室性早搏的臨床意義及中西醫(yī)治療策略

1、室性早搏的臨床意義中西醫(yī)治療策略,鎮(zhèn)江市中醫(yī)院心內(nèi)科 佟雪,主要內(nèi)容,室早定義室早的流行病學(xué)室早的臨床意義室早的中西醫(yī)治療策略,定義,室性早搏定義： 竇房結(jié)沖動(dòng)尚未抵達(dá)心室之前，由心室中任何一個(gè)部位或室間隔的異位節(jié)律點(diǎn)提前發(fā)出電沖動(dòng)引起心室的除極。,,定義,高位（室間隔）室性期前收縮右心室（或右束支）期前收縮左心室（或左束支）期前收縮左心室前壁（或左前分支）期前收縮左心室后壁（或左后分支）期前收

2、縮心尖部室性期前收縮心底部室性期前收縮后壁期前收縮前壁期前收縮,定義,室性早搏的心電圖特點(diǎn)： 1、QRS波群出現(xiàn)的時(shí)間提早； 2、QRS波群前沒有P波 3、 QRS波群后有完全性代償間歇； 4、 QRS波群寬大畸形，時(shí)間達(dá)0.12秒以上； 5、T波與QRS波群主波方向相反,流行病學(xué),發(fā)病率：居首位（室早 房顫 房早）健康人和器質(zhì)性心臟病者均有發(fā)生；健康人中室早的檢出率為5%（ECG）-50%Ho

3、tter）隨年齡增長，PVC的發(fā)生率也逐步著增加。75-85歲：Hotter檢查90%以上的人有室早；臨床癥狀的有無或輕重與預(yù)后呈非平行關(guān)系室早本身的特點(diǎn)與基礎(chǔ)疾病共同決定預(yù)后。無器質(zhì)性心臟病的正常人群室早為50%，器質(zhì)性心臟病者室早檢出率為75%-85%,臨床意義,區(qū)分病理性室早（器質(zhì)性室早）和非病理性室早（非器質(zhì)性室早）一、從臨床上判斷二、從常規(guī)心電圖上判斷三、從室性早搏本身特性上判斷四、從室性早搏起源部位判斷,一、從

4、臨床上判斷,功能性室早： 多數(shù)發(fā)生在健康人，無器質(zhì)性心臟病。 可反復(fù)發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長，有的長達(dá)數(shù)年或數(shù)十年。 常在安靜情況下出現(xiàn)早搏： 例如：飯后、剛臥床不久，情緒激動(dòng)等時(shí)明顯增多，活動(dòng)后可消失或明顯減少。器質(zhì)性室早亦稱病理性室早或具有臨床意義的室早 同時(shí)存在心臟病的臨床依據(jù)，如：各種器質(zhì)性心臟病、心功能不全、心絞痛等

5、 伴有基礎(chǔ)心電圖異常，入、如：心肌梗死、心肌肥厚或其他嚴(yán)重的器質(zhì)性心律失常等 器質(zhì)性早搏伴有病理基礎(chǔ)，它可發(fā)生室速、室顫；故應(yīng)該認(rèn)為是具有潛在危險(xiǎn)的惡性心律失常。,二、從常規(guī)心電圖上判斷,從室性早搏以外的心電圖表現(xiàn)判斷，如： 1、竇性搏動(dòng)的QRS波形態(tài)； 2、心室復(fù)極有否異常； 3、Q-T間期有否延長； 4、房室傳導(dǎo)有否阻滯等。如竇性搏動(dòng)的形態(tài)或節(jié)律異常，同時(shí)并

6、發(fā)室性早搏多為病理性。,心電圖,心電圖：心?；A(chǔ)為異常,三、從室性早搏本身特性上判斷室性早搏Schamaroth分類法,依據(jù)室早的QRS-ST-T的形態(tài),三、從室性早搏本身特性上判斷,“良性”室性早搏：正常男性，20歲，早搏具有以下特點(diǎn)：（1）ST段與S波終端融合。（2）T波級性與R波相反，其兩支不對稱。,病理性室性早搏：（1）QRS矮胖挫（2）ST段等電位線不存在,心電圖：良性,心電圖：病理性,室并

