急--性--中--毒-醫(yī)學(xué)課件

1、急 性 中 毒,常德市第一中醫(yī)院急診科　彭建新,中毒——是指化學(xué)物質(zhì)進(jìn)入人體，在效應(yīng)部位積累到一定程度，引起器官和組織的功能損害或器質(zhì)性損害。引起中毒的外來物質(zhì)稱為毒物，根據(jù)毒物的來源和作用可分為：工業(yè)毒物，農(nóng)藥、有毒動(dòng)植物，藥物及細(xì)菌性食物中毒。,分類 1，急性中毒——短時(shí)間內(nèi)由于劇毒物或大量毒物進(jìn)入人體，迅速引起中毒癥狀甚至危及生命者 2，慢性中毒——少量毒物逐漸進(jìn)入體內(nèi)，在體內(nèi)蓄積到一

2、定程度后，方才出現(xiàn)中毒癥狀者,第一節(jié) 概述一、病因 1、職業(yè)性中毒：如勞動(dòng)保護(hù)不周，在生產(chǎn)、保管、運(yùn)輸、使用過程中可發(fā)生中毒。 2、生活性中毒：如意外接觸、誤食、用藥過量、自殺、謀殺等。,二、發(fā)病機(jī)制： 中毒三途徑：皮膚、呼吸道、消化道 1、直接的化學(xué)損傷：如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿。 2、阻抑血紅蛋白的攜氧功能：如CO、硫化氫、氰化物。

3、 3、麻醉作用：如有機(jī)溶劑、吸入性麻醉劑。 4、抑制酶的活力：如有機(jī)磷農(nóng)藥抑制膽堿脂酶、氰化物抑制細(xì)胞色素氧化酶、重金屬抑制含巰基的酶等。,5、干擾細(xì)胞膜或細(xì)胞器的生理功能。 6、變態(tài)反應(yīng)三、診斷 1、病史采集：應(yīng)盡量明確以下幾點(diǎn)： ⑴誰中毒？ ⑵何種毒物中毒？ ⑶何時(shí)中毒？ ⑷如何中

4、毒？ ⑸經(jīng)何處理？,有下列情況時(shí)應(yīng)考慮到中毒的可能性： ⑴、不明原因的多系統(tǒng)損害。 ⑵、難以解釋的精神改變。 ⑶、外傷、特別是青年人難以解釋的摔傷。 ⑷、年輕患者不明原因的心律失常或胸痛。 ⑸、火場(chǎng)救下來的患者或與毒物接觸者出現(xiàn)臨床癥狀。 ⑹、不明原因的代謝性酸中毒。

5、 ⑺、兒童出現(xiàn)難以解釋的嗜睡，精神癥狀或其他奇怪行為。,2、臨床表現(xiàn)： ⑴呼氣、嘔吐物及體表氣味。 蒜臭味：多數(shù)有機(jī)磷農(nóng)藥、無機(jī)磷、砷、鉈及其他化合物 酒味：乙醇、甲醇、異丙醇及其他醇類化合物 酚味：石炭酸（苯酚）、來蘇爾 醚味：乙醚及其他醚類 刺鼻甜味（酮味）：丙酮、氯仿,苦杏仁味：氰化物及含氰甙果核仁（苦杏 仁） 梨味：水合氯醛

6、 鞋油味：硝基苯 冬青油味：水楊酸甲酯 水果香味：硝酸異戊酯、醋酸乙酯 尿（氨）味：氨、硝酸氨 其他特殊氣味：汽油、煤油、松節(jié)油、苯、甲苯等,⑵皮膚粘膜 ①顏色 紫紺：亞硝酸鹽、磺胺、苯胺、各種抑制呼吸及引起肺水腫的毒物 潮紅：抗膽堿藥（如阿托品）、抗組胺藥、乙醇 櫻桃紅：CO、氰化物 黃色：

7、阿的平、中毒性肝損害所致黃疸（如磷、蛇毒、毒蘑）、溶血所致黃疸（蠶豆黃、磺胺）、藥物性肝內(nèi)膽汁淤積（氯丙嗪、甲基睪丸素、喹喏酮類）,②濕度 多汗：膽堿酯酶抑制劑（有機(jī)磷等）擬膽堿藥（毛果蕓香堿）毒蘑。 無汗：抗膽堿藥（阿托品、洋金花）抗組胺藥、三環(huán)素抗抑郁藥 。 ③皮炎表現(xiàn)：接觸性皮炎：多種工業(yè)毒物、染料、油漆、塑料、有機(jī)汞、有機(jī)磷農(nóng)藥、巴豆 光敏性皮炎：瀝青 ④脫發(fā)：鉈

8、、砷、維生素A、硫氰化物。,⑶體溫： ①體溫升高：鋅、銅等金屬煙熱、聚氟四乙烯引起的聚合物等煙塵熱、麻黃堿、三環(huán)類抗抑郁藥、抗組胺藥。 ②體溫降低：吩噻嗪類、麻醉鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、醇類（重度中毒）等。,⑷五官①瞳孔 擴(kuò)大：抗膽堿藥、醚及氯仿（深麻醉）抗組胺藥、可卡因、樟腦、烏頭堿、巴比妥類藥（后期） 縮小：膽堿酯酶抑制劑、毒蘑、氯丙嗪、阿片類、擬膽堿藥、巴比妥類

