心力衰竭與合理使用利尿劑分解

1、,心力衰竭與合理使用利尿劑 山東省立醫(yī)院心內(nèi)科 高潔,定 義,心力衰竭不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，是各種病因心臟病的嚴(yán)重階段，其發(fā)病率高，五年存活率與惡性腫瘤相仿心力衰竭——在靜脈回流正常的情況下，由于原發(fā)的心臟損害引起心輸出量減少和心室充盈壓升高，還導(dǎo)致腎臟和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的異常反應(yīng)，臨床上以組織血液灌注不足以及肺循環(huán)和或體循環(huán)淤血為主要特征的一種綜合癥,

2、基 本 病 因,原發(fā)性心肌損害 缺血性心肌損害:冠心病心肌缺血和(或)心肌梗死心肌炎和心肌病:以病毒性心肌炎及原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病最為常見心肌代謝障礙性疾病:以糖尿病心肌病最為常見,基 本 病 因,心臟負(fù)荷過重 壓力負(fù)荷(后負(fù)荷)過重:見于高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄 容量負(fù)荷(前負(fù)荷)過重 心臟瓣膜關(guān)閉不全，血液反流左、右心或動(dòng)靜脈分流性先天性心血管病,誘 因,感染心律失常血容量增

3、加勞力過度或情緒激動(dòng)：妊娠和分娩治療不當(dāng)原有心臟病加重或并發(fā)其他疾病,病 理 生 理,四個(gè)方面代償機(jī)制心力衰竭時(shí)各種體液因子的改變 關(guān)于舒張功能不全 心肌損害和心室重構(gòu),代 償 機(jī) 制,Frank- Starling 機(jī)制： 前負(fù)荷增加 回心血量增加 心室舒張末期容量增加 心排量增加 心室擴(kuò)張、舒張末壓力增高 心房壓、靜脈壓增高 肺或腔靜脈系統(tǒng)充血 當(dāng)心室擴(kuò)張、舒張末壓力增高

4、到一定程度時(shí)心肌收縮力下降，心排量下降,,,,,,代 償 機(jī) 制,心肌肥厚：壓力負(fù)荷(后負(fù)荷)致心肌肥厚心肌細(xì)胞數(shù)不增多，心肌纖維增多，導(dǎo)致 能量不足、心肌細(xì)胞死亡心肌肥厚，心肌順應(yīng)性差、舒張功能降低、左室舒張末壓升高，客觀上已存在心功能障礙,代 償 機(jī) 制,神經(jīng)體液的代償機(jī)制 當(dāng)心臟排血量不足，心腔壓力升高時(shí)，機(jī)體全面啟動(dòng)神經(jīng)體液機(jī)制進(jìn)行代償，包括交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)腎素—血管緊張素系統(tǒng)(RAS)激活,體 液 因 子,心

5、鈉肽和腦鈉肽 正常情況下，ANP主要儲(chǔ)存于心房，心室肌內(nèi)也有少量表達(dá)。當(dāng)心房壓力增高，房壁受牽引時(shí)，ANP分泌增加，其生理作用為擴(kuò)張血管，增加排鈉，對(duì)抗腎上腺素、腎素—血管緊張素等的水、鈉潴留效應(yīng)。正常人BNP主要儲(chǔ)存于心室肌內(nèi)，其分泌量亦隨心室充盈壓的高低變化，BNP的生理作用與ANP相似。,體 液 因 子,精氨酸加壓素AVP 由垂體分泌，具有抗利尿和周圍血管收縮的生理作用。對(duì)維持血漿滲透壓起關(guān)鍵作用。心力衰竭時(shí)心房牽張受體的

6、敏感性下降，使AVP的釋放不能受到相應(yīng)的抑制，而使血漿AVP水平升高；對(duì)于心衰早期，AVP的效應(yīng)有一定的代償作用，而長(zhǎng)期的AVP增加，其負(fù)面效應(yīng)將使心力衰竭進(jìn)一步惡化。內(nèi)皮素 是由血管內(nèi)皮釋放的肽類物質(zhì)，具有很強(qiáng)的收縮血管的作用，內(nèi)皮素還可導(dǎo)致細(xì)胞肥大增生，參與心臟重塑的病理過程。,舒張功能不全,心臟舒張功能不全的機(jī)制，大體上可分為兩大類：主動(dòng)舒張功能障礙 原因多為Ca2+不能及時(shí)地被肌漿網(wǎng)回?cái)z及泵出胞外心室肌的順應(yīng)性減退

