醫(yī)學信息學論文病案首頁質(zhì)控要點

1、病案首頁質(zhì)控要點,深圳市寶安婦幼保健院暨南大學醫(yī)學院附屬寶安婦幼保健院劉葉珍2015-06-18,一、概述,病案首頁是什么？病案首頁有什么作用？如何實現(xiàn)病案首頁的作用？病案人員的工作職責是什么？病案人員的質(zhì)控范圍是什么？,一、概述,1. 病案首頁是什么？ 病案首頁是病人住院診斷與治療的總結(jié)，也是醫(yī)院統(tǒng)計工作的原始資料。換言之，病案首頁是整份病案資料中信息最集中、最重要和最核心的部分，是統(tǒng)計報表、醫(yī)院管理、

2、醫(yī)療保險以及病案檢索等的原始資料和信息來源。 病案首頁——數(shù)據(jù)源,一、概述,2. 病案首頁有什么作用？醫(yī)療統(tǒng)計：最基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)來源；醫(yī)療服務：多次就診住院病人診療、會診、疑難、死亡病例討論等；臨床教學：醫(yī)療、護理等專業(yè)實習與教學；臨床研究：科研論文、科研立項、重點學科建設(shè)等；醫(yī)院管理：決策依據(jù)、醫(yī)院評審、醫(yī)院運營、績效考核、質(zhì)量評價、 分級授權(quán)、人力資源

3、……醫(yī)療付費：醫(yī)保、商保、單病種、臨床路徑……法律證據(jù)：醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故、工傷鑒定及其他民事、刑事案件的 法律證據(jù)；DRGs的應用：正在逐步推進；檢索查詢：高效再利用病案資源（醫(yī)方、患者）；……,一、概述,3. 如何實現(xiàn)病案首頁的作用？首頁設(shè)計：可及性、科學性、客觀準確性—》衛(wèi)生主管部門首頁填寫：準確、及時、完整、規(guī)范—》臨床醫(yī)生首頁ICD編碼：準確——》編碼員

4、首頁錄入：準確——》錄入員首頁質(zhì)控：數(shù)據(jù)準確——》病案人員,一、概述,4. 病案人員的工作職責： 病案信息的收集、整理、加工、審核、儲存、安全、輸出、檢索和利用等，其核心工作職責就是病案首頁信息的管理。5. 病案人員的質(zhì)控范圍： （1）病案資料的完整性 （2）首頁質(zhì)控 （3）以首頁信息為依據(jù)的延伸質(zhì)控,二、病案首頁質(zhì)控：,病案首頁的質(zhì)控標準（依據(jù)）是什么？由誰來做病案首頁質(zhì)控？如何做病案首頁質(zhì)控？,二、病案首頁質(zhì)

5、控：,（一）、質(zhì)控標準：首頁填寫要求：準確、及時、完整、規(guī)范。質(zhì)控標準文件：衛(wèi)生部2011版新病案首頁填寫說明（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2011】84 號）；《廣東省病歷書寫與管理規(guī)范》（2010版）：住院病歷首頁填寫說明。,二、病案首頁質(zhì)控：,（二）、質(zhì)控模式（本院）： 編碼 + 質(zhì)控一體化 交叉錄入 + 首頁數(shù)據(jù)核查 環(huán)節(jié)質(zhì)控 + 終末質(zhì)控 隨機抽查 + 重點抽查

6、,二、病案首頁質(zhì)控：,（三）、質(zhì)控人員： ---------全員質(zhì)控 病案回收員 病案整理員 編碼員 錄入員 復印員 主任或質(zhì)控專員,二、病案首頁質(zhì)控：,（四）、質(zhì)控流程：------全流程質(zhì)控 回收：（首頁填寫完整、各級簽名、排序訂裝） ↓ （病案回收員） 整理：（病歷

7、資料完整、排序正確） ↓ （病案整理員） 編碼質(zhì)控：（首頁填寫完整、規(guī)范和準確；主要診斷、 主要手術(shù)、ICD編碼、主要統(tǒng)計指標及相關(guān)記錄） ↓ （編碼員）,二、病案首頁質(zhì)控：,交叉錄入：（首頁填寫完整、規(guī)范和準確；主要診斷

