心力衰竭的非藥物

1、心力衰竭的非藥物治療,內(nèi)科ICU 王輝,定義,由于心臟器質(zhì)性或功能性疾病損害心室充盈和/或射血能力而引起的一組復(fù)雜的臨床綜合癥，臨床上以肺循環(huán)和(或)體循環(huán)淤血以及組織血液灌注不足為主要特征。,心衰的階段劃分,階段A 前心衰階段階段B 前臨床心衰階段 階段C 臨床心衰階段 階段D 難治性心衰階段:需特殊干預(yù)治療,,近60年來(lái)，新的心衰治療方法不斷涌現(xiàn)和發(fā)展；循證醫(yī)學(xué)已經(jīng)證實(shí)，ACEI和ARB、β-受體阻滯劑等

2、藥物可以明顯改善心衰患者的預(yù)后；仍有很多患者治療效果不佳，非藥物治療為心衰患者提供了新的選擇；心臟移植被認(rèn)為是拯救生命的唯一選擇，但供體缺乏；尋找新的有效的心衰治療方法成為關(guān)注的課題。,心衰的非藥物治療,一般治療 心臟再同步化治療（CRT） 埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD） 主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏(IABP)其它治療: 左室輔助裝置

3、 心臟移植 全人工心臟 干細(xì)胞治療,一般治療,健康教育生活飲食指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo),心臟再同步治療 CRT,伴有室內(nèi)傳導(dǎo)延遲(尤其是左束支阻滯)的心衰患者往往存在室內(nèi)收縮不同步。局部室壁應(yīng)力的再分布使得前負(fù)荷增加，引發(fā)一系列血流動(dòng)力學(xué)的效應(yīng)，最終導(dǎo)致

4、每搏輸出量和心輸出量下降。如果同時(shí)合并房室不同步，進(jìn)一步減少了左室充盈，血流動(dòng)力學(xué)將進(jìn)一步惡化心室充盈減少、左室收縮力的上升速度降低、時(shí)間延長(zhǎng)，加重二尖瓣返流及室壁逆向運(yùn)動(dòng)，使心室排血效率下降導(dǎo)致心衰患者死亡率增加,心臟再同步治療CRT,調(diào)整AV(房室)間期調(diào)整VV(心室)間期左室側(cè)后壁的起搏電極提前激動(dòng)該部位心肌，糾正室內(nèi)阻滯研究證實(shí)：CRT可改善心臟不協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，增加左心室充盈時(shí)間，減少室間隔矛盾運(yùn)動(dòng)，減少二尖瓣返流，從而改

5、善心室功能，提高心臟的排血效率。長(zhǎng)期應(yīng)用可有改進(jìn)神經(jīng)激素環(huán)境、逆轉(zhuǎn)重塑的功能。恢復(fù)正常左右心室及心室內(nèi)的同步激動(dòng)，減輕二尖瓣返流，從而增加心輸出量,CRT適應(yīng)癥,QRS波增寬(≥120ms) 左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）≥55mm，LVEF≤35%盡管使用了優(yōu)化藥物治療，NHYA心功能仍為Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)竇性節(jié)律，無(wú)起搏器禁忌證 （Ⅰ類，A級(jí)） 心臟不同步（QRS波群＞120ms）,,埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）

6、,NYHA分級(jí)不同患者的死因分析表明，中度心衰患者一半以上死于心律失常導(dǎo)致的猝死推薦應(yīng)用于全部曾有致命性快速心律失常而預(yù)后較好的心衰患者感知危及生命的惡性室性心律失常，并進(jìn)行有效的治療，預(yù)防心源性猝死的發(fā)生,ICD適應(yīng)癥,心衰伴低LVEF者，曾有心臟停搏、心室顫動(dòng)或伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室性心動(dòng)過(guò)速（Ⅰ類，A級(jí)） 缺血性心臟病患者，MI后至少40天，LVEF≤30%，長(zhǎng)期優(yōu)化藥物治療后NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ級(jí)，合理預(yù)期生存期超過(guò)