7、 平頂多形 特寬多源

8、 特矮,具有臨床意義,三、從室性早搏本身特性上判斷,患者男性，心肌梗死患者，竇性搏動(dòng)除了ST-T改變，室性早搏顯示了病理性Q波生理性室早表現(xiàn)為寬R波或QRS型，病理性室早可以在心外膜導(dǎo)聯(lián)上表現(xiàn)為qR型，不論該q波多么小，均系心肌損傷之征,三、從室性早搏本身特性上判斷,

9、Lown分級法：分級越高預(yù)后越差,,RonT型室早引發(fā)的多形性室速、心室顫動(dòng),,RonP型室早誘發(fā)Tdp,對Lown分級的評價(jià)與爭論,僅根據(jù)室早的心電圖特征，缺乏更可靠的證據(jù)沒有考慮室早的電生理機(jī)制，片面的強(qiáng)調(diào)室早的頻發(fā)及復(fù)雜程度認(rèn)為分級越高，預(yù)后越差，猝死機(jī)會(huì)越多，主要考慮最高級別心律失常的后果特征和頻率被忽視?，F(xiàn)認(rèn)為Lown對AMI、急性冠脈綜合征室早的危險(xiǎn)分層實(shí)用價(jià)值；對擴(kuò)張性心臟病、心衰患者室早的危險(xiǎn)分層雖有研究，但

10、尚缺乏共識(shí)。對正常人的室早沒有預(yù)測價(jià)值。不管患者的臨床情況統(tǒng)統(tǒng)用Lown分級對室早進(jìn)行危險(xiǎn)分層顯然是錯(cuò)誤的。,四、從室性早搏起源的部位判斷,發(fā)生于左心室、心尖部的室早病理性居多 心電圖特點(diǎn)：胸前導(dǎo)聯(lián)呈LBBB 肢體導(dǎo)聯(lián)電軸右偏發(fā)生于右心室的室早以生理性居多。據(jù)Kenney等報(bào)告，正常人所發(fā)生的室早76%來自于右

11、心室 心電圖特點(diǎn)：胸前導(dǎo)聯(lián)呈LBBB 肢體導(dǎo)聯(lián)電軸右偏,確定功能性室性早搏與器質(zhì)性心臟病室早的基本條件,（一）功能性室早的基本條件 亦稱良性室早或不具有臨床意義的室早1.多發(fā)生在健康人無器質(zhì)性心臟病的室早2.血流動(dòng)力學(xué)無障礙，也無嚴(yán)重后果，一般無癥狀或輕微癥狀。3.可反復(fù)發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長，有的達(dá)數(shù)年甚至十?dāng)?shù)年。4.常在安

12、靜情況下出現(xiàn)室早，例如飯后、剛臥床不久，情緒激動(dòng)等時(shí)明顯增多，活動(dòng)后可消失或明顯減少。,確定功能性室性早搏與器質(zhì)性心臟病室早的基本條件,（二）器質(zhì)性室早的基本條件 亦稱病理性室早或具有臨床意義的室早1、同時(shí)存在心臟病的臨床依據(jù)，如各種器質(zhì)性心臟病、心功能不全、心絞痛發(fā)作等。2、伴有基礎(chǔ)心電圖異常，如心肌缺血、心肌梗死、心肌肥厚或其它嚴(yán)重的器質(zhì)性心律失常等。3、室早呈“病理性”改變 如梗死性室早（室早呈qR、QR或Qr型，ST

13、段弓背樣抬高，T波對稱倒置或直立）；肌性室性早搏，QRS畸形增寬≥0.16s。4、伴發(fā)長QT綜合征時(shí)的室早,確定功能性室性早搏與器質(zhì)性心臟病室早的基本條件,5、在12種室速中有10種系室早誘發(fā)（其中大多為R on T型）。所以在這些室速發(fā)作間歇時(shí)的室早，應(yīng)視為器質(zhì)性的，或既往有反復(fù)發(fā)作持續(xù)性室速史或室顫發(fā)作史的室早患者。6、聯(lián)律間期極短型室早（<300ms）；多種類型混合的室早（即同時(shí)伴有房性、房室交接區(qū)早搏等）7、R