8、、主要手術(shù)、 ICD編碼、主要統(tǒng)計指標及相關(guān)記錄復核） ↓ （錄入員=編碼員）每日首頁核查（錄入后的首頁數(shù)據(jù)核查） ↓ （編碼員）月末首頁核查（錄入后的首頁數(shù)據(jù)核查） ↓

9、 （編碼員）專項或重點審核（病歷和首頁系統(tǒng)隨機抽查：危重搶救、三 四手術(shù)、轉(zhuǎn)院、非醫(yī)囑離院、死亡等） （質(zhì)控專員或主任）,二、病案首頁質(zhì)控：,（五）、質(zhì)控內(nèi)容： 患者基本情況 疾病診斷 手術(shù)操作 統(tǒng)計指標 ?？?/p>

10、表格 其他,（六）、首頁質(zhì)控方法（按照首頁填寫的順序分述）：,患者基本情況：要求：個人信息準確，住院號一人一號，不重號不空號。方法：以身份證為準，檢索首頁系統(tǒng)，核對入院通知書和患者簽名，核 查是否再次住院，核準住院號、住院次數(shù)及醫(yī)保號等患者基本信息。重點：同名同姓的多次住院病人的信息核對流程責任： 住院處：檢索—核對—派發(fā)住院號

11、 管床醫(yī)生：核對—確認 病案人員：審核—督導—修正電子病歷系統(tǒng)患者信息的修改流程： 個人申請—醫(yī)務科批準—信息科執(zhí)行—病案室確認并保存資料。,（六）、首頁質(zhì)控方法：,疾病診斷：要求：疾病名稱規(guī)范 診斷排序正確 主要診斷選擇準確 不遺漏次要診斷

12、 ICD編碼正確注意：國際疾病分類名稱不等于疾病診斷名稱,二、病案首頁質(zhì)控： --2.疾病診斷：,質(zhì)控要點：病案首頁的診斷必須有相應的病程或檢查記錄支持： 例如：支氣管肺炎 （ICD—J18）？？？ 根據(jù)：CR報告 病原學檢查結(jié)果：痰培養(yǎng)、呼吸道病毒檢測、支原體、巨細胞 病毒抗體等結(jié)合上級醫(yī)師查房意見和臨床用藥

13、情況 確定： ICD-10：J18?J10/J11/J12/J13/J14/J15/ 或：B05.200+J17.101*/B25.000+J17.101*,二、病案首頁質(zhì)控： --2.疾病診斷：,質(zhì)控要點：病程記錄或檢查結(jié)果出現(xiàn)的診斷必須列在病案首頁中，即使疾病沒有治療。 例如：檢驗異常結(jié)果：轉(zhuǎn)氨酶升高、T4偏低等疾病名稱符合規(guī)范并保存前后一致，不允許自創(chuàng)名

14、和不規(guī)范簡寫。 例如：復雜性高熱驚厥、腦損害綜合征等疾病名稱的構(gòu)成： 病因 + 病理 + 部位 + 臨床表現(xiàn) 例如：肺炎鏈球菌性肺炎,二、病案首頁質(zhì)控： --2.疾病診斷：,①門（急）診診斷：僅填寫一個主要診斷或一個產(chǎn)科主要并發(fā)癥查閱：入院通知書、首次病程記錄進行核對例1： 高熱驚厥 支氣管肺炎√ 例2：孕3產(chǎn)2宮內(nèi)妊娠34+5周臨產(chǎn) 臍帶脫

15、垂√,二、病案首頁質(zhì)控： --2.疾病診斷：,②出院診斷：要求：主要診斷明確，排序正確，不遺漏次要診斷 （未治疾病和異常檢查結(jié)果）查閱：出院記錄、入院記錄、病程記錄、搶救記錄、 手術(shù)記錄、分娩記錄及檢驗檢查報告等。,2.疾病診斷：--②出院診斷：,a. 主要診斷：唯一診斷或合并診斷選擇依據(jù)： 患者住院過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療資源最多，住