9、藥（早期）②辯色異常：黃視、綠視：洋地黃。,③視力減退：甲醇、硫化氫 ④聽力減退：奎寧、奎尼丁、水楊酸類、氨基糖甙類抗生素。 ⑤嗅覺減退：硌、酚。 ⑥齒齦黑線：鉛、汞、砷、鉍 ⑦唾液分泌： 流涎：膽堿酯酶抑制劑（有機(jī)磷）、擬膽堿藥、毒蘑。 口干：抗膽堿藥、抗組胺藥、苯丙胺類、麻黃堿。,⑸呼吸系統(tǒng)：

10、①呼吸加快：呼吸興奮劑、抗膽堿藥。 ②呼吸減慢：阿片類、高敏鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜安眠藥、有機(jī)磷毒物、蛇毒。 ③哮喘：刺激性氣體、有機(jī)磷毒物。 ④肺水腫：有機(jī)磷毒物、毒蘑、刺激性氣體及窒息性化合物（硫化氫、二氧化硫、氨）。,⑹循環(huán)系統(tǒng)： ①心動(dòng)過速：抗膽堿藥、擬腎上腺素類藥、甲狀腺素、苯丙胺類、三環(huán)素類抗抑郁藥、可卡因、醇類。 ②心動(dòng)過緩：有機(jī)磷毒物、烏頭堿、洋地

11、黃類、β-阻滯劑。 ③血壓升高：擬腎上腺素類藥、苯丙胺類、有機(jī)磷毒物（早期）。 ④血壓下降：氯丙嗪、亞硝酸鹽類、各種降壓藥。,⑺消化系統(tǒng)： 嘔吐：膽堿酯酶抑制劑、毒蘑、腐蝕性毒物、 腹痛：膽堿酯酶抑制劑、毒蘑、腐蝕性毒物、烏頭堿、巴豆、磷化合物。 腹瀉：有機(jī)磷毒物、毒蘑、砷、巴豆。,⑻神經(jīng)系統(tǒng)： 興奮、躁動(dòng)：抗

12、膽堿藥、苯丙胺類、可卡因、醇類（早期）。 嗜睡、昏迷：鎮(zhèn)靜安眠藥、抗組胺藥、抗抑郁藥、醇類（后期）、阿片類、有機(jī)磷毒物、麻醉劑。 肌肉顫動(dòng)：膽堿酯酶抑制劑。 抽搐、驚厥：氰化物、鼠毒強(qiáng)、異煙肼、士的寧、膽堿酯酶抑制劑、毒蘑、三環(huán)類抗抑郁藥、水楊酸類。 癱瘓：箭毒類、肉毒、高效鎮(zhèn)痛劑。,3、實(shí)驗(yàn)室檢查： ⑴特異性檢查 ①有機(jī)磷

13、農(nóng)藥：可測(cè)定血液膽堿酯酶活性協(xié)助診斷。 ②一氧化碳：可測(cè)定血中碳氧血紅蛋白的含量。 ③亞硝酸鹽、苯系的氨基和硝基化合物等：可測(cè)定血中血紅蛋白的含量。,⑵非特異性檢查：如血常規(guī)、電解質(zhì)、尿素氮、肌酐、血糖、肝功能、心肌酶、心電圖、X線、CT掃描等。 四、治療 治療原則： ①立即終止接觸毒物。 ②清除進(jìn)入機(jī)體內(nèi)被吸收及尚未吸收的毒物。 ③使用

14、特效解毒藥。 ④對(duì)癥及支持療法。,1，緊急復(fù)蘇，穩(wěn)定生命體征： ①呼吸支持：包括暢通氣道、氣管插管、輔助通氣、氧療等。 ②循環(huán)支持：迅速建立靜脈通道、輸入相應(yīng)液體、維持循環(huán)功能。 ③昏迷和驚厥的治療。2，立即終止繼續(xù)接觸毒物。 ①將中毒病人盡快撤離中毒環(huán)境，終止毒物繼續(xù)接觸。 ②立即清除口腔內(nèi)的毒物、脫出毒物污染的衣服。,③皮膚污染：

15、迅速脫掉毒物污染的衣服，用清水或稀肥皂水反復(fù)沖洗15分鐘以上。 ④眼部污染：用生理鹽水或清水沖洗角膜15分鐘以上。 3、清除胃腸道內(nèi)尚未吸收的毒物，病人生命體征穩(wěn)定后，給予催吐、洗胃、導(dǎo)瀉等方法盡快排除毒物，防止毒物在腸道內(nèi)繼續(xù)吸收。 4、促進(jìn)已被吸收的毒物的排出：包括強(qiáng)化利尿、吸氧或高壓氧治療、血液凈化療法（血透、血灌） 5、特效解毒藥的應(yīng)用。 6、對(duì)癥支持治療

16、與預(yù)防并發(fā)癥。,第二節(jié) 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒一、發(fā)病機(jī)制 有機(jī)磷酸酯—與膽堿酯酶結(jié)合→磷?；憠A酯酶（ach）→膽堿酯酶分解乙酰膽堿功能下降→體內(nèi)乙酰膽堿蓄積增加→膽堿能受體→膽堿能神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙→中毒癥狀。,膽堿能神經(jīng)包括：交感和副交感神經(jīng)的節(jié)前纖維，副交感神經(jīng)的節(jié)后纖維，橫紋肌的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)肌肉接頭，一些控制汗腺分泌和血管收縮的交感神經(jīng)的節(jié)后纖維及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。,二、臨床表現(xiàn)： ㈠、主要的中毒癥狀

