血液透析質(zhì)量控制評分標(biāo)準(zhǔn)草案2015.7.11

1、宜昌市血液透析質(zhì)量控制評分標(biāo)準(zhǔn)草案（宜昌市血液透析質(zhì)量控制評分標(biāo)準(zhǔn)草案（2015）一、行政管理（總分10分）評估內(nèi)容評估方法分值評分細則實得分1、衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)開展腎病學(xué)專業(yè)診療科目。查看《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》（含血液凈化專業(yè)科目許可）復(fù)印件有效。２不能提供不得分。2、設(shè)置血液透析室的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》，制定并落實血液透析室管理的規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、應(yīng)急預(yù)案、人員崗位職責(zé)。查看各文件，電子版或紙質(zhì)

2、版有效；崗位職責(zé)；規(guī)章制度需包含醫(yī)院感染管理制度、血液透析登記制度、工作人員體檢制度、血液透析設(shè)備保養(yǎng)維修消毒等制度；應(yīng)急預(yù)案需包含停水、停電、地震及各種并發(fā)癥處理流程；有醫(yī)護技術(shù)規(guī)范；有醫(yī)護操作規(guī)程；現(xiàn)場抽考一醫(yī)生、一護士。4無規(guī)章制度扣0.5分，不完善扣0.2分；無技術(shù)規(guī)范扣0.5分，不完善扣0.2分；無操作規(guī)程扣0.5分，不完善扣0.2分；無崗位職責(zé)扣0.5分，不完善扣0.2分；無應(yīng)急預(yù)案扣0.5分，不完善扣0.2分；熟練掌握每人

3、得1分，不熟練各扣0.5分，不知曉0分。3、血液透析室應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療質(zhì)量管理的相關(guān)制度，定期開展醫(yī)療質(zhì)量控制安全形勢分析會。查看近1年醫(yī)療質(zhì)量控制安全形勢分析會會議記錄本。2每個月一次得2分，每3個月一次得1.5分，每半年一次得1分，超過半年一次不得分；主任或負責(zé)人未參加，每次扣0.2分。4、血液透析室的負責(zé)人及護士長或護理組長資質(zhì)。查看負責(zé)人及護士長或護理組長職稱證書。2三級醫(yī)院血液透析室的負責(zé)人由具備副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的執(zhí)業(yè)

4、醫(yī)師擔(dān)任；二級醫(yī)院及其它醫(yī)療機構(gòu)血液透析室的負責(zé)人由中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。得1分。職稱不達標(biāo)不得分。三級醫(yī)院血液透析室護士長或護理組長由具備中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)的注冊護士擔(dān)任；二級醫(yī)院及護士長或護理組長由具備一定透析護理工作經(jīng)驗的初級（師）以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的注冊護士擔(dān)任。二、血液透析專業(yè)技術(shù)人員要求（總分10分）評估內(nèi)容評估方法分值評分細則實得分至少有2名專職醫(yī)師，20臺血液透析機以上，每增加20臺透析機至少增加1名專職

5、醫(yī)師。查看醫(yī)師執(zhí)業(yè)證、資格證書、進修培訓(xùn)證。2每人缺每一項扣0.2分透析機臺數(shù)（）專職醫(yī)師人數(shù)（）人員機器比例不達標(biāo)的扣0.5分。1、專職醫(yī)師在血液透析崗位相對固定，醫(yī)師轉(zhuǎn)科周期須半年以上。查看排班表。2專職醫(yī)師在透析崗位輪轉(zhuǎn)周期不到半年，每人次扣0.5分。血液透析室或中心配備專職注冊護士，并經(jīng)過血透專職培訓(xùn)。查看護士注冊證、血透專職培訓(xùn)記錄。2每人缺一項扣0.2分，無血透專職培訓(xùn)記錄，每人次扣0.2分。2、專職護士每臺透析機至少配備0

6、.4名護士。查看排班表。2透析機總數(shù)5臺及以下配備2人，少1人，扣1分；6臺及以上按0.4人臺配備，少1人，扣1分。透析機臺數(shù)（）專職護士人數(shù)（）CRRT機器臺數(shù)（）3、工程師有20臺以上透析機的血液透析單位配專職工程師一名；不足20臺血液透析機的中心可由相關(guān)人員兼職；工程師需要具有中專以上學(xué)歷。查看工程師學(xué)歷證、職稱證查看人事部門出示的1個年度的血透室人員信息表。220臺機器以上單位未配備專職技術(shù)員不得分；20臺機器以下單位兼職技術(shù)員