16、院時間最長的疾病診斷。常為患者本次住院的主要原因。（原發(fā)病、病因診斷或主要治療的疾?。┲饕\斷與主要手術(shù)操作相對應。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進行治療的疾病。產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的并發(fā)癥或伴隨疾病。,2.疾病診斷：--②出院診斷：,a. 主要診斷：唯一診斷或合并診斷 例1：產(chǎn)科醫(yī)生填寫的出院診斷： 主要診斷：疤痕子宮（×） 其他診斷：臍帶脫垂

17、 胎膜早破 胎兒窘迫 早產(chǎn) 妊娠期中度貧血 孕3產(chǎn)2宮內(nèi)妊娠34+5周急診剖宮產(chǎn)分娩一活男嬰 絕育

18、 早產(chǎn)兒生活力低下,2.疾病診斷：--②出院診斷：,a. 主要診斷：唯一診斷或合并診斷 例1分析： 通過閱讀出院記錄、入院記錄、首次病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、待產(chǎn)記錄和手術(shù)記錄等，了解到產(chǎn)婦因臀位、胎膜早破、臍帶脫垂、胎兒窘迫入院，行急診剖宮產(chǎn)分娩。 摘錄： 主訴：停經(jīng)34+5周，陰道流液4小時，下腹痛1小時，發(fā)現(xiàn)臍帶

19、 脫垂2分鐘。 術(shù)前上級醫(yī)師查房記錄：下腹陣痛1小時，持續(xù)25秒，間隔5分鐘，宮口 開3cm，胎心90次/分，先露臀，羊水破，臍帶脫垂于宮頸外口……擬急 診子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)指征：臍帶脫垂、胎兒窘迫、臀位。,2.疾病診斷：--②出院診斷：,a. 主要診斷：唯一診斷或合并診斷 例1的問題：① 主要診斷錯誤 ② 漏診斷：臀位

20、 ③ 漏主要診斷：臀位梗阻性分娩 修正后的出院診斷：√,2.疾病診斷：--②出院診斷：,例1修正后的出院診斷：√,a. 主要診斷：唯一診斷或合并診斷,2.疾病診斷：--②出院診斷：,a. 主要診斷：唯一診斷或合并診斷 例2：PICU填寫的出院診斷: 主要診斷：心肺復蘇術(shù)后（×） 其他診斷：心跳呼吸驟停

21、 多系統(tǒng)器官功能衰竭綜合征 肺出血、腦出血 鼠傷寒沙門氏菌化膿性腦炎 感染性腹瀉 急性支氣管肺炎…….,2.疾病診斷：--②出院診斷：,a. 主要診

22、斷：唯一診斷或合并診斷 例2 分析： 通過閱讀出院記錄、入院記錄、首次病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、搶 救記錄及各種檢驗檢查報告，初步了解疾病診療經(jīng)過。 摘錄： 主訴：發(fā)熱、解稀便7天、呼吸、心跳驟停復蘇后反復抽搐伴意 識障礙1天。（由***區(qū)人民醫(yī)院轉(zhuǎn)入我院PICU） 病原學檢查：腦脊液培養(yǎng)結(jié)果：沙門氏菌某些種（SALSPE）

23、 血培養(yǎng)結(jié)果：沙門氏菌某些種（SALSPE） 大便培養(yǎng)：缺，腸病毒檢測陰性 顱腦B超：室管膜下出血？ CR檢查報告：兩肺感染合并右下肺不張 ……..,2.疾病診斷：--②出院診斷：,a. 主要診斷：唯一診斷或合并診斷 例2 分析： 問題：主要診斷選擇錯誤，診療操作漏填。 修正后的出院診斷：√,2.