17、和體征 1、毒蕈堿樣癥狀和體征（M樣癥狀）：由于有機(jī)磷農(nóng)藥作用于腺體和平滑肌M受體所致。 ①腺體分泌增多表現(xiàn)為：出汗、流涎、流淚、流涕和肺部出現(xiàn)濕羅音。 ②平滑肌收縮表現(xiàn)為：胸悶、氣短、呼吸困難、惡心、嘔吐、腹痛、腸鳴音亢進(jìn)、大便失禁、尿頻、眼痛、視力模糊、瞳孔縮小等。,③抑制心血管平滑肌和膀胱括約肌的表現(xiàn)為：心跳緩慢、血壓下降、小便失禁等 。

18、 2、煙堿樣癥狀和體征（N樣癥狀）： ①作用于交感神經(jīng)節(jié)和腎上腺髓質(zhì)〈興奮作用〉：皮膚蒼白、心率加快、血壓上升（早期）。 ②作用于骨骼肌神經(jīng)肌肉接頭（先興奮后麻痹）：肌顫、肌無力、肌麻痹；呼吸肌麻痹可導(dǎo)致呼吸困難或窒息。,3、中樞神經(jīng)癥狀和體征： 輕者出現(xiàn)頭暈、頭痛、乏力、焦慮或思睡；重者出現(xiàn)昏迷、抽搐或驚厥、呼吸循環(huán)中樞麻痹等。㈡、中毒癥狀分度：

19、 1、輕度中毒：具備輕度毒蕈堿樣癥狀和中樞癥狀，全血膽堿酯酶活性（CHE）50%--70%； 2、中度中毒：同時(shí)具有煙堿樣癥狀CHE30%——50%；,3、重度中毒：除上述中毒癥狀外，并出現(xiàn)昏迷、肺水腫、呼吸衰竭、腦水腫等CHE<30%。㈢、遲發(fā)性神經(jīng)病和中間綜合癥： 1、遲發(fā)性神經(jīng)病：指含有三價(jià)或五價(jià)磷原子的芳基有機(jī)磷（如甲胺磷）中毒病人急性中毒癥狀消失后2——3周，

20、可發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)病。主要累及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維，引起下肢癱瘓和四肢肌肉萎縮。與有機(jī)磷殺蟲藥抑制神經(jīng)病靶酯酶有關(guān)。發(fā)病率為10%。,2、中間綜合癥：常發(fā)生于急性有機(jī)磷中毒癥狀恢復(fù)后1——4天。表現(xiàn)為頸屈肌、腦神經(jīng)支配的肌肉、肢體近側(cè)肌肉和呼吸肌癱瘓。通常在4——18天緩解，嚴(yán)重者發(fā)生呼吸衰竭死亡。盡早給予解毒和支持治療可以預(yù)防。發(fā)病率5%——10%，以脂溶性有機(jī)磷殺蟲藥中毒者多見。（如倍硫磷、樂果等）。,三、實(shí)驗(yàn)室檢查：

21、 1、膽堿酯酶活性測(cè)定CHE：是診斷有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的一項(xiàng)可靠檢查。而且是判斷中毒程度、指導(dǎo)用藥、觀察療效和判斷預(yù)后的重要參考指標(biāo)。CHE<70%即有診斷意義。 2、其他檢查：如血、尿常規(guī)、血生化檢查、血尿特檢。,四、診斷與鑒別診斷： ㈠、診斷依據(jù)： 1、有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史：在發(fā)病前12小時(shí)內(nèi)的有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史對(duì)診斷有較大意義，而發(fā)病前一天以上的接觸史對(duì)急性中毒一

22、般無意義。 2、典型的中毒癥狀和體征：流涎、大汗、 瞳孔縮小、肌顫（肉跳）四大癥狀具備三個(gè)以上。 3、膽堿酯酶活性測(cè)定：其結(jié)果與急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的程度和臨床表現(xiàn)呈相對(duì)平行關(guān)系。 ㈡、鑒別診斷： 1、與夏季常見病相鑒別：,2、與氨基甲酸酯農(nóng)藥中毒相鑒別：,3、與擬除蟲菊酯類農(nóng)藥中毒相鑒別：,五、治療：

23、㈠、清除毒物：包括脫去污染的衣物、清洗皮膚、催吐、洗胃等。 ㈡、抗毒治療：,1、膽堿酯酶重活化劑（復(fù)能劑）： 復(fù)能劑能使磷酰化膽堿酯酶恢復(fù)活性。而且對(duì)有機(jī)磷中毒引起的肌顫、肌無力、肌麻痹有直接對(duì)抗作用（抗煙堿樣作用）。并有較弱的阿托品樣作用（抗毒軍堿樣作用），常用氯磷定、解磷定。推薦用氯磷定。因?yàn)榻饬锥ê苛可伲熜У?。且水溶性差，其劑型只能用于靜注或靜滴，靜注速度稍快（大于0.5ɡ/分）

24、即可抑制呼吸肌，靜滴由于半衰期短很難達(dá)到有效血藥濃度（4uɡ/ML）因此國(guó)外已淘汰此藥。氯磷定含肟量高，水溶性大。劑型可用于肌注、靜注使用方便，起效快，副作用小。,使用時(shí)注意：①早期應(yīng)用：由于磷?；憠A酯酶有“老化”過程，復(fù)能劑在磷?；浮袄匣鼻笆褂貌庞胁煌潭鹊膹?fù)活作用。故應(yīng)用越早，（中毒后4小時(shí)內(nèi)應(yīng)用最好）療效越好。 ②首次足量：磷?；憠A酯酶隨時(shí)間推移而逐漸“老化”，老化后不能復(fù)活。一般認(rèn)為中毒48小時(shí)后