7、一年且功能良好（Ⅰ類，A級(jí)） 非缺血性心肌病患者，LVEF≤30%，長(zhǎng)期最佳藥物治療后NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ級(jí)，合理預(yù)期生存期超過(guò)1年且功能良好（Ⅰ類，B級(jí)）對(duì)于NYHAⅢ～Ⅳ級(jí)、LVEF≤35%且QRS＞120ms的癥狀性心衰可植入CRT-D，以改善發(fā)病率和死亡率（Ⅱa，B級(jí)）,,,CRT-D比CRT更必需,盡管優(yōu)化藥物治療，心衰病人仍50%猝死CRT提高心功能，部分降低死亡率，仍發(fā)生猝死符合CRT適應(yīng)證同時(shí)又是猝死的高危人

8、群，尤其是MI后或缺血性心肌病的心功能不全患者，有條件的應(yīng)盡量植入CRT-D CRT-D進(jìn)一步降低心衰患者全因死亡率,主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏 IABP,臨床應(yīng)用已有近50年歷史歐美國(guó)家，是一項(xiàng)非常成熟的心血管疾病的治療方法，應(yīng)用已經(jīng)非常普及國(guó)內(nèi)近幾年發(fā)展快。,IABP 圖,,IABP基本原理,股動(dòng)脈經(jīng)皮穿刺在左鎖骨下動(dòng)脈以遠(yuǎn)1-2cm的降主動(dòng)脈處放置一個(gè)容積約40ml的長(zhǎng)球囊；心臟舒張期球囊充氣、主動(dòng)脈舒張壓升高、冠狀動(dòng)脈壓升

9、高，使心肌供血供氧增加；心臟收縮前，氣囊排氣、主動(dòng)脈壓力下降、心臟后負(fù)荷下降、心臟射血阻力減少，心肌耗氧量降低。,IABP對(duì)血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng),降低左室后負(fù)荷、減輕心臟做功；提高舒張壓，增加冠狀動(dòng)脈灌注；全身重要器官血灌注增加；降低右房壓及肺動(dòng)脈壓，對(duì)右心功能也有一定的幫助和改善。,機(jī)械和外科治療,左室輔助裝置 可考慮應(yīng)用于內(nèi)科治療無(wú)效、預(yù)期1年存活率<50%，且不適于心臟移植的患者。心臟移植 適用

10、于有嚴(yán)重心功能損害或依賴靜脈正性肌力藥的患者。,左室輔助裝置,將人造血泵植入人體內(nèi)，將心房或心室的血液引出，通過(guò)血泵升壓后再將血液輸入到動(dòng)脈系統(tǒng)，起到部分或全部替代心臟的泵血功能，以維持全身組織、器官的血液供應(yīng)。,,全人造心臟,是一種原位心臟替代裝置臨床主要用于嚴(yán)重全心力衰竭患者，或左心功能衰竭合并左心室血栓、嚴(yán)重室性心律失常、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的患者,,心臟移植,心臟移植可作為終末期心衰的一種治療方式主要適用于無(wú)其他可選擇治療方

11、法的重度心衰患者 與傳統(tǒng)治療相比，它會(huì)顯著增加生存率、改善運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量,心臟移植適應(yīng)證,藥物及上述非藥物治療手段無(wú)效的終末期心衰患者肺動(dòng)脈壓≤60mmHg肝腎等重要臟器功能正常或可逆患者精神狀態(tài)穩(wěn)定,,供體心臟短缺移植排斥，是術(shù)后1年死亡的主要原因長(zhǎng)期預(yù)后主要受免疫抑制劑并發(fā)癥影響近年的研究結(jié)果顯示，聯(lián)合應(yīng)用3種免疫抑制治療，術(shù)后患者5年存活率顯著提高,干細(xì)胞移植,干細(xì)胞具有自我更新和分化能力直接用

12、分離的細(xì)胞或經(jīng)體外純化、培養(yǎng)和增殖后的細(xì)胞，通過(guò)直接心肌注射、靜脈注射或經(jīng)冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管注射等途徑移植至心臟的特定區(qū)域移植后的細(xì)胞進(jìn)一步分化為心肌細(xì)胞或通過(guò)其它途徑，最終達(dá)到替代和修復(fù)壞死或病態(tài)的心肌細(xì)胞,改善心功能,從而達(dá)到治療心衰的目的,干細(xì)胞移植,干細(xì)胞移植治療心衰的初步療效已明確, 為心衰治療開創(chuàng)了一個(gè)嶄新的途徑,小結(jié),非藥物治療已經(jīng)成為晚期心衰改善預(yù)后的重要措施雙室同步起搏的作用日益顯現(xiàn)短期血流動(dòng)力學(xué)支持