基于循證的中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病室性早搏多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)研究.pdf

1、本文對(duì)基于循證的中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病室性早搏多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)研究情況進(jìn)行了闡述。本研究分為兩個(gè)部分：
　　 第一部分：中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病室性早搏的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析。
　　 目的：采用循證醫(yī)學(xué)方法對(duì)國內(nèi)2000-2009十年間中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病室性早搏的臨床研究文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)分析，旨在了解目前國內(nèi)中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病室性早搏的研究概況，把握該領(lǐng)域的發(fā)展趨勢(shì)，篩選出最佳臨床證據(jù)，為下一步多中心大樣本的隨機(jī)對(duì)照臨

2、床試驗(yàn)(RCTs)提供依據(jù)。
　　 方法：⑴選用國內(nèi)權(quán)威的中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、維普中文期刊數(shù)據(jù)庫、萬方學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫（含中華醫(yī)學(xué)會(huì)期刊）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、中國生物醫(yī)學(xué)期刊引文數(shù)據(jù)庫、中文生物醫(yī)學(xué)期刊數(shù)據(jù)庫以及中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合在線數(shù)據(jù)庫作為資料源。⑵十年間數(shù)據(jù)庫發(fā)表的冠心病室性早搏中西醫(yī)結(jié)合的臨床治療性研究文獻(xiàn)，具有關(guān)于中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病室性早搏療效觀察的內(nèi)容;主要干預(yù)措施類型為對(duì)照組加中醫(yī)藥治療的中西醫(yī)結(jié)合療法

3、，對(duì)照組為西醫(yī)常規(guī)基礎(chǔ)治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，無論是否使用盲法。⑶對(duì)于檢索到的文章，通過閱讀文章標(biāo)題、內(nèi)容進(jìn)行初篩，對(duì)初篩選中的文獻(xiàn)通過閱讀全文再進(jìn)行修改后Jadad質(zhì)量記分法評(píng)分（1-3分視為低質(zhì)量，4-7分視為高質(zhì)量）。納入研究的文獻(xiàn)必須是經(jīng)過方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)Jadad量表評(píng)分為2分以上的文獻(xiàn)。最后依據(jù)CONSORT statement的22條國際通用標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合Cochrane生存質(zhì)量評(píng)價(jià)原則，自制系統(tǒng)評(píng)價(jià)信息采集表對(duì)納入研究的隨機(jī)對(duì)照文獻(xiàn)

4、進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。⑷按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)推薦的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)納入研究的質(zhì)量，所有4條質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)均完全滿足的評(píng)為A級(jí);若其中一條或多條不充分或未實(shí)施的為B級(jí);如果其中任1條或多條質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)完全不滿足的為C級(jí)。同時(shí)采用改良Jadad質(zhì)量記分法進(jìn)行評(píng)分，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCTs)總分為7分，≥4分為高質(zhì)量研究。采用RevMan5.1軟件進(jìn)行Meta分析。對(duì)結(jié)果測(cè)量的度量衡單位相同的連續(xù)變量采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)、分類變量采用相

5、對(duì)危險(xiǎn)度(RR)，兩者效應(yīng)量均用95％CI表示，P≤0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)果：①通過對(duì)查獲的文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，文獻(xiàn)的發(fā)表數(shù)量總體上呈現(xiàn)逐年增加的趨勢(shì)。2000年發(fā)表的文獻(xiàn)數(shù)量占十年總文獻(xiàn)量的4.2％，到2009年發(fā)表量已經(jīng)增加了四倍多，2009年文獻(xiàn)發(fā)表量最多，占總文獻(xiàn)量的18.1％。②文獻(xiàn)較多見于中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志、現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志、實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志、中國中醫(yī)急癥、內(nèi)蒙古中醫(yī)藥等5種期刊。發(fā)表在核心期刊上

6、的論文只占總文獻(xiàn)量的14.6％。作者來源雖遍布全國大部分省市地區(qū)，但相對(duì)集中在東北、華東地區(qū)，西部地區(qū)則較為稀少。③文獻(xiàn)主要集中在防治措施方面，占總文獻(xiàn)量的90.9％，其次是護(hù)理研究。說明中醫(yī)藥與中西醫(yī)結(jié)合對(duì)于冠心病室性早搏的防治具有很大的潛力和優(yōu)勢(shì)。④查獲的文獻(xiàn)中醫(yī)證型的描述有70余種，對(duì)于同一類證型，其名稱缺乏統(tǒng)一規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)，稱謂繁多、凌亂。其中，氣陰兩虛證與心絡(luò)瘀阻證最多。⑤入選的309篇中西醫(yī)結(jié)合冠心病室性早搏臨床治療性文獻(xiàn)進(jìn)行