25、療效差，而中毒72小時(shí)后基本無效。因此首次足量，不但療效高，恢復(fù)快，而且重復(fù)用藥次數(shù)和藥物總量小。氯磷定常用量：,輕度中毒：首次0.5——1.0ɡ肌注，必要時(shí)2——4小時(shí)重復(fù)一次； 中度中毒：首次1——2ɡ，以后1-2小時(shí)重復(fù)一次，每次0.5——1.0ɡ； 重度中毒：首次2——2.5ɡ肌注。一小時(shí)后重復(fù)1ɡ，以后每2小時(shí)肌注1ɡ。前十小時(shí)不少于6——7ɡ。 解磷定用量同氯磷定

26、 ③重復(fù)使用：重度有機(jī)磷中毒時(shí)，毒物在體內(nèi)作用時(shí)間長(zhǎng)，而復(fù)能劑維持時(shí)間較短，半衰期為1-2小時(shí)。故應(yīng)重復(fù)使用，以鞏固療效。,④聯(lián)合用藥：抗膽堿藥物能對(duì)抗毒蕈堿樣中毒癥狀，作用快，復(fù)能劑能使磷酰化膽堿酯酶復(fù)活，使其功能恢復(fù)，并可對(duì)抗煙堿樣中毒癥狀及具有一定蘇醒作用，二者聯(lián)合使用可提高療效。 2、抗膽堿藥： 原理：有機(jī)磷中毒后，CHE活性下降，失去水解ACH的能力，過多的ACH作用于膽堿能受體而出

27、現(xiàn)M樣、N樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀?？鼓憠A藥能與ACH爭(zhēng)奪膽堿能受體，阻斷了ACH作用，因而能對(duì)抗上述三種癥狀。,〈1〉阿托品：為M樣受體阻斷劑，能對(duì)抗ACH及各種擬膽堿藥的毒蕈堿樣（M樣）癥狀。表現(xiàn)為松弛多種平滑肌，抑制多種腺體分泌、加速心率和擴(kuò)大瞳孔等，較大劑量時(shí)還可引起中樞作用。故阿托品能減輕或消除有機(jī)磷中毒引起的惡心嘔吐、腹痛、大小便失禁、流涎、支氣管分泌物增多、呼吸困難、出汗、瞳孔縮小、心率減慢、血壓下降等。但對(duì)中樞的煙堿受體（N

28、樣）無明顯作用，故對(duì)有機(jī)磷中毒引起的中樞神經(jīng)癥狀如驚厥、躁動(dòng)不安、中樞呼吸抑制等對(duì)抗作用較差，也不能對(duì)抗肌顫和肌肉麻痹。,使用時(shí)注意： ①早期：診斷一旦確定即可開始阿托品治療，可在洗胃前肌注2——5mɡ ②足量：中毒越重，阿托品用量越大 ③反復(fù)：阿托品作用時(shí)間短暫，肌注15分鐘、靜注8分鐘后作用達(dá)到高峰，1小時(shí)后作用消失，故需反復(fù)使用。參考用量：輕度中毒：2mɡ肌注

29、，每小時(shí)一次；中度中毒：5mɡ靜注，每15分鐘一次；重度中毒：10——20mɡ靜注,15分鐘一次。,④阿托品化指標(biāo)：口干、皮膚干燥、心率不低于正常值，瞳孔擴(kuò)大和顏面潮紅不是阿托品化的可靠指標(biāo)。 ⑤持續(xù)：有機(jī)磷中毒有2個(gè)死亡高峰期：即中毒24小時(shí)以內(nèi)及中毒1周內(nèi)，故中毒患者一旦搶救成功后不可立即停藥，應(yīng)維持一周以上。 〈2〉長(zhǎng)托寧（鹽酸戊乙奎醚）——新型抗膽堿藥。,作用：選擇性作用于M膽堿能受體亞

30、型M1、M3及N受體，能較全面的對(duì)抗有機(jī)磷農(nóng)藥中毒導(dǎo)致的膽堿能功能亢進(jìn)的（包括M樣、N樣、中樞神經(jīng)系統(tǒng)）一系列中毒癥狀，且不良反應(yīng)少。 用法：①病人一旦確診，立即按輕、中、重度中毒肌注。除輕度中毒外，應(yīng)同時(shí)用解磷定或氯磷定。,其用法用量見表：,②首次用藥30分鐘后，如中毒癥狀尚未明顯消失，CHE小于50%時(shí)，再肌注首次用藥的半量；如中毒癥狀明顯消失。CHE大于50%可暫停藥觀察。 ③首次給藥后1

31、——2小時(shí)，如中毒癥狀仍未明顯消失或又重新出現(xiàn),CHE小于50%時(shí)，再給首次用藥的半量。 ④中毒病人的病情基本好轉(zhuǎn)后，如僅有部分M樣癥狀（惡心、嘔吐、出汗、流涎等）可肌注長(zhǎng)托寧1——2 mɡ；如僅有N樣癥狀（肌顫等）或CHE小于50%，可肌注氯磷定0.5——1.5ɡ。,⑤中毒48小時(shí)后如CHE已老化或中毒癥狀基本消失，但CHE活力仍小于50%時(shí)，應(yīng)酌情肌注長(zhǎng)托寧1——2 mɡ（每6——12小時(shí)一次）維持“阿托品化”

32、至CHE活力恢復(fù)至50——60%以上。 ⑥中毒癥狀基本消失和全血CHE活力恢復(fù)至60%以上，可停藥觀察。停藥12——24小時(shí)如CHE活力仍保持60%以上，可考慮出院。 優(yōu)點(diǎn)： ①起效快，病程短，治愈率高。 ②用藥次數(shù)和總量少，簡(jiǎn)便易行。 ③毒副作用少或輕，安全可靠。,〈三〉對(duì)癥治療： 1、維持呼吸功能 ①保持呼吸道通暢；

