急危重癥監(jiān)護(hù)遵義醫(yī)學(xué)院

1、第十八章 急危重癥監(jiān)護(hù),遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科 汪松,1,,掌握循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)、呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)、危重病的營養(yǎng)監(jiān)測(cè)與支持熟悉腦、腎、肝、胃腸、凝血功能監(jiān)測(cè)了解急危重癥監(jiān)護(hù)功能概述,2,第一節(jié) 概 述,3,一、急危重癥監(jiān)護(hù)的概念,急危重癥監(jiān)護(hù)（emergency critical intensive care）是以“搶救生命、穩(wěn)定生命體征、支持器官功能”為核心的急診醫(yī)療環(huán)節(jié)。對(duì)象：各種急危重癥患者包括：急性危重病、慢性病

2、急性加重或 病情惡化；,4,內(nèi)容：各種監(jiān)護(hù)手段和方法對(duì)生命和器官功能進(jìn)行適時(shí)監(jiān)測(cè)目的：及時(shí)評(píng)估病情，提供生命和器官功能支持治療分 類：綜合ICU、EICU(emergency intensive care unit)、CCU、SICU、PICU,5,,急診危重病監(jiān)護(hù)急診病人的病情需要不能及時(shí)入院的危重患者特點(diǎn)以設(shè)備齊全的搶救分區(qū)實(shí)現(xiàn)單個(gè)床位的完善的監(jiān)護(hù)與救治功能“搶救性重癥監(jiān)護(hù)單位”,

3、6,急診搶救室的監(jiān)護(hù)病床,普通搶救區(qū),7,二、急診重癥監(jiān)護(hù)單元,現(xiàn) 狀：國內(nèi)無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范；醫(yī)護(hù)人員缺乏相關(guān)培訓(xùn)；醫(yī)療設(shè)備有待完善；作用有限結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì):應(yīng)該位于急診紅區(qū)內(nèi)與急診搶救室直接相同設(shè) 施——監(jiān)護(hù)；治療功 能：急癥的救治；不能馬上入院的危重患者人 員、管理,8,第二節(jié) 循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù),9,心電監(jiān)護(hù),連續(xù)性無創(chuàng)監(jiān)測(cè)心電圖：監(jiān)護(hù)儀器：心電監(jiān)護(hù)儀患者體位：臥位或半臥位監(jiān)護(hù)內(nèi)容：多導(dǎo)聯(lián)心電圖波形變化；心率、

4、節(jié)律變化；心電圖各段波形形態(tài),10,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù),目 的：評(píng)估病人的器官血流灌注情況 ——臨床醫(yī)生通過各血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的分析評(píng)估和判斷病人臟器的血流灌注狀態(tài),11,,1.動(dòng)脈血壓（AP）意義：常用平均動(dòng)脈壓間接反映灌注壓——足夠的灌注壓是器官充分灌注的基本條件，與器官血流呈正相關(guān) 計(jì)算公式：平均動(dòng)脈壓＝1/3收縮壓＋2/3舒張壓臨床治療目標(biāo)：平均動(dòng)脈壓>=65mmHg；危重癥患者——血管活性調(diào)控障

5、礙，（75~85mmHg）可能更有利,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù),12,1、無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè),監(jiān)測(cè)方法：手動(dòng)法：聽診法；超聲多普勒法——新生兒自動(dòng)無創(chuàng)動(dòng)脈血壓測(cè)定：采用示波測(cè)量法的袖帶式無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)儀無創(chuàng)性橈動(dòng)脈血壓波形分析法,1.動(dòng)脈血壓（AP）,13,局 限：易受外界因素的影響：袖帶寬度、病人活動(dòng)、病人血壓過高或過低、心律失常優(yōu) 勢(shì)：較手動(dòng)法準(zhǔn)確無創(chuàng)性橈動(dòng)脈血壓波形分析法——能夠連續(xù)性的監(jiān)測(cè)病人的動(dòng)脈血壓,1.動(dòng)脈血壓（AP）,14,

6、2、有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)－動(dòng)脈內(nèi)導(dǎo)管監(jiān)測(cè),有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè) 動(dòng)脈穿刺置管的適應(yīng)證：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定——如血壓過高或過低（收縮壓>250mmHg或<80mmHg時(shí)）時(shí)，有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性大大高于無創(chuàng)監(jiān)測(cè)；由于血壓快速波動(dòng)或需要嚴(yán)格控制血壓而需要對(duì)血壓進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)時(shí)；在休克前期，動(dòng)脈穿刺的最佳時(shí)機(jī)可能應(yīng)在急診室病人動(dòng)脈搏動(dòng)尚能明顯觸及時(shí)；需要頻繁進(jìn)行動(dòng)脈采血時(shí)。,1.動(dòng)脈血壓（AP）,15,監(jiān)護(hù)儀器：心電監(jiān)護(hù)儀并發(fā)

