中醫(yī)問診、谷云龍

1、中醫(yī)問診,烏海市蒙中醫(yī)院脾胃科谷云龍,問 診,問診是醫(yī)生通過對(duì)病人或陪診者進(jìn)行有目的的詢問，了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、診治經(jīng)過、現(xiàn)在癥狀及其他一切與疾病有關(guān)的情況，以診察疾病的一種方法。,第一節(jié) 問診的意義及方法,一、問診的意義彌補(bǔ)其他三診的不足，以利于全面、系統(tǒng)收集病情資料起到心理治療的目的,第一節(jié) 問診的意義及方法,二、問診的方法及注意事項(xiàng)環(huán)境安靜，聚精會(huì)神態(tài)度和藹，激發(fā)信心語言通俗，慎用術(shù)語重點(diǎn)全面，系統(tǒng)全面必

2、要提示，避免暗示,第二節(jié) 問診的內(nèi)容,一般情況：包括姓名、性別、年齡、民族、婚 況、職業(yè)、發(fā)病節(jié)氣、出生地、常住 地、單位等主訴：包括就診時(shí)的主要癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間現(xiàn)病史：包括發(fā)病情況、病變過程、診治情況既往史：包括既往健康、患病情況個(gè)人生活史：包括生活經(jīng)歷、飲食起居、精神情 志、婚育狀況家族史：包括患者直

3、系親屬的健康與患病情況,,問診的內(nèi)容,第二節(jié) 問診的內(nèi)容,一、一般情況 婦女有月經(jīng)、帶下、胎妊、產(chǎn)育等方面的特殊疾病 男子有遺精、滑精、陽痿、早泄等特有病變,性別,,,,,,,年齡,,,,職業(yè),第二節(jié) 問診的內(nèi)容,一、一般情況,,,,,,,,,,,,,,,地域,季節(jié),第二節(jié) 問診的內(nèi)容,二、主訴 主訴——患者就診時(shí)的主要癥狀、體征及其持續(xù)時(shí)間。

4、 部位 性質(zhì) 程度 時(shí)間,主訴—,癥狀 體征,,第二節(jié) 問診的內(nèi)容,三、現(xiàn)病史（一）起病情況 發(fā)病的時(shí)間

5、 起病的緩急 可能的病因和誘因 最初的癥狀及其特點(diǎn) 當(dāng)時(shí)曾作過何種處理,,起病情況,第二節(jié) 問診的內(nèi)容,三、現(xiàn)病史（二）病變情況 發(fā)病后癥狀的性質(zhì)、程度有何變化 何時(shí)加重或減輕 何時(shí)出現(xiàn)新的癥

6、狀 病情變化有無規(guī)律,,第二節(jié) 問診的內(nèi)容,三、現(xiàn)病史（三）診治經(jīng)過 曾作過哪些檢查，結(jié)果怎樣 作過何種診斷，依據(jù)是什么 經(jīng)過哪些治療，治療的效果及反應(yīng)（四）現(xiàn)在癥狀,診治經(jīng)過,,第二節(jié) 問診的內(nèi)容,四、既往史（一）平素健康狀況 素體健壯者——現(xiàn)患疾病多屬實(shí) 素體虛弱者——現(xiàn)患疾病多屬虛 素體陰虛者——易感溫燥之邪而

7、發(fā)為熱證 素體陽虛者——易受寒濕之邪而罹患寒證,,問素體,第二節(jié) 問診的內(nèi)容,四、既往史（二）既往患病情況 傳染性疾病（如肺癆、麻風(fēng)、白喉、 麻疹等） 地方性疾病（如癭瘤、蠱蟲病等） 職業(yè)性疾?。ㄈ缥?、鉛中毒等） 過敏史（如藥物、食物等） 其他疾病,,既往患病情況,第二節(jié) 問診的內(nèi)容,五、