33、 ②給氧和施正壓人工呼吸； ③合理使用呼吸興奮劑。 2、鎮(zhèn)靜抗驚厥：可酌情使用安定10——20mg肌注或靜注。不用巴比妥類藥物。 3、維持循環(huán)功能：如緊急心肺腦復(fù)蘇，抗休克，糾正心律失常。,4、防治腦水腫：可使用脫水、利尿、激素等。 5、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。 6、加強(qiáng)護(hù)理，防止肺部感染。 7、合理應(yīng)用血液灌注和血液透析：,由于有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入體內(nèi)后，迅

34、速與血液和組織的CHE結(jié)合成磷酰化CHE。因此一般血液中游離的有機(jī)磷農(nóng)藥濃度不高，此外，CHE是大分子蛋白質(zhì)，且不是游離的，能水解ACH的真性CHE存在紅細(xì)胞膜、神經(jīng)細(xì)胞突觸前后膜和神經(jīng)肌肉接頭部位。所以，當(dāng)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)，無論采用血液灌注還是血液透析，與CHE結(jié)合的農(nóng)藥不能被吸附或透析，故排毒或解毒作用一般不明顯；相反，可清除血中的抗毒藥，導(dǎo)致血藥濃度下降和產(chǎn)生一些并發(fā)癥。因此，在一般情況下不宜采用血液灌注或血液透析。但在下列情況下

35、可考慮應(yīng)用：,①病情較重，血液CHE活力被全抑制或血液中游離的有機(jī)磷農(nóng)藥含量較高，經(jīng)常規(guī)解毒治療效果較差； ②重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒伴有肝腎功能不全或腎功能衰竭； ③在救治中由于抗毒藥物給予過多導(dǎo)致阿托品等藥物嚴(yán)重中毒，且經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療無好轉(zhuǎn)。,第三節(jié) 殺鼠劑中毒一、有機(jī)氟類殺鼠劑中毒。 主要指氟乙酰胺和氟乙酸鈉。 1、臨床表現(xiàn)： 主要經(jīng)消化道誤服引起中

36、毒，毒物吸收迅速，起病急，多在1——6小時(shí)內(nèi)發(fā)病。主要表現(xiàn)為頭痛、頭昏、乏力、視力模糊、惡心嘔吐、胸骨后或上腹部疼痛、分泌物增多、呼吸困難、煩躁不安，重者抽搐、驚厥、尖叫、意識(shí)不清、心律失常、甚至心搏驟停。,2、治療： ①及時(shí)洗胃。 ②控制驚厥，可用安定、苯巴比妥。 ③特效解毒藥：解氟靈（乙酰胺）：2.5——5.0g+2%普魯卡因2ml肌注。每6——8小時(shí)一次。危重者第一次可注射全日量的一半，即10 g

37、。 連用5——7天。 ④皮質(zhì)激素可酌情應(yīng)用。 ⑤對(duì)癥處理。 ⑥深昏迷者可用高壓氧療法。,二、毒鼠強(qiáng)中毒（又名王中王、三步倒、一掃光等） 毒鼠強(qiáng)為一種中樞神經(jīng)興奮劑，它能阻斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)的r-氨基丁酸（GABA）受體，具有強(qiáng)烈的腦干刺激作用。中毒后可引起抽搐和驚厥。似癲癇樣大發(fā)作，角弓反張甚至呼吸衰竭而死亡。人口服致死量為0.1——0.2mg/kg(即5——12 mg/每次)。,1、臨

38、床表現(xiàn)：可通過粘膜迅速吸收，中毒后多在30分鐘內(nèi)發(fā)病，出現(xiàn)頭痛、頭暈、乏力、意識(shí)喪失、抽搐、臨床表現(xiàn)和腦電圖改變類似癲癇樣大發(fā)作，嚴(yán)重者在短時(shí)間內(nèi)迅速出現(xiàn)呼吸衰竭而死亡。 2、治療： ①盡早徹底清除胃內(nèi)毒物：催吐、洗胃、導(dǎo)瀉。 ②控制驚厥：苯巴比妥鈉療效較好。0.1——0.2g肌注。4——6小時(shí)一次。做到早期、足量、反復(fù)使用直到驚厥控制為止，可同時(shí)聯(lián)用安定。,③血液凈化療法：

39、多選用活性炭血液灌流，可使血液中濃度明顯降低，適用于嚴(yán)重病例。血液透析亦可選用。 ④近期報(bào)道二巰基丙磺酸鈉有治療效果：藥理機(jī)制可能是該藥與鼠毒強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)性解除對(duì)r-氨基丁酸受體的影響。首劑0.125——0.25g肌注。10分鐘后見效。一般用5——8支可在3——8小時(shí)內(nèi)控制抽搐。 ⑤對(duì)癥治療：包括保護(hù)心肝腎等臟器，呼吸的管理和支持等。,第四節(jié) 鎮(zhèn)靜催眠藥中毒 鎮(zhèn)靜催眠藥包括苯二氮桌類，

40、巴比妥類和其他類。一、苯二氮桌類藥物中毒 分類： 超短效類：三唑侖、味唑安定、半衰期小于6小時(shí) 短效類：阿普唑侖、艾司唑侖（舒樂安定）半衰期6——20小時(shí) 長(zhǎng)效類：安定（地西泮）氯氮桌（利眠寧）半衰期大于20小時(shí),本類藥物通過與中樞神經(jīng)系統(tǒng)特異性受體結(jié)合發(fā)揮作用。隨劑量增加產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥、抑制呼吸中樞和血管運(yùn)動(dòng)中樞——呼吸心跳停止，本類藥物若與乙醇同時(shí)服用可使其毒性