24、疾病診斷：--②出院診斷：,a. 主要診斷：唯一診斷或合并診斷 例2 分析： 問題：主要診斷選擇錯誤，診療操作漏填。 修正后的出院診斷：√,2.疾病診斷：--②出院診斷：,a. 主要診斷：唯一診斷或合并診斷 例2 分析： 問題：主要診斷選擇錯誤，診療操作漏填。 修正后的操作：√,2.疾病診斷：--②出院診斷：,b. 其他診斷：除主要診斷以外的所有診斷，包括并發(fā)癥、伴隨癥

25、和院內(nèi)感染等病程記錄或檢查結(jié)果出現(xiàn)的診斷，即使疾病沒有治療。 例如：嚴重感染性疾病，漏診斷感染性休克 妊娠合并貧血，漏診斷貧血 剖宮產(chǎn)+結(jié)扎術(shù)，漏診斷絕育 B超檢查發(fā)現(xiàn)脂肪肝，漏診斷脂肪肝,2.疾病診斷：--②出院診斷：,c. ICD-10編碼： 根據(jù)疾病診斷名稱構(gòu)成四要素，正確編碼，并對主要診斷做出 標識。

26、 例如：乳腺科：,2.疾病診斷：--②出院診斷：,c. ICD-10編碼： 例如：乳腺科：,2.疾病診斷：--②出院診斷：,ICD-10編碼： 腫瘤編碼要點：定位：B超、鉬靶等影像學報告、手術(shù)部位等，必 要時與手術(shù)醫(yī)生溝通。定性：病理檢查報告：穿刺活檢、術(shù)中病理切片和 手術(shù)切除部位病理檢查報告，必要時與病理

27、 科醫(yī)生溝通。編碼：根據(jù)病檢結(jié)果，先查形態(tài)碼后查部位碼，最 后核對。 腫瘤編碼= 部位碼 + 形態(tài)碼 / 動態(tài)碼,3.統(tǒng)計指標：,①入院病情：根據(jù)出院記錄、入院記錄、病程記錄等病歷記錄核查（重點：有或無的填寫） 例如： 支氣管肺炎（門診胸片）——》有 卵巢腫物性質(zhì)待查（有影

28、像無病檢）——》臨床未確定 脂肪肝（住院期間B超發(fā)現(xiàn)）——》情況不明 腸梗阻（手術(shù)后）——》無 肺炎克雷伯菌性肺炎（機械通氣治療后）——》無,3.統(tǒng)計指標：,②病例分型：復核方法：“首頁分類法” 的10項指標；查閱：出院記錄、入院記錄、病程記錄、搶救記錄、手術(shù) 記錄、病例討論及會診記錄等病歷記錄核查。 重點：C、

29、D型 例如： 支氣管肺炎——A型 （單純普通型） 支氣管肺炎、高熱驚厥——B型（單純急癥型） 支氣管肺炎、高熱驚厥、先天性心臟病……——C型（疑難復雜型） 重癥肺炎、高熱驚厥、先天性心臟病、膿毒性休克、多器 官功能損害——D型（疑難危重型）,3.統(tǒng)計指標：,③搶救與成功次數(shù)：根據(jù)首頁、出院記錄、病程

30、記錄、搶救記錄、病情告知書、醫(yī)囑單等核查。重點：每搶救一次就有一次相應的搶救記錄和醫(yī)囑，經(jīng)搶救患者病情穩(wěn)定超過24小時為搶救成功1次，死亡患者搶救成功次數(shù)為搶救次數(shù)減去1。注：死亡病例須核查死亡記錄和死亡病例討論記錄,3.統(tǒng)計指標：,④損傷中毒的外部原因及編碼： 重點：根據(jù)首頁、入院記錄、病程記錄等關(guān)于外傷或中毒的具體情況 的描述。 例如：PICU醫(yī)生填寫的出院診斷：,3.統(tǒng)計指標

31、：---④損傷中毒的外部原因及編碼：,分析： 由主要診斷引發(fā)疑問：為什么是癥狀作主要診斷？窒息的原因是什么？ 通過閱讀出院記錄、入院記錄、首次病程記錄、搶救記錄、 上級醫(yī)師查房記錄等，了解到以下病例特點： 患兒：男，5M 主訴：俯臥睡眠后呼吸、心跳停止，心肺復蘇后4小時余。 擬診：呼吸心跳驟停、捂被綜合征，在當?shù)?**區(qū)人民醫(yī)院心肺復

