任愛蘭熱水燒傷6%深二度

1、大同和平燒傷骨科醫(yī)院病歷表病歷表任愛蘭任愛蘭住院號(hào)：住院號(hào)：20110473第1頁(yè)入院記錄姓名任愛蘭現(xiàn)住地址現(xiàn)住地址大同市左云縣管家堡鄉(xiāng)管家堡村性別女單位年齡53歲職業(yè)農(nóng)民婚否已婚住院日期住院日期2012062714：30民族漢病史記錄日期病史記錄日期2012062809：30籍貫大同市左云縣管家堡鄉(xiāng)管家堡村病史陳述者病史陳述者患者本人（可靠）主訴：訴：左下肢熱油燒傷后2小時(shí)，現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者主因不慎被熱油濺灑于左大腿左小腿部燒傷后

2、2小時(shí)，持續(xù)接觸熱源時(shí)間約1分鐘后脫去衣物，傷后急就診于我院燒傷科，入院時(shí)急，神志清楚，一般情況良好。既往史：既往史：既往體健。個(gè)人史：個(gè)人史：生于原籍，未到過疫區(qū)。家族史：家族史：否認(rèn)家族成員中有遺傳性病史。體格檢查體溫37.1℃脈搏82次分呼吸18次分血壓13080一般情況：一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清晰，自主體位，對(duì)答切題，查體合作。全身皮膚粘膜：全身皮膚粘膜：全身皮膚無黃染、紫癜，淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱五官：頭顱五官：頭

3、顱無畸形。眼：眼：眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，對(duì)光反射靈敏。耳：耳：耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛。鼻：鼻：鼻外觀無畸形，鼻腔通暢，無膿涕，鼻竇區(qū)無壓痛?？谇唬嚎谇唬嚎诖郊t潤(rùn)，粘膜無潰瘍，伸舌居中，雙側(cè)扁桃體無腫大，咽后壁無紅腫。頸部：頸部：頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大，雙側(cè)對(duì)稱，頸靜脈無怒張。胸部：胸部：胸廓對(duì)稱無畸形，胸廓擠壓實(shí)驗(yàn)陰性，語(yǔ)音震顫雙側(cè)對(duì)等，無胸膜摩擦感：肺部：肺部：視診：視診：雙側(cè)呼

4、吸運(yùn)動(dòng)等同。觸診：觸診：雙側(cè)語(yǔ)顫等同，無增強(qiáng)及減弱。叩診：叩診：肺部叩診呈清音，聽診：聽診：雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心臟：心臟：視診：視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5厘米處。觸診：觸診：心前區(qū)無異常搏動(dòng)及震顫，心尖搏動(dòng)最強(qiáng)處位于左鎖骨中線第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5厘米處，范圍約2cm，叩診：叩診：心濁音界無擴(kuò)大，相對(duì)濁音界如圖所示。大同和平燒傷骨科醫(yī)院病歷表病歷表任愛蘭任愛蘭住院號(hào)：住院號(hào)：2011047

5、3第3頁(yè)首次病程記錄2012062714：30患者任愛蘭，女，53歲。主因左下肢熱油燒傷后2小時(shí)收入院。病史特點(diǎn)：病史特點(diǎn)：1、有明確燒傷史。2、病史：患者于2小時(shí)前熱油不慎濺灑于左下肢處，傷后就診我院。入院以來精神狀態(tài)良好。3、查體：燒傷創(chuàng)面散在分布于左大腿左小腿部左足背部，呈大片狀，創(chuàng)面表皮脫落，創(chuàng)基呈灰白色，痛覺遲鈍，邊界清楚，呈深二度燒傷創(chuàng)面。診斷依據(jù)及簽別診斷：診斷依據(jù)及簽別診斷：初步診斷：初步診斷：左下肢熱油燒傷6%深二度治

6、療計(jì)劃：治療計(jì)劃：1、向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情；2、完善各項(xiàng)輔助檢查，3、抗感染治療。崔俊2012062808：30患者入院后第1天，病情平穩(wěn)，夜間睡眠好，大小便正常。無特殊不適主訴。左下肢包扎可見大量淡黃色滲出液，更換敷料換藥見創(chuàng)面表面大范圍的黃色壞死分泌物，李綑主任看過后，指示加強(qiáng)抗感染治療，創(chuàng)面繼續(xù)外用銀鋅霜溶痂治療。已經(jīng)遵照?qǐng)?zhí)行。崔俊2012063008：30患者食欲、睡眠正常，大小便正常?；疾刻弁纯?，敷料無滲出。創(chuàng)面繼續(xù)外用銀鋅霜抗