7、癥：血管損傷，相關(guān)血管并發(fā)癥和感染并發(fā)癥,穿刺部位： 橈動(dòng)脈——最常見；股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈 靠近中心的血管波形較平滑，靠近遠(yuǎn)端的血管波形較高尖,橈動(dòng)脈,足背動(dòng)脈,1.動(dòng)脈血壓（AP）,16,中心靜脈壓（CVP）,意義：中心靜脈壓是指血液流經(jīng)右心房及上下腔靜脈胸腔段壓力，是右室前負(fù)荷和右心功能狀態(tài)的指標(biāo)；同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓值或心輸出量，對(duì)兩者共同分析和判 斷能更好的指導(dǎo)臨床工作和判斷血壓降低的原因。,2.中心靜脈壓（CVP）,17,正

8、常值：2~6mmHg,CVP——主要用于評(píng)估血容量 結(jié)合動(dòng)脈血壓、尿量、肺動(dòng)脈楔壓、胸腔內(nèi)血容量等評(píng)估病人對(duì)液體的反應(yīng)性和耐受性更好,影響因素：心臟舒張功能、心室順應(yīng)性、胸內(nèi)壓、心臟瓣膜病等,2.中心靜脈壓（CVP）,18,監(jiān)測(cè)方法：中心靜脈置管適應(yīng)證： a、需持續(xù)測(cè)定中心靜脈壓用于評(píng)估心功能或血容量 b、用于危重癥患者靜脈給藥通道或胃腸外營養(yǎng)靜脈輸入通道。最常用的穿刺部位為頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈并發(fā)癥

9、：中心靜脈穿刺的并發(fā)癥包括心律失常、氣胸、空氣栓塞、動(dòng)脈損傷和感染等。,2.中心靜脈壓（CVP）,19,3.肺動(dòng)脈楔壓、心輸出量、肺動(dòng)脈壓,意義：肺動(dòng)脈楔壓能夠反映左房壓，是反映左室前負(fù)荷和左室功能的指標(biāo)——用于評(píng)估左室功能狀態(tài)估計(jì)肺循環(huán)容量，指導(dǎo)液體復(fù)蘇影響因素：心臟和血管順應(yīng)性、胸內(nèi)壓、心臟瓣膜情況、心室間相互作用等直接通過肺動(dòng)脈楔壓估計(jì)心臟前負(fù)荷和心臟充盈情況并不準(zhǔn)確——結(jié)合其他指標(biāo)和信息,20,心輸出量是反應(yīng)心臟功能的直

10、接指標(biāo)；心輸出量與每搏輸出量和心率直接相關(guān)；每搏輸出量同時(shí)受心臟前負(fù)荷、心肌收縮功能等的影響。結(jié)合中心血管壓力等綜合分析——對(duì)于低血壓、休克等病理生理狀態(tài)的病因判斷具有重要意義。肺動(dòng)脈壓（PAP）是反映肺循環(huán)壓力的參數(shù)，根據(jù)肺動(dòng)脈壓能夠判斷肺血管的血流和血管阻力—— 肺動(dòng)脈高壓,3.肺動(dòng)脈楔壓、心輸出量、肺動(dòng)脈壓,21,測(cè)定方法：肺動(dòng)脈導(dǎo)管適應(yīng)證：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或存在相關(guān)潛在危險(xiǎn)的危重病人；用于采集混合靜脈血或其他用途。臨

11、床常見 ——心肌梗死、心力衰竭、心血管手術(shù)；肺栓塞、呼吸衰竭；嚴(yán)重創(chuàng)傷、灼傷；各種類型休克；嗜鉻細(xì)胞瘤等。并發(fā)癥：心律失常、肺動(dòng)脈破裂、肺梗死、感染；導(dǎo)管打結(jié)和球囊破裂。,3.肺動(dòng)脈楔壓、心輸出量、肺動(dòng)脈壓,22,導(dǎo) 管：漂浮球囊的導(dǎo)管，常用Swan-Ganz導(dǎo)管,3.肺動(dòng)脈楔壓、心輸出量、肺動(dòng)脈壓,23,穿刺部位： 經(jīng)右頸內(nèi)靜脈穿刺插管，漂浮導(dǎo)管在送入過程中依次通過右心房、右心室、肺動(dòng)脈直至嵌頓,3.肺動(dòng)脈楔壓、