7、及充盈障礙 見于心室肥厚如高血壓及肥厚性心肌病時(shí)，這一類病變將明顯影響心室的充盈壓，當(dāng)左室舒張末壓過高時(shí)，肺循環(huán)出現(xiàn)高壓和淤血，此時(shí)心肌的收縮功能較好，心排血量無(wú)明顯降低,心 室 重 塑,原發(fā)性心肌損害和心臟負(fù)荷過重使心臟功能受損，導(dǎo)致心室擴(kuò)大或心室肥厚等各種代償性變化。在心腔擴(kuò)大、心室肥厚的過程中，心肌細(xì)胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)等均有相應(yīng)變化，也就是心室重塑過程目前大量的研究表明，心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是心室重塑,心力衰竭的

8、類型,左心衰：肺循環(huán)淤血右心衰：體循環(huán)淤血全心衰 ：左心衰竭+右心衰竭,心力衰竭的類型,急性心衰 急性心衰臨床上以急性左心衰常見，表現(xiàn)為急性肺水腫或心源性休克。慢性心衰 有一個(gè)緩慢的發(fā)展過程，一般均有代償性心臟擴(kuò)大或肥厚及其他代償機(jī)制參與,心力衰竭的類型,收縮性心衰舒張性（舒張期）心衰,心功能分級(jí),美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)方案I級(jí)：患者患有心臟病，但活動(dòng)量不受根制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起 疲乏；心悸、呼吸困難或心絞

9、痛II級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度的限制，休息時(shí)無(wú)自覺癥狀；但平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難成心絞痛Ⅲ級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀I(lǐng)V級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重,心功能分級(jí),美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(AHA)A級(jí)：無(wú)心血管疾病的客觀依據(jù)B級(jí)：客觀檢查顯示有輕度心血管疾病C級(jí)：有中度心血管疾病的客觀證據(jù) D級(jí)：有嚴(yán)重心血管疾病的表

10、現(xiàn),心功能分級(jí),KILLIP分級(jí)I級(jí)：代償階段，無(wú)心衰征象，肺部無(wú)啰音II級(jí)：肺部啰音范圍小于肺野50％III級(jí)：急性肺水腫，肺部啰音范圍大于肺 野50％IV級(jí)：心源性休克,慢性心力衰竭,,流 行 病 學(xué),AHA2001年的統(tǒng)計(jì)報(bào)告全美有500萬(wàn)心衰患者。心衰的年增長(zhǎng)數(shù)為50萬(wàn)，死亡數(shù)為30萬(wàn) 構(gòu)成比: 發(fā)達(dá)國(guó)家以高血壓、冠心病為主我國(guó)過去以心瓣膜病為主，但近年來其所占比例已趨下降，而高血壓、冠心病的比

11、例明顯上升,臨 床 表 現(xiàn),左心衰竭癥狀：程度不同的呼吸困難勞力性呼吸困難 端坐呼吸 夜間陣發(fā)性呼吸困難 急性肺水腫咳嗽、咳痰、咯血 乏力、疲倦、頭暈、心慌 少尿及腎功能損害癥狀,,,,臨 床 表 現(xiàn),體征 肺部濕性啰音 心臟擴(kuò)大肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)舒張期奔馬律,臨 床 表 現(xiàn),右心衰竭：癥狀以體靜脈淤血的表現(xiàn)為主 消化道癥狀 勞力性呼吸困難 繼發(fā)于左心衰的右心衰呼吸困難業(yè)已存在

12、單純性右心衰為分流性先天性心臟病或肺部疾患所致，也均有明顯的呼吸困難,臨 床 表 現(xiàn),體征 水腫：身體最低垂的部位，常為對(duì)稱性可壓陷性胸腔積液：以雙側(cè)多見，如為單側(cè)則以右側(cè)更為多見頸靜脈征：頸靜脈搏動(dòng)增強(qiáng)、充盈、怒張；肝頸靜脈反流征陽(yáng)性肝臟腫大：常伴壓痛，心源性肝硬化，黃疽、肝功能受損及大量腹水心臟體征：除基礎(chǔ)心臟病的相應(yīng)體征之外，出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音,臨 床 表 現(xiàn),全心衰竭 右心衰繼發(fā)于左心衰而形成的全