14、on T、R on P型室早在伴有器質(zhì)性心臟病時(shí)，應(yīng)視為器質(zhì)性的。8、器質(zhì)性早搏具有病理基礎(chǔ)，它可發(fā)生室速、室顫，故應(yīng)認(rèn)為是具有潛在危險(xiǎn)的惡性心律失常。,室早的治療策略,治療原則要對病人室早的類型、癥狀及原有心臟病變作全面的了解確定是否治療、如何治療及治療終點(diǎn),無器質(zhì)心臟病室早,無器質(zhì)性心臟病、無明顯癥狀者：可不必用藥或少量鎮(zhèn)靜劑。解除患者的緊張和恐懼心理，消除顧慮。無器質(zhì)性心臟病，有癥狀而影響工作、生活者；先用鎮(zhèn)靜劑，無

15、效用慢心律、普羅帕酮。心率偏快、血壓偏高用β受體阻滯劑。射頻消融治療：頻繁發(fā)作的室早>10000次/24h，不耐受、不依從。室早介導(dǎo)性心律失常性心肌病。,器質(zhì)性心臟病室早,心梗后頻發(fā)室早，部分伴有左心功能不全使用Ⅰ類藥物（氟卡尼、恩卡尼、莫雷西嗪等）抑制室性早搏 結(jié)果： 室早減少，死亡率增加CAST試驗(yàn)的意外結(jié)果震驚中外，是心臟學(xué)史的里程碑，也是心律失常藥物治療領(lǐng)域安全性研究的最重要事件之一?？剐穆墒СＫ幬?，

16、尤其是Ⅰ類藥物臨床應(yīng)用的安全性受到了質(zhì)疑與跳戰(zhàn)，美國FDA規(guī)定： Ⅰ類藥物不能用于心肌梗死后無癥狀的室性心律失?；颊?,鈉通道阻滯劑,,安全性,N Engl JMed 1991;324:781-788,?,CAST試驗(yàn),AAD理念的變遷,并不是所有的心律失常都要治療：--------只有危機(jī)生命的心律失常要治療藥物的利弊兩面性：--------只有那些從治療中獲益者才接受治療上游治療的重要性--------只在沒有發(fā)生心律失

17、常前就準(zhǔn)備心律失常的治療：如在CHFA\B階段就開始做HF治療從非抗心律失常藥物中尋找抗心律失常治療--------跳出AAD治療的圈子,非抗心律失常藥物,他汀Wanahital等對薈萃分析150953個(gè)病例發(fā)現(xiàn)他汀治療能減少冠心病或非缺血性心肌病31%的VT/VF發(fā)生率ACEIAIRE試驗(yàn)：Ramipril治療近期MI，15個(gè)月猝死比對照組江降低30%；TRACE試驗(yàn)：Trandopril治療AMI者24-50個(gè)月，SCD

18、比對照組降低24%；HOPE試驗(yàn)： Ramipril治療心血管病5年，心臟驟停減少37%ARBELITE試驗(yàn)Losartan與Captopril比較NYHAⅡ-Ⅳ級，EF≤40%,48周，猝死相對風(fēng)險(xiǎn)ARB組降低29%。醛固酮受體拮抗劑RELES試驗(yàn) ：NYHAⅢ-Ⅳ級， EF≤35%,，安體舒通（25mg/d）與對照組比較，SCD發(fā)生率29%可能機(jī)制：他汀、ACEI\ARB、醛固酮受體拮抗劑等治療效應(yīng)可能與延緩心肌重構(gòu)，

19、改善心功能、干預(yù)原發(fā)病，拮抗交感神經(jīng)功能或活性，降低心律失常，猝死率,器質(zhì)性心臟病室早,有器質(zhì)性心臟病并有較重的心功能不全，尤其是成對或成串的室早，宜用胺碘酮、利多卡因、慢心律等不用心律平。緊急情況下可靜脈給藥。AMI早期出現(xiàn)的室早，宜靜脈用胺碘酮、利多卡因、β受體阻滯劑。無效者可用普魯卡因胺等。AMI后期及陳舊性心梗出現(xiàn)的室早，宜首選胺碘酮或β受體阻滯。室早伴發(fā)心衰、低血鉀、洋地黃中毒，感染、肺源性心臟病等情況時(shí)，應(yīng)先積極治療

