合理用藥之抗心力衰竭藥物

1、合理用藥之抗心力衰竭藥物合理用藥之抗心力衰竭藥物——利尿劑在心衰治療中的基礎(chǔ)和關(guān)鍵作用利尿劑在心衰治療中的基礎(chǔ)和關(guān)鍵作用首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科吳學(xué)思■利尿劑在心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少且具有首要的基礎(chǔ)和關(guān)鍵作用。■所有心力衰竭患者有液體潴留的證據(jù)或既往有液體潴留者均應(yīng)給予利尿劑?！鰬?yīng)從小劑量開(kāi)始盡早使用在水鈉潴留消失后也要以最小有效劑量長(zhǎng)期維持。■心功能Ⅰ級(jí)患者及從未水鈉潴留者不需應(yīng)用利尿劑?！隼騽┮话銘?yīng)與ACEI和β受體

2、阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用?！鲂牧λソ唛L(zhǎng)期治療中要重視保持機(jī)體干體重狀態(tài)警惕水鈉潴留復(fù)發(fā)注意調(diào)整生活方式?！龌颊甙Y狀急性加重發(fā)生水鈉潴留時(shí)應(yīng)加強(qiáng)利尿劑治療。利尿劑在心力衰竭治療中的地位20世紀(jì)90年代以來(lái)慢性心力衰竭的治療發(fā)生了根本轉(zhuǎn)變從短期血流動(dòng)力學(xué)或藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)為長(zhǎng)期、修復(fù)性策略目的是改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)改善患者心臟重構(gòu)和生存率。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和β受體阻滯劑等神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的生物學(xué)治療已為一線基本治療。與其他治療心力衰

3、竭的藥物相比利尿劑是唯一能迅速緩解心力衰竭癥狀的藥物可使肺水腫和外周水腫在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)消退并能有效控制液體潴留。利尿劑使用恰當(dāng)與否將顯著影響其他心力衰竭治療藥物(如ACEI和β受體阻滯劑)的療效從而直接影響患者預(yù)后。因此利尿劑不僅是標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的組成部分而且在心力衰竭治療中具有首要的基礎(chǔ)和關(guān)鍵作用。合理使用利尿劑是其他藥物成功治療心力衰竭的關(guān)鍵因素之一是任一有效治療心力衰竭措施的基礎(chǔ)。不僅應(yīng)盡早使用而且在水鈉潴留消失后也要以最小

4、有效劑量長(zhǎng)期維持。利尿劑的臨床應(yīng)用在心力衰竭治療中合理使用利尿劑及時(shí)控制液體潴留是治療成功的關(guān)鍵因素應(yīng)在臨床工作中不斷實(shí)踐和體會(huì)不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)提高合理用藥技巧。適應(yīng)證所有心力衰竭患者有液體潴留的證據(jù)或既往有液體潴留者均應(yīng)給予利尿劑。而且應(yīng)在出現(xiàn)水鈉潴留早期應(yīng)用。紐約心臟學(xué)會(huì)(NYHA)心功能Ⅰ級(jí)的患者及從未水鈉潴留者不需應(yīng)用利尿劑。起始和維持通常從小劑量開(kāi)始(氫氯噻嗪25mgd呋塞米20mgd托拉塞米10mgd)逐漸加量。一旦病情控制(肺

5、部音消失、水腫消退、體重穩(wěn)定)即以最小有效量長(zhǎng)期維持。長(zhǎng)期維持期間仍應(yīng)根據(jù)液體潴留情況隨時(shí)調(diào)整劑量。每日體重變化是檢測(cè)利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量最可靠的指標(biāo)。適當(dāng)或嚴(yán)格限制鈉鹽攝入有利于提高利尿劑治療效果。藥物選擇常用利尿劑有襻利尿劑和噻嗪類兩種。襻利尿劑增加尿鈉排泄和游離水清除的作用較強(qiáng)。作用于腎遠(yuǎn)曲小管的噻嗪類上述作用則較弱且在中度腎功能損害(肌酐清除率30mlmin)時(shí)將失效。因此襻利尿劑如呋塞米或托拉塞米是多數(shù)心力時(shí)加量。每日測(cè)

6、定體重以便早期發(fā)現(xiàn)液體潴留非常重要如3天內(nèi)體重突然增加2kg以上應(yīng)考慮患者已有水鈉潴留(顯性或隱性水腫)需加大利尿劑劑量多數(shù)患者經(jīng)相應(yīng)處置后癥狀會(huì)迅速改善。應(yīng)注意調(diào)整生活方式限制鈉鹽攝入避免攝入含鈉量較高的成品食物。輕度心力衰竭患者鈉鹽攝入應(yīng)控制在2~3gd中、重度心力衰竭患者則應(yīng)2gd。鹽代用品因多富含鉀鹽也應(yīng)慎用如與ACEI合用可致高鉀血癥。治療心力衰竭患者癥狀急性加重時(shí)常發(fā)生水鈉潴留應(yīng)加強(qiáng)利尿劑治療。急性加重期患者消化道淤血會(huì)影響