41、增加10倍以上。安定的致死劑量為2g以上。,1、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：過量服用者，有嗜睡、乏力、眩暈、運(yùn)動(dòng)失調(diào)，偶有中樞神經(jīng)興奮，一過性精神錯(cuò)亂；重者可致昏迷、血壓降低、呼吸抑制。但很少發(fā)生死亡。 2、治療： ⑴一般處理：洗胃、催吐、利尿等 ⑵特異性解毒劑：氟馬西尼（安易醒）是苯二卓類受體特異性拮抗劑，能與該類藥物竟?fàn)幨荏w結(jié)合部位，從而逆轉(zhuǎn)或減輕其中樞抑制作用?；杳曰颊呖捎陟o注后一分鐘清醒，因而本品適用于可疑苯二氮桌

42、類藥物中毒者的診斷及重癥患者的急救。,用法：先用0.2——0.3mg靜注,繼之以0.2mg/分靜注直至清醒或總量達(dá)到2mg。因本藥半衰期短（41——80分鐘），故對(duì)有效者，每小時(shí)應(yīng)該重復(fù)給藥0.1——0.4mg，以防止癥狀復(fù)發(fā)。 納絡(luò)酮：為阿片受體拮抗劑，能解除β——內(nèi)啡肽對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，而達(dá)到催醒作用。0.4——1.2mg/次靜注，肌注均可。15分鐘后重復(fù)0.4——0.8mg，直至清醒。,⑶血液凈化療法：對(duì)重

43、癥患者上述治療無效時(shí)?？煽紤]用血液灌流治療。 ⑷對(duì)癥支持治療以及防治并發(fā)癥。二、巴比妥類藥物中毒 分類： 短效類：起效時(shí)間10——15分鐘，作用3——4小時(shí)，如戊巴比妥 中效類：起效時(shí)間45——60分鐘，持續(xù)6——8小時(shí)，如異戊巴比妥 長(zhǎng)效類：起效時(shí)間一小時(shí)，持續(xù)10——12小時(shí)，如苯巴比妥。,本類藥物能抑制丙酮酸氧化酶系統(tǒng)，從而抑制神經(jīng)細(xì)胞的興奮性。阻斷腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)的傳導(dǎo)機(jī)制

44、，使整個(gè)大腦皮層發(fā)生彌漫性抑制，出現(xiàn)催眠和鎮(zhèn)靜作用。大劑量可以直接抑制延腦呼吸中樞。導(dǎo)致呼吸衰竭，抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞，使周圍血管擴(kuò)張，發(fā)生休克；抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，引起過低溫。苯巴比妥的致死量為5——10g；異戊巴比妥、戊巴比妥2——3 g。,1、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：主要特點(diǎn)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)。呼吸和心血管系統(tǒng)抑制。早期致死原因是呼吸抑制。晚期致死原因是循環(huán)衰竭、肺炎、肺水腫。中、長(zhǎng)效類藥物中毒后到出現(xiàn)昏迷、休克或呼吸衰竭，時(shí)間往往較長(zhǎng)；而短效類藥物

45、中毒后，常較快出現(xiàn)休克和低氧血癥，昏迷更深，預(yù)后更差。 2、治療： 以對(duì)癥、支持治療為主，重點(diǎn)在于維持呼吸、循環(huán)和泌尿系統(tǒng)功能。積極防治因長(zhǎng)時(shí)間昏迷所致的各類并發(fā)癥。,⑴洗胃：對(duì)服藥后12小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間者均應(yīng)進(jìn)行洗胃。對(duì)深昏迷者在洗胃前應(yīng)進(jìn)行氣管插管，保護(hù)氣道。 ⑵保證氣道暢通和充分的換氣：給予高流量供氧，必要時(shí)進(jìn)行氣管插管或氣管切開，人工通氣。

46、 ⑶維持循環(huán)功能，糾正低血壓。 ⑷堿化利尿，促進(jìn)毒物排泄。 ⑸血液凈化療法：長(zhǎng)效類可選血液透析；中短效類選用血液灌流為宜。,⑹慎用中樞興奮劑：可拉明、洛貝林。美解眠等不是解毒劑，故不做常規(guī)使用。因此類藥物反復(fù)大量使用，可發(fā)生驚厥、增加氧耗，加重中樞衰竭。但在下列情況時(shí)可考慮使用：A：深昏迷。處于完全無反射狀態(tài)。B：明顯呼衰；C：積極搶救48小時(shí)后，患者仍昏迷不醒?？勺们槭褂眉{絡(luò)酮。

47、 ⑺對(duì)癥支持治療：包括維持體溫；維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；監(jiān)護(hù)生命體征，處理并發(fā)癥等。,第五節(jié) 急性一氧化碳中毒 一氧化碳（CO）俗稱煤氣，是含碳物質(zhì)燃燒不完全而產(chǎn)生的有毒氣體。空氣內(nèi)CO含量極微，若空氣中CO濃度超過0.05%即可引起人、畜中毒，若達(dá)到12.5%時(shí)遇明火可發(fā)生爆燃。這種情況多發(fā)生在煤礦井下、坑道內(nèi)，稱瓦斯爆炸。CO為無色、無臭、無味、無刺激性的氣體。若短時(shí)間內(nèi)吸入高濃度的CO或

