科室質(zhì)量與安全小組制度、職責

1、質(zhì)量與安全管理考核辦法一、科室質(zhì)量與安全管理小組工作制度（一）各科室主任為科室質(zhì)量與安全管理第一責任人。（二）根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理方案，制定科室質(zhì)量與安全管理的工作目標、工作計劃、并認真落實。（三）把基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量的控制作為質(zhì)量管理重點，杜絕安全隱患。（四）各科室要嚴格執(zhí)行醫(yī)院的各項規(guī)章制度，并對制度的落實情況尤其是核心制度的落實情況進行檢查。（五）各科室根據(jù)各委員會要求及院級檢查組的考核標準，制定本科室質(zhì)控標準，臨床各

2、科室做好醫(yī)療、護理、院感、病歷、服務等方面的質(zhì)量自查工作；醫(yī)技科室要做好對各種檢查申請單、報告單、工作環(huán)節(jié)、工作流程等方面的自查。（六）每次自查均有記錄，有評價、有整改措施，且能夠運用質(zhì)量管理方法和工具實現(xiàn)質(zhì)量的持續(xù)改進。（七）每月召開一次科室質(zhì)量與安全工作討論會并做好記錄。會議主要內(nèi)容包括：1、針對本月檢查和工作中發(fā)現(xiàn)的問題，認真分析原因，制定整改措施，并對上月的整改情況進行評價，體現(xiàn)科室質(zhì)理與安全管理工作的持續(xù)改進。2、對本科室質(zhì)量

3、與安全指標進行資料收集和分析，自我查找醫(yī)療隱患，制定改進方案。3、外系科室對手術質(zhì)量進行評價，將手術并發(fā)癥的預防措施與控制指標作為科室的質(zhì)量與安全管理、評價的重點內(nèi)容。（八）組織科室的質(zhì)量與安全教育，有記錄。二、科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責（一）各科質(zhì)量與安全管理小組由科主任、護士長和其他作計劃，成立科室質(zhì)控小組，制定自查方案，每月至少一次，對醫(yī)療、護理、院感自查及整改措施落實情況進行評價，對科室其他方面的綜合質(zhì)量進行自查，收集質(zhì)量相

4、關數(shù)據(jù)與指標。2、召開科室質(zhì)量與安全管理討論會，對各組整改落實情況進行評價，對自查問題及科室相關數(shù)據(jù)與指標進行分析，做好會議記錄，以體現(xiàn)持續(xù)改進。3、建立科室質(zhì)控記錄本，記錄自查內(nèi)容與會議記錄，于每月20日前完成，占全面質(zhì)量考核5分。（二）院級質(zhì)量考核1、質(zhì)量考核分組根據(jù)各職能部門分工，院級質(zhì)量檢查分為16個考核組：（1）質(zhì)控組：主要考核科室質(zhì)控、不良事件、相關知識培訓，占全面質(zhì)量考核10分（包括科室質(zhì)控5分），質(zhì)管科負責；（2）醫(yī)療組

5、：主要考核醫(yī)療、病歷、輸血、三基培訓等內(nèi)容，占全面質(zhì)量考核15分，醫(yī)務科負責；（3）護理組：主要考核病房質(zhì)量、護理文件、危重病人護理及重點部門相關內(nèi)容，占全面質(zhì)量考核15分，護理部負責；（4）院感組：主要考核醫(yī)院感染、消毒隔離、手衛(wèi)生及醫(yī)療廢物等內(nèi)容，占全面質(zhì)量考核15分，院感科負責；（5）藥學組：主要檢查臨床科室備用藥品，占全面質(zhì)量考核5分，藥學部負責；（6）糾紛協(xié)調(diào)組：對科室各類投訴、醫(yī)療缺陷、協(xié)議糾紛等進行考核，占全面質(zhì)量考核5分