12、心輸出量、肺動(dòng)脈壓,24,其他用于液體反應(yīng)性評(píng)估的重要指標(biāo),胸腔內(nèi)血容量（ITBVI）和全心舒張末期容積（GEDV） 意義：ITBVI由左右心腔舒張末期容量及肺血容量組成ITBVI 和GEDV能直接的反映心臟的前負(fù)荷和充盈情況，從而反映循環(huán)血量； ITBVI 、GEDV等指標(biāo)能更好的評(píng)估輸液反應(yīng)性并指導(dǎo)臨床補(bǔ)液。,4.ITBVI與GEDV,25,5.SPV、PPV、SVV,5. 機(jī)械通氣時(shí)的收縮壓

13、變異（SPV）、脈壓變異（PPV）和每搏輸出量變異（SVV） 意義：反映了心臟對(duì)前負(fù)荷變化和擴(kuò)容的敏感性；通常當(dāng)呼吸變異較大時(shí)，液體反應(yīng)性較好，補(bǔ)液治療具有良好的效果。,26,6.脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)監(jiān)護(hù)技術(shù),監(jiān)測(cè)方法：PiCCO（pulse-indicated continuous cardiac output）監(jiān)護(hù)技術(shù)——重癥監(jiān)護(hù)病房中測(cè)定胸腔內(nèi)血容量、全心舒張末期容積、動(dòng)脈血壓的呼吸變異、每搏輸出量變異等參數(shù)的

14、常用方法。儀 器：PiCCO監(jiān)護(hù)儀還能監(jiān)測(cè)：連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)（PCCO）、測(cè)定每搏輸出量（SV）、血管外肺水（EVLW）等,27,6.脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)監(jiān)護(hù)技術(shù),優(yōu)勢(shì)與局限性：優(yōu)勢(shì)——?jiǎng)?chuàng)傷較??；同時(shí)測(cè)定多種反映心功能和循環(huán)容量的指標(biāo)局限性——不能直接測(cè)定肺動(dòng)脈壓和肺動(dòng)脈楔壓,28,超聲心動(dòng)圖檢查,意 義：判斷心室收縮與舒張功能；心臟瓣膜功能異常的判斷；心包填塞、主動(dòng)脈夾層及肺栓塞等的診斷；液體反應(yīng)性的評(píng)估監(jiān)測(cè)

15、方法：二維超聲和彩色多普勒超聲；胸心臟超聲和經(jīng)食道心臟超聲多普勒心肌組織成像（DTI）三維超聲心動(dòng)圖,7.超聲心動(dòng)圖,29,7.超聲心動(dòng)圖,優(yōu)勢(shì)與局限性：優(yōu)勢(shì)——能夠直接觀察心臟收縮情況、瓣膜功能情況等局限性——但不便于用作實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)便攜式超聲在急診的應(yīng)用,30,其他血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法與設(shè)備,被動(dòng)抬腿實(shí)驗(yàn)Vigileo®/FloTrac監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、LiDCO監(jiān)護(hù)儀等。 目前各種監(jiān)護(hù)設(shè)備通常在綜合重癥監(jiān)護(hù)

16、病房中廣泛運(yùn)用，急診室相對(duì)有限。 臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)根據(jù)病人病情，工作條件等實(shí)際情況綜合考慮從而選擇適當(dāng)?shù)谋O(jiān)護(hù)方法。,31,三、尿量,意 義：單位時(shí)間內(nèi)的尿量——評(píng)估心功能和心排出量及器官灌注狀況的重要臨床標(biāo)志。尿量<30ml/h，提示器官灌注不良，血容量不足或心功能不全。,尿量,32,四、肢體溫度,意 義：肢體的溫度和色澤反映末梢灌注情況四肢溫暖、甲床和口唇紅潤——器官灌注良好；四肢冰涼、皮膚蒼白——器官灌注較

17、差,肢體溫度,33,第三節(jié) 呼吸功能監(jiān)護(hù),34,監(jiān)測(cè)指標(biāo)：主要包括：臨床癥狀、體征、血?dú)夥治?肺功能監(jiān)測(cè)和影像學(xué)等,,35,一、呼吸頻率和深度,意 義：肺通氣功能的重要參數(shù)，用于判斷肺通氣、肺舒張以及氣道分泌物的情況。評(píng)估方法：視、觸、叩、聽,一、呼吸頻率和深度,36,二、脈搏氧飽和度（SpO2）監(jiān)測(cè),意 義：反映氧合功能的重要指標(biāo)；重癥監(jiān)護(hù)病房和急診室的基本監(jiān)護(hù)方法，在急診室中