8、個(gè)人生活史 （一）生活經(jīng)歷 出生地 生活經(jīng)歷 居住地 經(jīng)歷地 居住湖區(qū)，接觸疫水—可能患臌脹病 久居高山缺碘地區(qū)—可能患癭瘤病 長期居住潮濕地帶——易患風(fēng)濕痹病,,,居住地,第二節(jié) 問診的內(nèi)容,嗜食肥甘者——多病痰濕偏食辛辣者——易患熱證貪食生冷者——可致寒證飲食無節(jié)，嗜酒過度

9、者——易患胃病、肝病好逸惡勞懶動(dòng)者——?dú)庋鄿咨禎駝诶圻^度，房室不節(jié)者——易患諸虛勞損起居無常，勞逸不調(diào)，思慮過度者——易患 失眠、頭昏、健忘諸疾,,飲食起居,五、個(gè)人生活史 （二）飲食起居,第二節(jié) 問診的內(nèi)容,五、個(gè)人生活史 （三）精神情志（四）婚育狀況,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,問現(xiàn)在癥是指對(duì)患者就診時(shí)所感到的痛 苦和不適，以及與其病情相關(guān)的全身情 況進(jìn)行詳細(xì)詢問。張景岳《十

10、問歌》 一問寒熱二問汗，三問頭身四問便， 五問飲食六胸腹，七聾八渴俱當(dāng)辨， 九問舊病十問因，再兼服藥參機(jī)變， 婦女尤必問經(jīng)期，遲速閉崩皆可見， 再添片語告兒科，天花麻疹全占驗(yàn)。,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,一、問寒熱 惡寒——感到寒冷，加衣被或近火取暖 仍不能緩解 惡風(fēng)——遇風(fēng)覺冷，避之則緩，較惡寒 為輕 畏寒——感到寒冷，加衣被或近火取暖

11、 能緩解,,寒—怕冷,熱—發(fā)熱，指患者的體溫升高或體溫不高，但自 覺全身或局部發(fā)熱者。,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,一、問寒熱,寒熱的產(chǎn)生,感受外邪(外感病),機(jī)體陰陽的盛衰(內(nèi)傷病),正氣趨表抗邪；寒邪外束，衛(wèi)陽郁遏而發(fā)熱,外邪襲表，衛(wèi)陽被遏而惡寒,陽盛則熱陰盛則寒,陰虛則熱陽虛則寒,,,,,,,,,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,一、問寒熱 常見的寒熱癥狀類型： 寒熱并見（惡寒發(fā)

12、熱）,,寒熱,但寒不熱 但熱不寒,寒熱往來,寒熱獨(dú)見,,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,一、問寒熱(一)惡寒發(fā)熱—病人在惡寒的同時(shí)，出現(xiàn)發(fā)熱（體溫升高），多見于外感病的初期階段。,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,一、問寒熱(二)但寒不熱—患者只感怕冷而不覺發(fā)熱的癥狀，見于里寒證。,外感病初期寒邪直中臟腑,新病惡寒,,陽氣郁遏,,機(jī)體失于溫煦,,,,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,一、問寒熱(三)但熱不寒 —病人只感發(fā)熱，不覺怕冷，甚或反惡熱者。多屬陽盛或陰虛所致

13、里熱證。,但熱不寒,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,一、問寒熱(三)但熱不寒—壯熱,風(fēng)寒表邪入里化熱,風(fēng)熱內(nèi)傳，邪正相搏,傷寒病的陽明證,外感溫?zé)岵〉臍夥蛛A段,壯熱,正盛邪實(shí)，邪正劇爭，里熱亢盛，蒸達(dá)于外,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,一、問寒熱(三)但熱不寒—潮熱,陽明潮熱,濕溫潮熱,陰虛潮熱,熱勢較高，常于日晡之時(shí)（即申時(shí)，為下午3～5時(shí)）明顯,身熱不揚(yáng)（肌膚初捫不覺熱，捫之稍久即感灼手），午后尤甚,午后或入夜低熱，自覺其熱自骨內(nèi)向外蒸發(fā),陽明腑實(shí)