20、上述病因。曾有室速、室顫發(fā)作史，或在室速發(fā)作間歇期時(shí)的室早，（尤其是R on T型室早、極短聯(lián)律間期型室早）應(yīng)選用曾對室速治療有效的藥物（或相應(yīng)的藥物）治療。,室早中醫(yī)中藥治療,室性早搏屬西醫(yī)現(xiàn)代病名，屬心電圖診斷。中醫(yī)自古無此診斷，但癥狀包含在“心悸”“心動(dòng)悸”“胸痹”“厥心痛”“心痛”“心脹”“心痹”“心癉”中。中醫(yī)認(rèn)為室性早搏是原有心臟病患者，心氣血陰陽不足，、水飲、痰濕、瘀血等病邪內(nèi)停心脈，導(dǎo)致心失所養(yǎng)；或藥毒，手術(shù)損傷

21、而發(fā)?；虮緹o心臟病者，但有情志內(nèi)傷，心神被擾；或有外感邪毒高熱，余毒內(nèi)陷心肌不去；或有飲食內(nèi)困，煙、酒、茶毒內(nèi)攻心神等而發(fā)。,治療原則-辨證論治,心虛神怯：神怯易驚，多夢易驚醒，頭暈，乏力，健忘，勞作或心情不良時(shí)室早次數(shù)增多，脈弱而結(jié)代。------安神定志丸加減心氣陰兩虛：多夢難以入睡，夜晚或勞作室早次數(shù)增多，舌紅少苔，------生脈飲加味心陽虧虛：畏寒肢冷，神疲氣短，下肢浮腫，室早晝多夜少，動(dòng)則增多舌淡暗，苔白滑，脈促或

22、結(jié)代------方用保元湯加減心脈瘀阻：胸悶心痛，室早隨疾病進(jìn)展而增多，舌紫暗，脈結(jié)代而澀。------方用血府逐瘀湯加減痰熱擾心：心悸心煩，口干，痰多體胖，急躁多怒，便秘，室早呈陣發(fā)性。舌紅，苔黃膩，脈結(jié)代------瓜蔞薤白半夏湯合銀翹散加減,治療原則-辨證論治,心脾兩虛：頭暈健忘，勞則室早次數(shù)增多，神疲乏力，面色萎黃，舌淡嫩，脈弱而結(jié)代------方用歸脾湯加減心熱陰虛：心煩不寐，室早夜晚次數(shù)多，每因感冒發(fā)熱而加重，

23、口干，尿黃便秘，舌紅少苔，脈細(xì)結(jié)代。------方用黃連阿膠湯合酸棗仁湯加減。心肝氣血虛：心煩失眠，胸脅悶痛，頭暈眼花，少氣乏力，精神疲憊，勞作或心情不良則室早增多，舌淡苔薄，脈弦細(xì)結(jié)代。------方用八珍湯合一貫煎加減。心脾積熱：失眠，口瘡口臭，食多易饑，口干心煩，室早茶酒后加重，尿黃便秘，舌紅苔黃，脈促。------方用瀉黃散加減,穩(wěn)心顆粒國際研究的最新成果,題目：穩(wěn)心顆?？剐穆墒С５挠行院桶踩匝芯?雜志： J E

24、lectrocardiol 2008; in press作者：嚴(yán)干新 （杰弗遜大學(xué)醫(yī)學(xué)院 Main Line Health 心臟中心）結(jié)果：較高濃度減少跨室壁復(fù)極離散度 (抑制晚鈉電流)結(jié)論：穩(wěn)心顆粒安全性強(qiáng)，致心律失常可能性很小,國際心臟電生理學(xué)家,穩(wěn)心顆粒國際研究的最新成果,國際頂級藥學(xué)雜志：穩(wěn)心顆?？剐穆墒Сｏ@效安全,P&T-Pharmacology and Therapeutics (藥理學(xué)和治療

25、學(xué), SCI編號(hào)1409)IF(影響因子): 8.6 第一位JPT-Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics(美國藥理學(xué)和實(shí)驗(yàn)治療學(xué)雜志,SCI編1101) IF(影響因子): 3.5 第二位,射頻消融治療,射頻消融術(shù)是室性心律失常的最具前景的治療手段，成功率高且安全，可以部分替代抗心律失常藥物，避免藥物的不良反應(yīng),特發(fā)性、持續(xù)性室速(RMVT)、癥狀性頻