18、有著廣泛應(yīng)用。由于受到氧解離曲線的影響，當(dāng)SpO2>70％時(shí)，SpO2與PaO2具有很好的相關(guān)性，但當(dāng)SpO2>90-94％時(shí)，SpO2 對(duì)PaO2的變化相對(duì)不敏感； SpO2不能很好的反映高氧血癥。,37,二、脈搏氧飽和度（SpO2）監(jiān)測(cè),適應(yīng)證：廣泛應(yīng)用于各種具有心肺功能障礙或潛在氧合功能障礙的病人——哮喘、心衰、COPD等；意識(shí)障礙病人或深度鎮(zhèn)靜的機(jī)械通氣病人。監(jiān)護(hù)方法：各種監(jiān)護(hù)儀器（光化學(xué)法）——無創(chuàng)持續(xù)監(jiān)測(cè)

19、影響因素：受到多種因素的影響，包括灌注情況、劇烈的血管收縮；嚴(yán)重貧血、活動(dòng)、指甲油等影響信號(hào)傳導(dǎo)的因素；血紅蛋白異常等。優(yōu) 勢(shì)：無創(chuàng)、操作簡便、能夠持續(xù)監(jiān)測(cè)、減少動(dòng)脈血?dú)夥治龅拇螖?shù)。,38,四、血?dú)夥治?意 義：目前臨床上評(píng)價(jià)肺部氣體交換的最準(zhǔn)確的方法；判斷酸堿平衡類型、指導(dǎo)治療以及判斷預(yù)后；最常用動(dòng)脈血分析。,三、血?dú)夥治?39,動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）,通常指在海平面平靜呼吸空氣的情況下變化及意義：降低——通氣

20、功能障礙、肺部氣體彌散功能障礙、通氣血流比例異常及肺內(nèi)分流等， 升高——主要見于氧療患者或過度通氣患者。PaO2與吸入氧濃度密切相關(guān),（1）動(dòng)脈血氧分壓,40,（2）動(dòng)脈血二氧化碳分壓,PaCO2與CO2的產(chǎn)量和肺泡通氣量相關(guān)。主要受肺泡通氣量的影響，并用作肺通氣功能的評(píng)估和酸堿失衡的判斷變化及意義：升高——通氣功能不足，提示呼吸性酸中毒或代謝性堿中毒的呼吸代償；根據(jù)伴或不伴PaCO2升高將呼吸衰竭分為I型和II型，II型呼吸衰竭

21、（PaCO2>50mmHg）存在肺部氣體交換障礙外以及CO2潴留和肺部通氣功能障礙。降低——通氣過度，提示呼吸性堿中毒或代謝性酸中毒的呼吸代償。,41,（3）動(dòng)脈血氧飽和度,受PaO2及血紅蛋白與氧的親和力的影響。 與血紅蛋白的多少無關(guān),42,受PaCO2和HCO3-濃度的影響用于判斷酸堿失衡變化及意義：超出正常范圍——失代償性酸堿失衡；處于正常范圍內(nèi)——無酸堿失衡或完全代償性酸中毒或堿中毒,（4）動(dòng)脈血pH,43,

22、（5）實(shí)際碳酸氫鹽（AB）、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）、緩沖堿（BB）、堿剩余（BE）、陰離子間隙（AG）,反映血中HCO3-水平的指標(biāo)；SB是指在標(biāo)準(zhǔn)條件下測(cè)得的血中的HCO3-水平，不受呼吸因素的影響，是提示代謝性因素對(duì)酸堿平衡影響的重要指標(biāo)；BE都是在標(biāo)準(zhǔn)條件下測(cè)得，與SB具有相似的臨床意義AG是判斷酸堿失衡的重要指標(biāo)AG升高（AG>16mmol/L）——AG增高型代謝性酸中毒及相關(guān)病因,44,靜脈血?dú)夥治?采用混合

23、靜脈血指標(biāo)及意義靜脈血氧分壓和二氧化碳分壓——反映氧輸送功能和氧耗持續(xù)血?dú)夥治?；?jīng)皮血?dú)獗O(jiān)測(cè)等,其他,（6）靜脈血?dú)夥治?45,血?dú)夥治龅幕静襟E,第一步：根據(jù)pH值判斷及有無酸堿失衡及嚴(yán)重程度。機(jī)體的代償不會(huì)完全使pH恢復(fù)正常水平，pH值正常表示可能無酸堿失衡，也可能為混合型酸堿失衡第二步：根據(jù)PaCO2、HCO3-初步判斷酸堿失衡的原發(fā)因素。結(jié)合臨床表現(xiàn)進(jìn)行判斷。第三步：判斷代償情況和有無混合型酸堿失衡。代