14、證，因邪熱入里，與胃腸糟粕互結(jié),濕遏熱伏，熱在濕中，難以透達(dá),陰液虧虛，陰不制陽，虛熱內(nèi)生,,,,,,,,,,,,,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,一、問寒熱(三)但熱不寒—微熱,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,一、問寒熱(四)寒熱往來—邪正交爭于半表半里,發(fā)無定時(shí)—,發(fā)有定時(shí)—,見于傷寒少陽病。,寒熱往來,,寒熱往來，交替而作，發(fā)無時(shí)間規(guī)律。,寒戰(zhàn)和高熱交替發(fā)作，發(fā)有規(guī)律，一日一作，或兩、三日一作。伴有劇烈頭痛，口渴多汗等癥，見于瘧疾病。,第三節(jié) 問現(xiàn)

15、在癥,二、問汗問汗是指詢問病人有無汗出異常的情況。,陽氣（動(dòng)力）,津液（物質(zhì)基礎(chǔ)）,蒸化,玄府（汗孔）（門戶）,,,汗,異常汗出,,,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,二、問汗（一）無汗—表證無汗,寒濕束表證—寒濕襲表，腠理閉塞,表寒證—寒性收引，玄府閉塞,,表證無汗,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,二、問汗（一）無汗—里證無汗,,里證無汗,里實(shí)寒證—寒主收引，玄府閉塞,外感溫?zé)岵　盁岷膫麪I陰，汗出無源,里虛寒證—陽虛無力蒸化津液,陰血虧虛證—

16、陰液虧虛，汗出無源,,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,二、問汗（二）有汗—全身有汗,全身有汗,表證有汗,表熱證—風(fēng)性開泄，熱性升散，熱蒸津 液外泄,外感表虛證—風(fēng)性開泄，玄府開張，腠 理不密，津液外泄,,里證有汗,自汗—日間汗出，動(dòng)則尤甚—?dú)馓摶蜿柼?盜汗—睡時(shí)汗出，醒則自止—陰虛火旺,大汗,蒸蒸發(fā)熱，汗出不已—里實(shí)熱證,冷汗淋漓，神昏肢冷—亡陽,,戰(zhàn)汗—惡寒戰(zhàn)栗而

17、后汗出—傷寒邪正劇爭,,,二、問汗（二）有汗—局部有汗,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,頭汗,頭面汗多，兼面赤心煩，口渴舌紅—上焦邪熱,頭汗兼身重脘痞，舌紅苔膩—中焦?jié)駸?頭額冷汗如珠，四肢厥冷，脈微欲絕—亡陽,頭汗如油，高熱煩渴，脈細(xì)數(shù)疾—亡陰,,心胸汗—虛證（心脾兩虛或心腎不交）,手足心汗—脾胃病或易緊張,陰部汗—下焦?jié)駸?半身汗—邪阻經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不周,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,三、問疼痛,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,三、問疼痛（一）問疼痛的性質(zhì)脹痛

18、—疼痛帶有脹滿的感覺—?dú)鉁魍?頭目脹痛—肝陽上亢或肝火上炎刺痛—疼痛尖銳如針刺之感—瘀血竄痛—疼痛的部位游走不定，或走竄攻痛 —?dú)鉁ㄐ孛{脘腹疼痛而走竄不定）、 行痹（肢體關(guān)節(jié)疼痛而游走不定）冷痛—疼痛伴有冷感，痛而喜暖—寒證,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,三、問疼痛（一）問疼痛的性質(zhì)灼痛—疼痛伴有灼熱感，痛而喜涼—熱證重痛—疼痛伴有沉重感—濕邪困阻氣機(jī)悶痛—疼痛帶有滿悶、憋悶的感覺—痰濁阻

19、 肺或痰濁痹阻心脈絞痛—疼痛劇烈如刀絞一般，難于忍受—瘀 血、氣滯、結(jié)石、蟲積、寒邪等阻閉 或凝滯氣機(jī),第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,三、問疼痛（一）問疼痛的性質(zhì)掣痛（引痛、徹痛）—疼痛而有抽掣牽引感 —筋脈失養(yǎng)而拘急或經(jīng)脈阻滯不通痠痛—疼痛伴有痠楚不適感—風(fēng)濕侵襲，氣血 運(yùn)行不暢或腎虛、氣血不足，組織失養(yǎng)隱痛—痛勢較緩，尚可忍耐，綿綿不休空痛—疼痛帶有空虛之感,虛證,,第三節(jié) 問現(xiàn)在