7、改良的Jadad量表計(jì)分評(píng)價(jià)篩選。最終2分以上的文獻(xiàn)30篇，3分以上RCTs文獻(xiàn)8篇。⑥Jadad評(píng)分2分以上的30篇文獻(xiàn)納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)，全部總病例數(shù)達(dá)到2991，接受中西醫(yī)結(jié)合治療的冠心病室性早搏患者病例數(shù)1657例。全部30篇文獻(xiàn)都提到“隨機(jī)”分組，7篇采用完全隨機(jī)法，19篇采用簡單隨機(jī)法，其余4篇僅提及“隨機(jī)”，具體方法不詳。30篇文獻(xiàn)中11篇提到盲法，7篇交待為“雙盲”，4篇交待為“單盲”，其余全未提到是否采用了盲法。30篇文獻(xiàn)中

8、僅有4篇報(bào)道了撤出，2篇有病例失訪記錄。因此，所有報(bào)道均為方法學(xué)低質(zhì)量文獻(xiàn)。⑦納入的30篇文獻(xiàn)均同時(shí)考慮了統(tǒng)計(jì)學(xué)及臨床意義，設(shè)計(jì)方案的針對(duì)性及可行性較好的占到86.7％。試驗(yàn)效應(yīng)的評(píng)定具有標(biāo)準(zhǔn)化程度較好的不足1/3:試驗(yàn)結(jié)果的推廣應(yīng)用性較好的占到全部的56.4％。只有2篇提及中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)后冠心病室性早搏患者“生命質(zhì)量”的結(jié)果。⑧共納入7個(gè)研究，因治療方案不同進(jìn)行亞組分析。參松養(yǎng)心膠囊組療效優(yōu)于美西律組(RR=1.39，95％CI[1.

9、14，1.69]，P=0.001);參松養(yǎng)心膠囊與胺碘酮比較，兩組之間無顯著差異(RR=0.98，95％CI[0.85，1.12]，P=0.750);參松養(yǎng)心膠囊組優(yōu)于心律寧組(RR=1.37，95％CI[1.18，1.69]，P＜0.001);復(fù)律保心平口服液組優(yōu)于步長穩(wěn)心顆粒組（RR=1.48，95％CI[1.21，1.80]，P＜0.001）。穩(wěn)悸合劑組優(yōu)于步長穩(wěn)心顆粒+疏肝丸組(RR=1.42，95％CI[1.06,1.91],

10、P=0.020)。⑨共納入4個(gè)研究。參松養(yǎng)心膠囊組優(yōu)于心律寧組(RR=1.34，95％CI[1.21，1.49]，P＜O.001);復(fù)脈顆粒組優(yōu)于美西律組(RR=2.17，95％CI[1.37，3.43]，P=0.001)。④心電圖療效:共納入6個(gè)研究。參松養(yǎng)心膠囊組優(yōu)于心律寧組（RR=1.48，95％CI[1.15，1.90]，P=0.002）;復(fù)律保心平口服液組優(yōu)于步長穩(wěn)心顆粒組(RR=1.39，95％CI[1.00，1.94]，P

11、＜0.05)。穩(wěn)悸合劑組優(yōu)于步長穩(wěn)心顆粒+疏肝丸組（RR=2.08，95％CI[1.31，3.32]，P=0.002）;復(fù)脈顆粒組與美西律組比較，兩組之間無顯著差異（RR=0.93，95％CI[0.76，1.13]，P=0.450）。⑩8篇均報(bào)道了不良反應(yīng)或安全性指標(biāo)。
　　 結(jié)論：⑴中醫(yī)藥/中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病室性早搏具有很大潛力，但在很多方面尚需要進(jìn)一步發(fā)展。⑵中西醫(yī)結(jié)合冠心病室性早搏臨床治療性文獻(xiàn)總體方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)不高，隨