24、償?shù)臅r(shí)效性，呼吸性酸堿失衡——腎臟代償，數(shù)天；代謝性酸堿失衡——呼吸代償，數(shù)分鐘內(nèi)開始；第四步：通過AG對(duì)判斷代謝性酸中毒類型。AG增高型酸中毒——原發(fā)性有機(jī)酸生成增多如酮癥酸中毒、乳酸生成增多等第五步：結(jié)合原發(fā)疾病對(duì)酸堿失衡狀態(tài)及其病因進(jìn)行綜合評(píng)估。,46,47,四、呼氣末二氧化碳測(cè)定,意 義：重要的呼吸功能監(jiān)測(cè)方法，PetCO2監(jiān)測(cè)和CO2波形圖在急診室中有著廣泛的應(yīng)用。反映患者的氣道狀況、通氣功能及循環(huán)和肺血流情況；異

25、常的PetCO2和CO2波形提示通氣功能和肺灌注的異常；還可用于代謝性酸堿失衡的判斷反映通氣血流比值（V/Q）——當(dāng)V/Q正常時(shí)，PetCO2接近于PaCO2；當(dāng)V/Q升高時(shí)，PetCO2下降；當(dāng)V/Q下降時(shí)，PetCO2升高。PetCO2通常較PaCO2略低2~5mmHg，而在各種危重癥患者中PetCO2與PaCO2的差異變化較大。,48,四、呼氣末二氧化碳測(cè)定,適應(yīng)證：心衰、哮喘、COPD、肺纖維化、中毒、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、深度鎮(zhèn)

26、靜等病人的呼吸循環(huán)功能監(jiān)測(cè)判斷氣管插管位置 PetCO2逐漸下降，過度通氣 PetCO2逐漸升高，通氣不足 氣道阻塞---零,49,四、呼氣末二氧化碳測(cè)定,監(jiān)護(hù)方法：一般監(jiān)護(hù)儀；NICO（無創(chuàng)心排模塊）監(jiān)護(hù)儀,50,五、肺功能監(jiān)測(cè),監(jiān)測(cè)內(nèi)容：肺容量和通氣功能指標(biāo)——每分通氣量（VE）、用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼氣容積（FEV1）、峰值呼氣流速（PEF）等；換氣功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)——肺彌散功能

27、和通氣血流比值（V/Q）等,五、肺功能監(jiān)測(cè),51,五、肺功能監(jiān)測(cè),意義：肺容量和通氣功能——判斷氣道反應(yīng)性和通氣障礙的病因（結(jié)合支氣管激發(fā)或舒張?jiān)囼?yàn)進(jìn)行判斷）換氣功能——V/Q、分流指數(shù)（Qs/Qt）、P(A-a)O2、PaO2/FiO2、無效腔比率（VD/VT）等PaO2/FiO2——監(jiān)測(cè)肺換氣功能的主要指標(biāo)，相對(duì)容易計(jì)算。,52,五、肺功能監(jiān)測(cè),53,六、呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè),監(jiān)測(cè)內(nèi)容：氣道壓力、氣道阻力、肺及胸廓順應(yīng)性、

28、最大吸氣壓和最大呼氣壓、跨膈壓的監(jiān)測(cè)等氣道壓力——主要包括平臺(tái)壓（Pplat）和呼氣末氣道正壓（PEEP）氣道阻力監(jiān)測(cè)——通過公式計(jì)算,六、呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè),54,七、呼吸機(jī)波形監(jiān)測(cè),監(jiān)測(cè)內(nèi)容：氣道壓力波形、流量波形、容量波形等意義：判斷患者的呼吸功能，呼吸機(jī)做功、患者呼吸做功等，指導(dǎo)呼吸參數(shù)調(diào)整,七、呼吸機(jī)波形監(jiān)測(cè),55,八、影像學(xué)檢查,床旁胸部X線檢查：直接觀察肺部病變情況；操作方便，可連續(xù)對(duì)比床旁超聲檢查：超聲引