48、濃度雖低但吸入時(shí)間較長(zhǎng)，均可造成急性CO中毒。,一、病因 CO中毒的主要原因包括生活性、職業(yè)性與意外情況中毒。環(huán)境通風(fēng)不良和防護(hù)不當(dāng)是發(fā)生中毒的先決條件。二、中毒機(jī)制： CO經(jīng)呼吸道吸收后與血紅蛋白結(jié)合形成碳氧血紅蛋白（COHB），使之失去攜氧功能。血COHB濃度升高導(dǎo)致機(jī)體組織細(xì)胞缺氧。腦和心肌組織對(duì)缺氧最敏感，因此CO中毒時(shí)首先出現(xiàn)腦和心肌缺氧表現(xiàn)，如不能及時(shí)糾正缺氧，則可造成嚴(yán)重后果。,三、

49、臨床表現(xiàn)：分輕、中、重三度。 1、輕度中毒：出現(xiàn)頭痛、頭昏、惡心、嘔吐、全身無力。血COHB濃度為10——20%，如能盡快脫離中毒環(huán)境、呼吸新鮮空氣或吸氧，數(shù)小時(shí)后癥狀即可消失。 2、中度中毒：上述癥狀加重，伴出汗、心率加快、步態(tài)蹣跚、表情淡漠、嗜睡、有時(shí)候躁動(dòng)不安或出現(xiàn)昏迷。血COHB濃度為30——40%，經(jīng)積極搶救1——2天可恢復(fù)正常，一般無并發(fā)癥和后遺癥。,3、重度中毒；上述癥狀進(jìn)一

50、步加重，出現(xiàn)昏迷、顏面及口唇呈櫻桃紅色。如吸入高濃度CO可在短時(shí)間（3——5分鐘）內(nèi)迅速出現(xiàn)昏迷。常并發(fā)腦水腫、肺水腫、呼吸抑制、心衰、部分病人因吸入嘔吐物可引起吸入性肺炎，血COHB濃度在50%以上。此型經(jīng)搶救清醒后，部分患者可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥——遲發(fā)性腦病，如顛癇、震顫麻痹、周圍神經(jīng)炎等。其發(fā)生率約為13——40%,四、治療： 1、現(xiàn)場(chǎng)處理：進(jìn)入中毒現(xiàn)場(chǎng)迅速打開門窗通風(fēng)換氣。斷絕煤氣來源。迅速將病人移離中

51、毒現(xiàn)場(chǎng)，置空氣清新地方。如發(fā)現(xiàn)呼吸、心跳停止者。應(yīng)立刻進(jìn)行心腦肺復(fù)蘇。 2、氧療 ⑴面罩吸氧：適用于輕度中毒。,⑵高壓氧治療：適用于中、重度中毒，或出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀、心血管癥狀，血COHB濃度大于25%者。孕婦和嬰兒輕度中毒也應(yīng)予高壓氧治療。一般采用2——2.5個(gè)大氣壓，每次1——2小時(shí)，每日一次。治療時(shí)程依據(jù)病情而定，重者時(shí)程長(zhǎng)，輕者時(shí)程短。,3、治腦水腫：嚴(yán)重CO中毒后24——4

52、8小時(shí)腦水腫達(dá)高峰。應(yīng)予脫水劑治療，常用20%甘露醇250ml靜滴（10ml/分）6——8小時(shí)一次。用2——3天后顱高壓癥狀好轉(zhuǎn)，可減量；也可用速尿，50%葡萄糖，激素等緩解腦水腫，腦水腫引起抽搐者，先用安定10——20 mg靜注，抽搐停止后改用苯妥英鈉0.5——1.0g靜滴，可在4——6小時(shí)內(nèi)重復(fù)使用。,4、促進(jìn)腦細(xì)胞功能恢復(fù)：常用藥物有ATP、輔酶A、細(xì)胞色素C、大劑量維生素C、胞二磷膽堿、腦復(fù)康等。 5、

53、控制感染，防治并發(fā)癥和后發(fā)癥。,第六節(jié) 急性酒精中毒 酒精又稱乙醇，是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑。急性中毒表現(xiàn)為先興奮后抑制，大劑量可致呼吸中樞麻痹和心臟抑制，成人致死量為5——8g/kg，兒童為3 g/kg。,一、臨床表現(xiàn)： 酒精中毒者呼出氣中有濃厚的酒精味。臨床表現(xiàn)與病人飲酒量、耐受性和血中乙醇濃度有關(guān)。嚴(yán)重者可出現(xiàn)低體溫，合并頭部或其他部位外傷。臨床上分三期： 1

54、、興奮期：表現(xiàn)頭痛、欣快感、健談、情緒不穩(wěn)定、易激怒、有時(shí)可沉默、孤僻或入睡。駕車易發(fā)生車禍，并有違背社會(huì)公德行為。,2、共濟(jì)失調(diào)期：表現(xiàn)言語不清、視力模糊、復(fù)視、眼球震顫、行動(dòng)笨拙、步態(tài)不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào)。 3、昏迷期：表現(xiàn)昏睡、瞳孔散大、體溫降低、心率增快、血壓降低、呼吸慢并有鼾音，嚴(yán)重者因呼吸、循環(huán)衰竭致死。,二、治療 1、一般處理： ⑴保護(hù)氣道，防止誤吸，必要時(shí)行氣管插管

55、，輔助呼吸。 ⑵維持循環(huán)功能；10%葡萄糖500——1000ml加維生素C，10%氯化鉀等，維生素B1 100mg肌注。 ⑶保溫，嚴(yán)密觀察病情。,2、特效解毒劑：納絡(luò)酮0.4——0.8mg靜注，15——30分鐘后可重復(fù)給藥，直至清醒?？偭靠蛇_(dá)3——5mg。 3、清除未吸收毒物：因酒精經(jīng)胃腸吸收極快，一般情況下洗胃效果不佳。但如果病人攝入量極大或同時(shí)服用其他藥物，