12、機(jī)盲法的應(yīng)用較少，結(jié)果的可信度不高，尚需更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼?yàn)設(shè)計(jì)。⑶現(xiàn)有的中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病室性早搏RCTs的Meta分析證據(jù)提示，中藥及中西醫(yī)結(jié)合治療方案優(yōu)于單純西藥。
　　 第二部分：中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病室性早搏優(yōu)化方案的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。
　　 目的：⑴以中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病室性早搏與公認(rèn)陽性藥胺碘酮對(duì)照進(jìn)行臨床試驗(yàn)研究，確認(rèn)中西醫(yī)結(jié)合不同方案在臨床具體實(shí)踐中的確切效果。⑵分析冠心病室性早搏的中醫(yī)證型分類特點(diǎn)及發(fā)病趨勢(shì)。⑶遴

13、選中西醫(yī)結(jié)合治療時(shí)用藥優(yōu)化方案。
　　 方法：①根據(jù)主要療效指標(biāo)治療有效率估算。依據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道及預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果，假定總體治療有效率胺碘酮為73％，定心方為80％，定心方加胺碘酮為90％，設(shè)定α=0.05，檢驗(yàn)效能取80％，用nQuery Advisor7.0軟件求得每組樣本量102例，考慮約20％的脫落剔除率，每組各需120例，共需病例數(shù)360例。②采用分層區(qū)段隨機(jī)分組方法，用SAS9.2的相關(guān)過程實(shí)現(xiàn)。③治療方案:定心方組:定心方顆

14、粒劑每天兩次，開水沖服。連續(xù)服藥4周。胺碘酮組:鹽酸胺碘酮片，每次0.2g，每天3次，口服，餐后頓服;1周后改為每次0.2g，每天2次，口服，餐后頓服;2周后改為每次0.2g，每天1次，口服，餐后頓服維持。連續(xù)服藥4周。定心方+胺碘酮組:胺碘酮用藥方法同上。間隔半小時(shí)后服定心方顆粒劑。④主要療效與次要療效評(píng)價(jià)均采用差異性檢驗(yàn)，同時(shí)考慮中心效應(yīng)，等級(jí)變量采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，定性變量采用Pearsonx2，考慮其他因素

15、時(shí)采用二分類logistic回歸。
　　 結(jié)果：⑴病例完成情況:入組試驗(yàn)病例360例，其中脫落或剔除病例共17例，343例完成試驗(yàn)。MITT共有357例，PP共有343例，SAP共有358例。⑵依從性:受試者均無不配合或配合不良記錄。⑶人口學(xué)和基本臨床資料的描述與比較:三組病例的性別(x2=0.024，P＞0.05)、年齡（F=0.166，P=0.847）、病程（F=0.283，P=0.754）及室性早搏分級(jí)(P=0.739)比

16、較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。⑷主要有效性評(píng)價(jià)指標(biāo):對(duì)照組室性早搏有效率為72.3％，試驗(yàn)1組為73.9％，試驗(yàn)2組為90.7％，三組整體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)，試驗(yàn)2組與試驗(yàn)1組，試驗(yàn)2組與對(duì)照組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.001)。校正中心后，三組有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），PP分析與MITT分析結(jié)果基本一致。⑸次要有效性評(píng)價(jià)指標(biāo):中醫(yī)證候療效:三組整體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。采用logisti

17、c回歸進(jìn)行中心校正，三組有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.004)，且同時(shí)存在中心效應(yīng)，PP分析與MITT分析結(jié)果基本一致。心電圖療效:三組整體比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.772)。采用logistic回歸進(jìn)行中心校正后，三組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.043），PP分析與MITT分析結(jié)果基本一致。心悸評(píng)分:三組整體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.015)。采用logistic回歸進(jìn)行中心校正后，三組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.145）。綜合

18、上述有效性評(píng)價(jià)指標(biāo)，主要有效性評(píng)價(jià)指標(biāo)室性早搏有效率以及次要評(píng)價(jià)指標(biāo)中醫(yī)證候療效顯示試驗(yàn)2組優(yōu)于試驗(yàn)1組和對(duì)照組。
　　 結(jié)論：①本試驗(yàn)基于循證醫(yī)學(xué)的研究方法，依據(jù)多中心、大樣本、隨機(jī)、對(duì)照、雙盲試驗(yàn)設(shè)計(jì)原則，同時(shí)在廣東、浙江、江西、山西四個(gè)省市的7家醫(yī)院進(jìn)行臨床試驗(yàn)?？偣布{入360例如何研究方案的冠心病室性早搏患者，經(jīng)知情同意后納入試驗(yàn)。②對(duì)三組人口學(xué)和基本臨床資料分析看出，三組患者的性別、年齡、病程及室性早搏分級(jí)情況均無統(tǒng)計(jì)