29、導(dǎo)下進(jìn)行胸腔穿刺；便攜式超聲,八、影像學(xué)檢查,56,第四節(jié) 腦功能監(jiān)護(hù),57,1. 臨床表現(xiàn),評(píng)估內(nèi)容：病人神志、瞳孔大小、對(duì)光反應(yīng)及眼球運(yùn)動(dòng)情況；病人的意識(shí)狀態(tài)和中樞神經(jīng)功能——Glasgow昏迷評(píng)分,58,2. 腦電圖（EEG）及誘發(fā)電位（EP）,腦電圖：腦電圖記錄儀將腦部產(chǎn)生的自發(fā)性生物電流放大后獲得相應(yīng)的圖形，了解大腦的功能和狀態(tài)；昏迷患者、麻醉監(jiān)測(cè)、復(fù)蘇后腦功能的恢復(fù)和預(yù)后以及腦死亡等方面的判斷誘發(fā)電位：包括

30、聽覺誘發(fā)電位、視覺誘發(fā)電位、軀體感覺誘發(fā)電位、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位等。,59,3. 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè),顱內(nèi)壓與顱內(nèi)腦組織容量、腦血容量及腦脊液相關(guān)意義：用于各種急性顱腦損傷及顱內(nèi)出血，嚴(yán)重腦缺氧導(dǎo)致的腦水腫等病人——有助于臨床醫(yī)生的早期診斷；及時(shí)評(píng)估病情；判斷預(yù)后；及時(shí)調(diào)整藥物正常值及目標(biāo)：安靜狀態(tài)下顱內(nèi)壓的正常值為1.33~2.0kPa（80~180mmH2O）。監(jiān)測(cè)方法：有創(chuàng)監(jiān)測(cè)方法——側(cè)腦室內(nèi)置管測(cè)壓最為準(zhǔn)確；無創(chuàng)監(jiān)測(cè)方法-經(jīng)

31、顱多譜勒超聲,60,4. 腦血流及代謝監(jiān)測(cè),腦血流：腦血流量與腦灌注壓和腦血管阻力兩方面相關(guān)。PaCO2——最為重要的影響因素，PaCO2升高引起腦血管顯著擴(kuò)張，當(dāng)PaCO2在20~60mmHg的范圍內(nèi)變化時(shí)，PaCO2升高導(dǎo)致腦血流量明顯增多PaO2——調(diào)節(jié)腦血管張力的重要因素，當(dāng)PaO2<50mmHg時(shí)其降低引起腦血流量顯著增多,61,,腦灌注壓——取決于平均顱內(nèi)動(dòng)脈壓和平均顱內(nèi)壓的差值，通常采用平均動(dòng)脈壓估計(jì)顱內(nèi)動(dòng)

32、脈壓；動(dòng)脈壓當(dāng)動(dòng)脈血壓在60~150mmHg范圍內(nèi)變化時(shí)，腦血流量較為穩(wěn)定，動(dòng)脈血壓<60mmHg時(shí)腦灌注不良；監(jiān)測(cè)方法——近紅外光光譜法及經(jīng)顱多普勒超聲等間接測(cè)定。,62,5. 體溫,腦代謝：指標(biāo)——頸靜脈球血氧飽和度（SjvO2）和腦血氧飽和度（rScO2），等等；意義——反映腦氧攝取，在估計(jì)腦部缺氧時(shí)具有重要意義；測(cè)定方法——腦血管飽和度監(jiān)護(hù)儀（近紅外光譜法）,意義：超過39℃——物理降溫，低細(xì)胞代謝及耗氧量,

33、63,6. 鎮(zhèn)靜評(píng)估,危重癥病人常常需要進(jìn)行鎮(zhèn)靜程度的評(píng)估。評(píng)估方法：主觀評(píng)估——Ramsay評(píng)分（見表）、SAS評(píng)分、肌肉活動(dòng)評(píng)分法（MAAS）等；客觀評(píng)估——腦電雙頻指數(shù)（BIS）、心率變異系數(shù)及食管下段收縮性等,64,鎮(zhèn)靜目標(biāo)：保證病人安靜入睡又容易被喚醒鎮(zhèn)靜策略：個(gè)體化制定鎮(zhèn)靜目標(biāo)，隨時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物,Ramsay 評(píng)分,65,第五節(jié) 腎功能監(jiān)護(hù),66,,休克、嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷等危重癥病人中，常出現(xiàn)腎臟功能性或器質(zhì)