20、癥,三、問疼痛（二）問疼痛的部位—頭痛,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,三、問疼痛（二）問疼痛的部位—胸痛,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,三、問疼痛（二）問疼痛的部位—脅痛,脹痛，情緒抑郁或急躁易怒,脹痛，納呆厭食，身目發(fā)黃,灼痛，頭暈面赤,刺痛，或脅下觸及腫塊，固定而拒按,脅肋飽滿脹痛，咳唾痛劇者,脅痛性質(zhì)兼癥,,—肝郁氣滯,—肝膽濕熱,—肝膽火盛,—肝血瘀阻,,—飲停胸脅之懸飲病,,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,三、問疼痛（二）問疼痛的部位—脘痛,,,,第

21、三節(jié) 問現(xiàn)在癥,三、問疼痛（二）問疼痛的部位—腹痛,,1—大腹2—小腹3—少腹4—心下5—胃脘6—脅肋7—虛里,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,三、問疼痛（二）問疼痛的部位—腹痛,,大腹隱痛，喜溫喜按,小腹脹滿而痛，小便不利,小腹脹痛或刺痛，隨月經(jīng)周期而發(fā),少腹冷痛，牽及外陰,腹痛部位性 質(zhì),——脾胃虛寒,——膀胱氣滯,——胞宮氣滯血瘀,,——寒滯肝脈,,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,三、問疼痛（二）問疼痛的部位—背痛,,——風(fēng)寒之邪客

22、于太陽經(jīng)脈,——風(fēng)濕阻滯，經(jīng)氣不利,——督脈損傷,肩背疼痛者,背痛連項(xiàng)者,脊痛不可俯仰者,背痛,,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,三、問疼痛（二）問疼痛的部位—腰痛,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,三、問疼痛（二）問疼痛的部位—四肢痛,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,三、問疼痛（二）問疼痛的部位—周身痛,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,四、問頭身胸腹（一）頭暈,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,四、問頭身胸腹（二）胸悶,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,四、問頭身胸腹（三）心悸,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,

23、四、問頭身胸腹（四）脅脹,（五）脘痞—脾胃氣滯,（六）腹脹,臌脹—腹脹如鼓，皮色青黃，腹壁青筋暴露,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,四、問頭身胸腹（七）身重,（八）麻木,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,五、問耳目 （一）問耳——耳鳴,耳鳴,突發(fā)耳鳴，聲大如潮聲，按之鳴聲不減或加重 ——實(shí)證，肝膽火盛,漸覺耳鳴，聲小如蟬鳴，按之鳴聲減輕或暫停 ——虛證，肝腎虧虛，肝陽上亢；腎精不足,,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,五、

24、問耳目 （一）問耳——耳聾,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,五、問耳目 （一）問耳——重聽,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,五、問耳目 （二）問目,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,五、問耳目 （二）問目,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,五、問耳目 （二）問目,目昏——視物不清，昏暗不明雀盲——白晝視力正常，每至黃昏視 物不清，如雀之盲，又稱雀 目、雞盲、夜盲歧視——視一物為二物,肝腎虧虛，精血不足， 目失充養(yǎng),,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,

25、六、問睡眠《靈樞·口問》：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣。”,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,六、問睡眠,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,六、問睡眠 （一）失眠,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,六、問睡眠 （二）嗜睡,困倦嗜睡，頭目昏沉，胸悶脘痞，肢體困重 ——痰濕困脾,飯后嗜睡，兼神疲倦怠，食少納呆 ——中氣不足，脾失健運(yùn),嗜睡而精神疲憊，欲睡而未睡，似睡而非睡，肢冷脈微