56、并在服后45分鐘內(nèi)到達(dá)醫(yī)院，則應(yīng)先引吐后洗胃。 4、增強(qiáng)毒物排泄：對(duì)于昏迷期病人，可選用血液透析清除體內(nèi)乙醇。血灌與利尿劑均不能有效清除乙醇。 5、對(duì)癥支持治療。,第七節(jié) 毒品中毒 毒品是指能使人成癮的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，它是阿片和阿片類物質(zhì)的俗稱。海洛因，嗎啡和可待因由阿片提?。欢壤涠?、美沙酮、芬太尼、丁丙諾啡及二氫埃托啡由人工合成。海洛因是目前濫用最廣泛的毒品。毒

57、品中毒常見于成癮者靜注海洛因或其他阿片類藥物。目前毒品中毒已成為許多國(guó)家繼心腦血管疾病和惡性腫瘤后的第三位致死原因。,一 、中毒機(jī)制： 海洛因?yàn)E用對(duì)機(jī)體臟器功能的損害作用有以下幾個(gè)方面： 1、對(duì)神經(jīng)精神系統(tǒng)的損害： ⑴海洛因生理依賴性（又稱身體依賴性），一旦停用可出現(xiàn)戒斷綜合征。 ⑵海洛因精神依賴性。 ⑶海洛因?qū)χ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)的損害。

58、可導(dǎo)致慢性缺氧性腦損傷，智力下降，記憶力下降。,⑷海洛因?qū)χ車窠?jīng)的損害，可致周圍多發(fā)性神經(jīng)炎。 ⑸海洛因?qū)顾璧膿p害：可致急性脊髓炎、急性多發(fā)性脊神經(jīng)根炎。 2、對(duì)心血管系統(tǒng)的損害： ⑴感染性心內(nèi)膜炎：是引起猝死的常見原因之一。 ⑵缺血性心肌病：常致心律失常，心力衰竭。 ⑶中毒性心肌病：可致猝死。,⑷急性心包炎。

59、 ⑸周圍血管疾患：血栓性淺靜脈炎。深靜脈血栓形成 。 3、對(duì)呼吸系統(tǒng)的損害 ： ⑴呼吸系統(tǒng)感染性疾患：如上呼吸道感染，細(xì)菌性肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫。 ⑵海洛因性肺水腫。 4、對(duì)消化系統(tǒng)的損害： ⑴胃腸道功能紊亂：表現(xiàn)為神經(jīng)性噯氣、嘔吐、厭食。 ⑵肝臟損害,5、對(duì)泌尿系統(tǒng)的損害 ⑴急性腎小球腎炎

60、 ⑵腎病綜合征 ⑶急性腎功能衰竭 ⑷泌尿系感染二、臨床表現(xiàn) 急性中毒三聯(lián)征：昏迷、針尖樣瞳孔、呼吸抑制。,1、呼吸抑制：表現(xiàn)為呼吸幅度變小。呼吸動(dòng)度減弱。呼吸頻率減慢。可慢至2——4次/分，甚至潮式呼吸，急性呼衰是常見致死原因之一。 2、瞳孔縮?。罕憩F(xiàn)為針尖樣瞳孔。 3、昏迷 4、發(fā)紺：因呼吸抑制——缺氧—

61、—全身發(fā)紺。 5、心律減慢，脈搏細(xì)弱，血壓下降，部分出現(xiàn)心律失常。,6、皮膚濕冷，體溫降低。 7、骨骼肌松弛無力，下腭松弛，舌后墜——呼吸道阻塞——窒息 8、尿少或尿潴留 三、治療 1、防止毒物進(jìn)一步吸收：首先確定中毒途徑。口服中毒而神志尚清者迅速催吐、洗胃、導(dǎo)瀉；如為注射中毒，早期發(fā)現(xiàn)者，迅速用止血帶扎緊注射部位上方，以延緩吸收。,2、

62、拮抗劑：納絡(luò)酮是阿片受體拮抗劑，能阻止嗎啡樣物質(zhì)與受體結(jié)合，用藥后能迅速逆轉(zhuǎn)阿片類藥物所致昏迷、呼吸抑制、縮瞳等毒性作用。適用于阿片類藥物過量的診斷與解救。靜注后1——3分鐘起效，5——10分鐘達(dá)到高峰，半衰期60——90分鐘。1mg納絡(luò)酮能對(duì)抗25mg靜脈海洛因作用。首劑0.4——0.8mg靜注，5——15分鐘重復(fù)一次。若連用三次或總量達(dá)10mg仍無效時(shí)，應(yīng)考慮：A：非阿片類藥物中毒；B：同時(shí)合并其他藥物中毒；C；合并頭部外傷和其他中

63、樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。,3、對(duì)癥支持療法： ⑴保持呼吸道通暢：吸氧，應(yīng)用呼吸興奮劑，必要時(shí)氣管插管，人工呼吸。 ⑵快速輸液，促進(jìn)毒物排泄，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。 ⑶對(duì)非心源性肺水腫，納絡(luò)酮無即刻逆轉(zhuǎn)作用，主要措施是氣管插管，正壓通氣供氧?？蓱?yīng)用利尿劑和激素。 ⑷其他對(duì)癥處理。,4、重度海洛因急性中毒與重度海洛因戒斷綜合征的鑒別與處理。