32、 蘇后轉(zhuǎn)入我院PICU，給予機械通氣，對癥支持等治療。,3.統(tǒng)計指標：---④損傷中毒的外部原因及編碼：,結(jié)論：窒息原因：捂被—外因?qū)粑臋C械性威脅導致的全身缺氧。修正后的出院診斷及編碼：,3.統(tǒng)計指標：,⑤ 病理診斷與編碼：包括各種活檢、細胞學檢查、尸檢的診斷、術(shù)中冰凍切片病理結(jié)果和手術(shù)切除部位的病理結(jié)果。病理號應填寫在首頁相應欄內(nèi)。根據(jù)病歷記錄核查：出院診斷、病理診斷與相應病歷記錄和病理報告相一致。重點：首頁診斷、

33、手術(shù)或標本取材記錄、病理檢查報告單等，根據(jù)病理結(jié)果，對腫瘤診斷進行ICD編碼。,3.統(tǒng)計指標：--⑤ 病理診斷與編碼：,例如：婦科,3.統(tǒng)計指標：--⑤ 病理診斷與編碼：,說明：腫瘤病例質(zhì)控要點：（以首頁信息為質(zhì)控依據(jù)的重要性）診斷依據(jù)：定位：B超等影像學檢查、手術(shù)切除的病灶部位；定性：病理檢查結(jié)果；（多次病檢者以確診病檢結(jié)果為準）手術(shù)治療：詳細核查手術(shù)范圍、入路、方式，有無附帶手術(shù)，有無術(shù)中冰凍切片和前哨淋巴結(jié)活檢等，手術(shù)及手

34、術(shù)相關(guān)記錄有無缺漏。手術(shù)治療同時放療化療：須填寫腫瘤表保持記錄的一致性：首頁主要診斷—病理診斷（報告）—出、入院記錄的最后診斷,3.統(tǒng)計指標：,⑥ 其他：血型、藥物過敏、診斷符合及死亡患者尸檢等 項目的填寫與病歷記錄相符合。各級醫(yī)師簽名：全部簽全名。,4.手術(shù)操作：,總體要求：詳細、規(guī)范、準確、完整 主要手術(shù)選擇準確 手

35、術(shù)編碼正確 ① 質(zhì)控要點： 填寫范圍： 外科手術(shù) （闌尾切除術(shù)） 診斷性操作（腰椎穿刺術(shù)） 治療性操作（機械性通氣）,4.手術(shù)操作：,手術(shù)名稱構(gòu)成： 入路 +（范圍）部位 + 疾病性質(zhì) + 方式 例如：腹腔鏡下卵巢囊腫切除術(shù) 查閱：出院記錄、手術(shù)及相關(guān)記錄

36、（術(shù)前小結(jié)、術(shù)前 討論、重大手術(shù)審批單、麻醉及手術(shù)記錄等） 重點：首頁、出院記錄和手術(shù)及相關(guān)記錄等手術(shù)名稱的一致性，不遺漏附帶手術(shù)及各種特殊檢查或治療性操作。,4.手術(shù)操作：,② 主要手術(shù)：填寫在手術(shù)操作欄的第一欄 選擇依據(jù)：選擇風險最大、難度最高、花費最多的手術(shù)操作。主要手術(shù)操作與主要診斷相呼應。手術(shù)及操作的填寫順序： 外科手術(shù)

37、 （優(yōu)先） 治療性操作 （有創(chuàng)的優(yōu)先） 診斷性操作 （有創(chuàng)的優(yōu)先）,4.手術(shù)操作：-- ② 主要手術(shù)：,例1： 腹腔鏡下闌尾切除術(shù)——主要手術(shù) 腹腔穿刺術(shù) 例2： 機械性通氣——主要操作 CPAP NCPAP 例3： 全子宮切除術(shù)（2次

38、）——主要手術(shù) 子宮下段剖宮產(chǎn)（1次）,4.手術(shù)操作：,③手術(shù)級別：手術(shù)級別與醫(yī)生權(quán)限相符，手術(shù)級別與 手術(shù)記錄相符。 質(zhì)控依據(jù)：衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2009】18號）；《深圳市手術(shù)分級標準》（深衛(wèi)人發(fā)【2011】159號】)；本院手術(shù)分級管理規(guī)定。,4.手術(shù)操作：,重點： 核查手術(shù)級別和醫(yī)生權(quán)限是否相符