26、 ——心腎陽衰,,嗜睡,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,七、問飲食口味 （一）口渴與飲水—口不渴飲,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,七、問飲食口味 （一）口渴與飲水—口渴欲飲,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,七、問飲食口味 （一）口渴與飲水—渴不多飲,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,七、問飲食口味 （二）食欲與食量—食欲減退,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,七、問飲食口味 （二）食欲與食量—厭食,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,七、問飲食口味

27、（二）食欲與食量—消谷善饑,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,七、問飲食口味 （二）食欲與食量—饑不欲食,饑不欲食——雖有饑餓感，但不欲食， 或進(jìn)食不多 ——胃陰不足，虛火內(nèi)擾,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,七、問飲食口味 （二）食欲與食量—偏嗜食物,,,,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,七、問飲食口味 （三）口味,口淡——脾胃氣虛證、寒證口苦——肝膽火旺濕熱內(nèi)蘊(yùn)所致火邪炎上、膽氣上逆口甜——脾胃濕熱證或脾虛證口酸——肝

28、胃郁熱證、肝胃不和證、飲食停滯證 口咸——腎虛證、寒水上泛證口澀——燥熱傷津或臟腑陽熱偏盛，氣火上逆口粘膩——濕濁停滯痰飲食積,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,八、問二便《景岳全書》：“腎為胃關(guān)，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟之所主?！彼戎{運(yùn)在于脾胃，便溺之排泄關(guān)乎于腎。 大腸 膀胱,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,八、問二便大小便的性狀、顏色、氣味二便的時(shí)間便量多少排便次數(shù)排便感覺

29、兼有癥狀,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,八、問二便 （一）大便,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,八、問二便 （一）大便—便次異常,,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,八、問二便 （一）大便—便次異常,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,八、問二便 （一）大便—便質(zhì)異常,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,八、問二便 （一）大便—便次異常,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,八、問二便 （一）大便—排便感異常,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,八、問二便 （二）小便—尿量異常,小便清長量多，畏寒喜暖—虛寒證,多尿而伴多飲

30、、多食、消瘦疲乏—消渴病,尿少而色黃—熱盛或汗吐下傷津,尿少而伴有水腫者—水腫病,尿量減少,尿量增多,,,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,八、問二便 （二）小便—尿次異常,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,八、問二便 （二）小便—尿次異常,,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,八、問二便 （二）小便—排尿感異常,小便澀痛——濕熱下注,余瀝不盡,小便失禁,遺尿,——腎氣不固，膀胱失約,,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,九、問婦女（一）問月經(jīng)—經(jīng)期異常,月經(jīng)后期,月經(jīng)先后不定期,沖任氣

31、血失調(diào),血?？仗?氣滯、寒凝血瘀，沖任受阻,,肝氣郁滯,瘀血阻滯,脾腎虛損,,,,,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,九、問婦女（一）問月經(jīng)—經(jīng)量異常月經(jīng)過多——熱傷沖任，迫血妄行；氣虛，沖任不 固，經(jīng)血失約；瘀阻胞絡(luò)，絡(luò)傷血溢崩漏——非行經(jīng)期間，陰道內(nèi)忽然大量出血，或持 續(xù)下血，淋漓不止者。 ——熱傷沖任，迫血妄行；脾腎氣虛，沖任不固； 瘀阻沖任，血不歸經(jīng)月經(jīng)過少——精血虧少，

32、或氣血兩虛，血海失充； 寒凝血瘀，沖任不暢閉經(jīng)——脾腎虧損，沖任氣血不足，血?？仗?； 氣滯、寒凝而血瘀，或痰濕阻滯胞宮，胞脈不通,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,九、問婦女（一）問月經(jīng)—月經(jīng)色質(zhì)異常,經(jīng)色淡紅質(zhì)稀—?dú)馓摶蜓俨粯s,深紅質(zhì)稠—血熱內(nèi)熾,紫暗，夾有血塊—寒凝血瘀,月經(jīng)色質(zhì)異常,,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,九、問婦女（一）問月經(jīng)—痛經(jīng),第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,九、問婦女（二）問帶下,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