34、性變化腎功能監(jiān)測(cè)在急性腎功能衰竭的預(yù)防和治療中具有重要意義主要指標(biāo)包括：尿量、尿液常規(guī)和尿生化檢查,67,一、尿量,監(jiān)測(cè)內(nèi)容：每小時(shí)尿量監(jiān)測(cè)和24尿量測(cè)定腎臟功能的直接反映；評(píng)估器官灌注情況變化及意義：成人尿量2500ml為多尿,68,二、尿液常規(guī)檢查,1. 尿外觀：包括血尿、血紅蛋白尿、膿尿、乳糜尿和膽紅素尿等2. 尿比重：反映腎臟血流灌注和腎臟功能；成人正常值為1.015~1.025增高——各種原因引起的腎

35、灌注不足、急性腎小球腎炎、尿糖或尿蛋白含量增高等；下降——各種原因引起的尿濃縮功能障礙，如機(jī)體水負(fù)荷增加、尿崩癥、腎功能衰竭等,69,,3. 尿生化：監(jiān)測(cè)內(nèi)容——尿蛋白、尿膽紅素、尿糖、尿酮體等測(cè)定；變化及意義：尿蛋白——正常人的尿蛋白含量為0~80mg/24h；尿蛋白>120mg/24h時(shí)為蛋白尿；,70,,尿糖——血糖水平超過腎小管重吸收能力時(shí)出現(xiàn)糖尿； 尿/血滲透壓比值——反映腎小管濃縮功能；尿滲透壓正

36、常值為600~1000mOsm/L，血滲透壓的正常值為180~310 mOsm/L，尿/血滲透壓比值的參考值范圍為3:1~4.5:1,71,,4. 尿液有形成分分析：主要包括細(xì)胞和管型等變化及意義：紅細(xì)胞>3個(gè)/HP——鏡下血尿，腎小球源性血尿?？梢姰惓＜t細(xì)胞；非腎小球源性血尿紅細(xì)胞形態(tài)多正常，多見于尿路感染或損傷；當(dāng)白細(xì)胞>5個(gè)/HP為鏡下膿尿，提示尿路感染；,72,三、腎功能監(jiān)測(cè),1. 血尿素氮（BUN）：B

37、UN能反映腎功能，但并非是反映腎小球?yàn)V過功能的敏感指標(biāo)2. 血肌酐（SCr）：腎小球?yàn)V過率降至正常人的1/3時(shí)，血肌酐才明顯上升，非早期反映腎小球?yàn)V過功能的敏感指標(biāo)。3. BUN/SCr：BUN/SCr通常為10/1；有助于鑒別腎前性及腎性氮質(zhì)血癥，當(dāng)出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，且BUN/SCr升高時(shí)——提示氮質(zhì)血癥為腎前性因素引起；當(dāng)?shù)|(zhì)血癥伴BUN/SCr下降時(shí)——提示其為腎臟本身器質(zhì)性病變所致,73,,4、 腎小管功能監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)內(nèi)容

38、：腎小管重吸收功能——β2微球蛋白監(jiān)測(cè)、腎小管最大重吸收量監(jiān)測(cè)等；腎小管的分泌功能——酚紅排泌試驗(yàn)、腎小管對(duì)氨基馬尿酸最大排泌量（TmPH）等；腎小管濃縮吸收功能——尿滲量和自由水清除率測(cè)定等；鈉排泄分?jǐn)?shù)（FENa）——指腎小球?yàn)V過鈉和尿排泄鈉的百分率，正常參考值為1％。 目前評(píng)估腎小管功能的特異性、敏感性和準(zhǔn)確性都較高的指標(biāo),74,第六節(jié) 其他器官系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù),75,一、肝功能監(jiān)護(hù),1. 谷丙轉(zhuǎn)氨酶（AL

39、T）或谷草轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，AST）2. 血清膽紅素：3.血清血清白蛋白4、凝血功能：5、血清膽堿酯酶（ChE）、血清堿性磷酸酶（ALP）等,76,二、胃腸功能監(jiān)護(hù),胃腸功能與危重患者的病情嚴(yán)重程度和預(yù)后密切相關(guān)評(píng)估內(nèi)容及方法：評(píng)估內(nèi)容——腸道蠕動(dòng)功能，吸收功能、腸粘膜屏障功能，等等； 胃粘膜pH值（pHi）：正常范圍為7.35~7.45，反映內(nèi)臟血流灌注情況，可作為全身低

40、灌注的早期和靈敏的指標(biāo)。,77,三、凝血功能監(jiān)護(hù),危重癥患者中，休克、創(chuàng)傷、病理產(chǎn)科、膿毒癥等各種病因可導(dǎo)致的凝血功能障礙——彌漫性血管性凝血（DIC）相關(guān)指標(biāo)： 血漿FIB、PT、APTT等,78,第七節(jié) 危重癥的營養(yǎng)監(jiān)測(cè)與支持,79,,相關(guān)流行病學(xué)：重癥監(jiān)護(hù)病房，營養(yǎng)不良的發(fā)病率高達(dá)40％；原因——社會(huì)人口老齡化；醫(yī)學(xué)水平的提高使重癥患者生命延長，病情更加遷延；各種慢性疾病患者往往有長期的基礎(chǔ)疾病消耗；病理性肥