13、心衰，當(dāng)右心衰出現(xiàn)之后，右心排血量減少，因此陣發(fā)性呼吸困難等肺淤血癥狀反而有所減輕擴(kuò)張型心肌病等表現(xiàn)為左、右心室同時(shí)衰竭者，肺淤血征往往不很嚴(yán)重，左心衰的表現(xiàn)主要為心排血量減少的相關(guān)癥狀和體征,實(shí)驗(yàn)室檢查,X線檢查 心影大小及外形、肺淤血、肺動(dòng)脈高壓超聲心動(dòng)圖 估計(jì)心功能：射血分?jǐn)?shù)EF>50% 舒張功能：E峰＞A峰，E/A不小于1.2放射性核素檢查：心室腔大小、EF值、舒張功能心-肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)有創(chuàng)性血流動(dòng)力

14、學(xué)檢查 計(jì)算心臟指數(shù)(C1)及肺小動(dòng)脈楔壓(PCWP)，直接反映左心功能,診 斷,心力衰竭的診斷是綜合病因、病史、癥狀、體征及客觀檢查而作出首先應(yīng)有明確的器質(zhì)性心臟病的診斷心衰的癥狀體征是診斷心衰的重要依據(jù)左心衰竭的肺淤血引起不同程度呼吸困難右心衰竭的體循環(huán)淤血引起的頸靜脈怒張、肝腫大、水腫等是診斷心衰的重要依據(jù),鑒 別 診 斷,支氣管哮喘心包積液、縮窄性心包炎肝硬化腹水伴下肢水腫,治 療,病因的治療

15、基本病因的治療消除誘因 一般治療 休息控制鈉鹽攝人,利尿劑 (Diuretic),利尿劑是心力衰竭治療中最常用的藥物，通過排鈉排水減輕心臟的容量負(fù)荷，對(duì)緩解淤血癥狀，減輕水腫有十分顯著的效果。對(duì)慢性心衰患者原則上利尿劑應(yīng)長(zhǎng)期維持，水腫消失后，應(yīng)以小劑量無(wú)限期使用。但是不能將利尿劑作單一治療,利 尿 劑,噻嗪類利尿劑:以氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)為代表，作用于腎遠(yuǎn)曲小管，抑制鈉的再吸收。由于鈉－鉀交換機(jī)制也使鉀的吸收降低。

16、噻嗪類為中效利尿劑輕度心力衰竭可首選此藥，25mg每周2次或隔日1次。這種用法不必加用鉀鹽對(duì)較重的病人用量可增至每日75～lOOmg分2～3次服用，同時(shí)補(bǔ)充鉀鹽噻嗪類利尿劑可抑制尿酸的排泄，引起高尿酸血癥，長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用還可干擾糖及膽固醇代謝，應(yīng)注意監(jiān)測(cè),利 尿 劑,袢利尿劑:以呋塞米(速尿)為代表，作用于Henle袢的升支，在排鈉的同時(shí)也排鉀，為強(qiáng)效利尿劑?？诜?0mg，2～4小時(shí)達(dá)高峰對(duì)重度慢性心力衰竭者用量可增至lO

17、Omg每日2次效果仍不佳者可用靜脈注射，每次用量2Omg，每日2次。低血鉀是這類利尿劑的主要副作用，必須注意補(bǔ)鉀,利 尿 劑,保鉀利尿劑螺內(nèi)酯(安體舒通)：作用于腎遠(yuǎn)曲小管，干擾醛固酮的作用，使鉀離子吸收增加，同時(shí)排鈉利尿，但利尿效果不強(qiáng)。在與噻嗪類或袢利尿劑合用時(shí)能加強(qiáng)利尿并減少鉀的丟失，一般用20mg，tid氨苯蝶啶：直接作用于腎遠(yuǎn)曲小管，排鈉保鉀，利尿作用不強(qiáng)。常與排鉀利尿劑合用，起到保鉀作用，一般50～lOOmg，每日

18、2次阿米洛利：作用機(jī)制與氨苯蝶啶相似 保鉀利尿劑可能產(chǎn)生高鉀血癥,利 尿 劑,副作用高血鉀或低血鉀干擾血脂糖代謝血鈉過低血液稀釋-稀釋性低鈉：難治性水腫(refractory edema) ，糖皮質(zhì)激素治療體內(nèi)鈉不足：補(bǔ)充高滲鹽水,心力衰竭的藥物治療,肯定為標(biāo)準(zhǔn)治療的藥物 ? 利尿劑 ? ACEⅠ／ARB ? β-受體阻滯劑 ? 洋地黃制劑（重