39、； 擇期手術(shù)是否按規(guī)定書寫術(shù)前小結(jié)； 三、四級手術(shù)是否按規(guī)定書寫術(shù)前討論； 四級手術(shù)是否有按規(guī)定經(jīng)過重大手術(shù)審批等。（HIS系統(tǒng)將手術(shù)名稱-手術(shù)級別-手術(shù)醫(yī)師權(quán)限綁定）,4.手術(shù)操作：,④切口愈合等級（另有專題） 根據(jù)手術(shù)及相關(guān)記錄，重點核查一類切口的分類和愈合等級是否相符。婦產(chǎn)科進行的下腹部（盆腔）手術(shù)，多為二類切口。⑤擇期手術(shù)： 根據(jù)手術(shù)及相關(guān)記錄，核對首頁、術(shù)前小結(jié)、

40、麻醉記錄、手術(shù)記錄等多處記錄的一致性，是否按規(guī)定書寫術(shù)前小結(jié)。,4.手術(shù)操作：,⑥是否遺漏附帶手術(shù)、多次手術(shù)，特殊診斷治療性操 作是否填寫完整： 例1： 子宮下段剖宮產(chǎn)（主要手術(shù)） 雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù) 手術(shù)后鎮(zhèn)痛 例2： 腹腔鏡下輸卵管造口術(shù)（主要手術(shù)）

41、盆腔粘連松解術(shù) 輸卵管通液術(shù),4.手術(shù)操作：,⑦ICD-9-CM-3編碼: 根據(jù)手術(shù)名稱構(gòu)成四要素，正確編碼，并對主要手術(shù)操作進行標識。 例如：,5.其他：,①離院方式： 查閱：出院記錄、末次病程記錄、醫(yī)囑單和病情告知書等，核對 離院方式是否與實際相符，重點查轉(zhuǎn)院、非醫(yī)囑離院和死亡病例。 醫(yī)囑離院——治愈出院

42、醫(yī)囑轉(zhuǎn)院——（未愈）轉(zhuǎn)入醫(yī)院名稱 醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)——（好轉(zhuǎn)）轉(zhuǎn)入社康名稱 非醫(yī)囑離院——（要求或自動）患者及家屬簽字 死亡離院——死亡記錄、死亡討論、尸體處理意見家屬簽字 其他——上述以外的離院方式,5.其他：,②是否有31天內(nèi)再住院計劃： 查閱：出院記錄和出院醫(yī)囑，注明再住院的目的。③住院費用： H

43、IS系統(tǒng)導入的總費用與打印病歷的總費用相一致。 （首頁數(shù)據(jù)核查項目）,6.專科表格：,① 產(chǎn)科分娩嬰兒記錄表：產(chǎn)科分娩必須填寫嬰兒記錄表 ；核查分娩記錄（或手術(shù)記錄）和新生兒出生記錄等有無遺漏；核對分娩結(jié)局、嬰兒性別等記錄的準確性；孕周≥28周的死胎和自然流產(chǎn)結(jié)局需填寫嬰兒記錄表（圍產(chǎn)兒死亡報表）；孕周≥28周的人工流產(chǎn)無需填寫此表【晚孕引產(chǎn)：計劃生育（計生證明）、胎兒先天性發(fā)育異常（產(chǎn)前診斷證

44、明）】；產(chǎn)科首頁填寫新生兒出生體重；新生兒科：首頁需填寫新生兒出生體重和新生兒入院體重。,6.?？票砀瘢?例如： 產(chǎn)科分娩嬰兒記錄表：,6.?？票砀瘢?產(chǎn)科首頁,新生兒首頁：,6.專科表格：,② 腫瘤表：（腫瘤?？苹蚴罩文[瘤患者的科室填寫）,6.專科表格：,③ 顱腦外科：首頁需填寫顱腦外傷患者的昏迷時間。收治顱腦損傷病人的科室需填寫（本院為?？漆t(yī)院暫無此病例）,結(jié)語：,以上內(nèi)容為本人根據(jù)本院病案管理工作流程和實際