41、胖患者增多等,80,,危重癥患者營養(yǎng)代謝特點(diǎn)：表現(xiàn)——應(yīng)激代謝時(shí)糖異生和糖原分解增加，脂肪動(dòng)員增加，蛋白分解增多及合成減少等，并進(jìn)一步導(dǎo)致能量代謝障礙和器官功能障礙。營養(yǎng)監(jiān)測(cè)與支持的意義：營養(yǎng)狀態(tài)是影響危重癥病人胃腸道功能、免疫功能、并發(fā)癥發(fā)生率等的重要因素，與病人預(yù)后密切相關(guān)。營養(yǎng)支持是危重癥醫(yī)療中的核心環(huán)節(jié)之一，合理的營養(yǎng)支持能夠改善病人的預(yù)后,81,1. 營養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)和評(píng)估,臨床類型：成人消瘦型營養(yǎng)不良；蛋白質(zhì)

42、缺乏性營養(yǎng)不良；混合型營養(yǎng)不良評(píng)估內(nèi)容：肱三頭肌皮膚折褶厚度（TSF）、上臂中點(diǎn)肌肉周徑（AMC）等；體重指數(shù)（BMI）——BMI＝體重（kg）/身高2（m2）；BMI在20~25 kg/m2范圍內(nèi)為正常；30為肥胖,82,,實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵球蛋白及前鐵蛋白水平，氮平衡測(cè)定；其他間接指標(biāo)：免疫功能測(cè)定、呼吸機(jī)功能測(cè)定等,83,2. 營養(yǎng)支持治療,治療目的及意義：給予危重癥患者提供外源性的能量、代謝紊亂，維持

43、免疫功能及減少代謝并發(fā)癥；早期進(jìn)行合理的營養(yǎng)支持治療——改善危重癥病人的轉(zhuǎn)歸。,84,,適應(yīng)證：任何程度的營養(yǎng)不良患者；繼發(fā)于嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷等各種原因的高代謝患者；或預(yù)計(jì)需要長期禁食的無營養(yǎng)不良的患者等。營養(yǎng)支持的途徑：腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）；腸外營養(yǎng)支持（PN）,85,,腸內(nèi)營養(yǎng)支持：特點(diǎn)：首選的營養(yǎng)支持方式；并發(fā)癥少、代謝紊亂少、費(fèi)用低廉、禁忌癥少；需在入院后最初的24~48小時(shí)內(nèi)早期開始EN，并應(yīng)當(dāng)在48~72小時(shí)內(nèi)

44、達(dá)到喂養(yǎng)目標(biāo)；當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)暫停EN至完全復(fù)蘇或病情穩(wěn)定；,86,,絕對(duì)禁忌證 腸穿孔、麻痹性小腸梗阻、完全性機(jī)械性腸梗阻、腸系膜缺血等相對(duì)禁忌證 胃腸功能紊亂、胃腸道出血、腸瘺、重癥胰腺炎、急性腸道炎癥。對(duì)于不能耐受EN的患者，小劑量管飼喂養(yǎng)能夠預(yù)防腸粘膜絨毛功能喪失，常與PN聯(lián)合應(yīng)用；合并腸功能障礙的重癥患者——PN或聯(lián)合支持,87,,途徑：鼻胃/鼻空腸導(dǎo)管或胃/腸造口途徑具體方法及策略：1、

45、在開始進(jìn)行營養(yǎng)支持治療時(shí)明確 EN 的目標(biāo)——根據(jù)預(yù)測(cè)公式計(jì)算；2、入院后的第1周內(nèi)應(yīng)使 EN 提供能量 ≥ 50~65% 的目標(biāo)熱卡；如在7~10天后單純EN無法滿足能量需求，考慮通過 PN進(jìn)行補(bǔ)充；3、蛋白需求應(yīng)為 1.2~2.0g/kg實(shí)際體重/天,88,,4. 適當(dāng)人群中使用加有免疫調(diào)節(jié)劑的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑相關(guān)制劑——包括谷氨酸、精氨酸、不飽和脂肪酸、抗氧化劑等ARDS病人——含有抗炎（ω-3魚油等）及抗氧化作用的營養(yǎng)素的腸