19、要輔助）,利尿劑在心力衰竭治療中的基礎(chǔ)地位 ?利尿劑更快地緩解心力衰竭癥狀,? 利尿劑是唯一能夠最充分控制心力衰竭液體潴留的藥物,? 單一利尿劑不能保持長(zhǎng)期臨床穩(wěn)定,作用機(jī)制,– 增加尿鈉排泄、減輕液體潴留– 降低頸靜脈壓、肺淤血、腹水、 外周水腫和體重– 改善心功能、癥狀和運(yùn)動(dòng)耐量,,利尿劑通過抑制腎小管特定部位鈉或氯的重吸收，遏制心衰時(shí)的鈉潴留，減少靜脈回流和降低前負(fù)荷，從而減輕肺淤血，提告運(yùn)動(dòng)耐

20、量。,,至今尚無(wú)利尿劑治療心衰的長(zhǎng)期臨床試驗(yàn)，不過多數(shù)心衰干預(yù)試驗(yàn)的患者均同時(shí)服用利尿劑試圖用ACEI替代利尿劑的試驗(yàn)皆導(dǎo)致肺和外周淤血,適應(yīng)證,所有心衰患者，有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑，且應(yīng)在出現(xiàn)水鈉潴留的早期應(yīng)用。階段B的患者，從無(wú)鈉水潴留，不需應(yīng)用利尿劑。,盡早應(yīng)用,利尿劑必需最早應(yīng)用。因利尿劑緩解癥狀最迅速,數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)即可發(fā)揮作用,而ACEI、 ? 受體阻滯劑需數(shù)周或數(shù)月。利尿劑應(yīng)與ACEI

21、和β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用（Ⅰ類，C級(jí)）,藥物選擇,襻利尿劑應(yīng)作為首選噻嗪類僅適用于輕度液體潴留、伴高血壓和腎功能正常的心衰患者（Ⅰ類，B級(jí)）,利尿劑的選擇,輕度液體潴留而腎功能正常伴有高血壓者,明顯液體潴留伴有腎功能受損,噻嗪類（100mg達(dá)最大效應(yīng)）,襻利尿劑（劑量與效應(yīng)呈線形關(guān)系）,,藥物劑量,利尿劑通常從小劑量開始（氫氯噻嗪25 mg/d，呋塞米20 mg/d，或托拉噻米10 mg/d）逐漸加量氫氯噻嗪100 mg/d已

22、達(dá)最大效應(yīng)，呋塞米劑量不受限制（Ⅰ類，B級(jí)）,長(zhǎng)期維持, 監(jiān)測(cè)體重,一旦病情控制（肺部啰音消失、水腫消退、體重穩(wěn)定）, 即以最小有效量長(zhǎng)期維持。在長(zhǎng)期維持期間，仍應(yīng)根據(jù)液體潴留情況隨時(shí)調(diào)整劑量（Ⅰ類，B級(jí)）每日體重的變化是最可靠的檢測(cè)利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)（Ⅰ類，C級(jí)）。,臨床應(yīng)用,利尿劑的起始和維持： 通常從小劑量開始,,合理使用利尿劑是其他治療心力衰竭藥物取得成功的關(guān)鍵因素之一,? 用量不足液體

23、潴留，降低ACEⅠ反應(yīng)；增加使用β-受體阻滯劑的危險(xiǎn)? 不恰當(dāng)?shù)拇髣┝垦萘坎蛔愕脱獕耗I功能不全,利尿劑不良作用,? 電解質(zhì)丟失? 神經(jīng)內(nèi)分泌激活? 低血壓和氮質(zhì)血癥,,長(zhǎng)期服用利尿劑應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)的出現(xiàn)如電解質(zhì)紊亂、癥狀性低血壓，以及腎功能不全，特別在服用劑量大和聯(lián)合用藥時(shí)（Ⅰ類，B級(jí)）。,,非甾體類抗炎劑吲哚美辛能抑制多數(shù)利尿劑的利鈉作用，特別是襻利尿劑，并促進(jìn)利尿劑的致氮質(zhì)血癥傾向，應(yīng)避免使用。,電解質(zhì)

24、丟失,利尿劑可引起低鉀、低鎂血癥，而誘發(fā)心律紊亂，當(dāng)RAAS高度激活時(shí)尤易發(fā)生并用ACEI，或給予保鉀利尿劑特別是醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯常能預(yù)防鉀鹽、鎂鹽的丟失RALES試驗(yàn)表明，小劑量螺內(nèi)酯（25 mg/d）與ACEI以及襻利尿劑合用是安全的,神經(jīng)內(nèi)分泌的激活,利尿劑的使用可激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，特別是RAAS長(zhǎng)期激活會(huì)促進(jìn)疾病的發(fā)展，除非患者同時(shí)接受神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的治療。因而，利尿劑應(yīng)與ACEI以及β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用,

25、出現(xiàn)低鈉血癥時(shí),缺鈉性低鈉血癥發(fā)生于大量利尿后，屬容量減少性低鈉血癥，患者可有體位性低血壓，尿少而比重高，治療應(yīng)予補(bǔ)充鈉鹽。稀釋性低鈉血癥又稱難治性水腫，見于心衰進(jìn)行性惡化者，此時(shí)鈉、水有潴留，而水潴留多于鈉潴留，故稱高容量性低鈉血癥，患者尿少而比重低，治療應(yīng)嚴(yán)格限制入水量，并按利尿劑抵抗處理。,出現(xiàn)低血壓時(shí),無(wú)液體潴留,且有氮質(zhì)血癥(利尿劑過量、血容量減少)----應(yīng)減少利尿劑劑量有持續(xù)液體潴留 (心衰惡化:終末器官灌注不足)

26、-----應(yīng)繼續(xù)利尿，并可短期使用能增加腎灌注的藥物如多巴胺 （Ⅰ類，C級(jí)）,對(duì)利尿劑的反應(yīng),取決于藥物濃度和進(jìn)入尿液的時(shí)間輕度心衰對(duì)小劑量利尿劑即可反應(yīng)好，因其從腸道吸收快，到達(dá)腎小管的速度也快隨心衰加重(腸管水腫/小腸低灌注)，藥物吸收延遲，且腎血流和腎功減低，藥物轉(zhuǎn)運(yùn)受損---需加大利尿劑劑量最終出現(xiàn)利尿劑抵抗,利尿劑抵抗時(shí),常伴有心衰癥狀惡化對(duì)策為: 呋塞米靜脈注射40 mg，繼以持續(xù)靜脈滴注（10～40 mg/h）

27、2種或2種以上利尿劑聯(lián)合使用或短期應(yīng)用小劑量的增加腎血流的藥物如多巴胺100～250μg/min,監(jiān)測(cè)體重,每日測(cè)定體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留如在3天內(nèi)體重突然增加2 kg以上，應(yīng)考慮患者已有鈉、水潴留(可為隱性水腫) , 需加大利尿劑劑量,限 鈉,心衰患者的潴鈉能力明顯增強(qiáng)，限鈉攝入很重要要避免成品食物，因這種食物含鈉量較高鈉鹽攝入: 輕度心衰2～3 g/d 中-重度心衰患者應(yīng)＜2 g

28、/d慎用鹽代用品 (尤其腎功不全者)，因常富含鉀鹽，如與ACEI合用，可致高血鉀癥,限水,嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉＜130mmol/L)者，液體攝入量應(yīng)＜2 L／d,醛固酮受體拮抗劑,I類推薦的適應(yīng)癥：“中、重度心衰， Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者；及AMI后并發(fā)心衰患者”必須權(quán)衡其利弊，指出“在不能檢測(cè)血鉀和腎功能的情況下使用醛固酮受體拮抗劑風(fēng)險(xiǎn)大于益處”心衰中應(yīng)用此類藥物的目的是“生物學(xué)治療”，而不是作為利尿劑其劑量不宜過大，如螺內(nèi)酯起始劑量10

29、mg/d，最大劑量20mg/d，有時(shí)也可隔日給與,慢性心衰急性加重時(shí),在發(fā)生急性加重癥狀之前，常有水鈉潴留的發(fā)生對(duì)于CHF患者應(yīng)加強(qiáng)自我管理，監(jiān)測(cè)體重變化如3天內(nèi)體重增加2 kg以上，應(yīng)及時(shí)加大利尿劑用量。多數(shù)患者會(huì)迅速改善對(duì)于CHF急性加重時(shí)伴有液體潴留的患者及時(shí)調(diào)整利尿劑，必要時(shí)靜脈給予襻利尿劑，同時(shí)注意監(jiān)測(cè)血鉀,利尿劑是首要的基礎(chǔ)用藥,2007中國(guó)心衰指南重新強(qiáng)調(diào)了利尿劑在心力衰竭治療中首要的基礎(chǔ)和關(guān)鍵作用利尿劑控制緩解心