hp講課海南20120421

1、荊花胃康聯(lián)合PPI三聯(lián)治療Hp相關(guān)性胃炎及消化性潰瘍的全國多中心、隨機(jī)、平行對照研究,中華醫(yī)學(xué)會北京分會科研基金資助項目,幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）,1982年，澳大利亞科學(xué)家羅賓·沃倫和巴比·馬歇爾教授發(fā)現(xiàn)了幽門螺桿菌，至今已近30年；,2005諾貝爾醫(yī)學(xué)獎,諾貝爾獎委員會在授獎詞中說，由于Barry J. Marshall和J. Robin Warren的發(fā)現(xiàn)，使得原本慢性的、經(jīng)

2、常無藥可救的消化性潰瘍變成了只需抗生素和一些其他藥物短期就可治愈的疾病,J. Robin Warren,Barry J. Marshall,HP——一個公共健康問題,世界上沒有哪種病原體像Hp一樣感染全球半數(shù)以上人口；沒有一種細(xì)菌會像Hp一樣誘發(fā)如此多的臨床疾病沒有一個國家像中國一樣Hp感染人數(shù)之多。,世界范圍內(nèi)幽門螺旋桿菌感染的發(fā)生率,美國/加拿大30-40%,拉丁美洲70-90%,西歐30-50%,非 洲70-90%,澳

3、大利亞20%,亞洲70-80%,東歐70-90%,一項H.pylori感染率的研究結(jié)果顯示：H.pylori具有很高的發(fā)病率1,我國H.pylori的感染率為40%—90%，平均為55%2,1. Zaterka S et al. Helicobacter. 2007;12:82-83.2.成虹 胡伏蓮等。中華醫(yī)學(xué)雜志。2006;86:2679-2682。,652/993,496/746,156/247,感染率(%),Hp感染與臨

4、床疾病,胃內(nèi)疾病 ：慢性胃炎、消化性潰瘍病、胃癌以及胃黏膜相關(guān)淋巴樣組織淋巴瘤其他消化疾?。篐p感染可能參與膽石的形成、Hp感染還被認(rèn)為是特發(fā)性胰腺炎的病因之一。,所有的H.pylori感染者均可能發(fā)展成胃炎-胃竇為主的胃炎或全胃炎15%-20%的H.pylori感染者會發(fā)展成消化性潰瘍 H.pylori感染者發(fā)生胃癌和MALT淋巴瘤的風(fēng)險較未感染人群增高了2-6倍,H.pylori感染與消化系統(tǒng)疾病密切相關(guān),世界胃腸病學(xué)組織(W

5、GO-OMGE)臨床指南——發(fā)展中國家幽門螺桿菌感染.胃腸病學(xué). 2007;12(1):40-52.,口腔疾病：齲齒 、復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、牙周疾病，口腔可能是Hp的第二居留地及Hp根除失敗或再感染的重要原因。血液疾病：缺鐵性貧血 、特發(fā)性血小板減少性紫癜皮膚疾?。菏n麻疹、表皮瘙癢、多形性紅斑及酒糟鼻、心血管系統(tǒng)：動脈粥樣硬化、冠心病,一項在美國南部的隊列研究發(fā)現(xiàn)，Hp感染會有礙于營養(yǎng)物質(zhì)的吸收,Epplein M,Sign

6、orello LB,et.Cancer Prev Res (Phila). 2011 Mar 24.,Hp感染會有礙于營養(yǎng)物質(zhì)的吸收,結(jié) 果,Epplein M,Signorello LB,et.Cancer Prev Res (Phila). 2011 Mar 24.,結(jié)果表明：Hp陽性者血清營養(yǎng)素水平顯著低于Hp非陽性者,n=310,結(jié)果表明：CagA陽性株Hp感染者血清營養(yǎng)素水平顯著低于非CagA陽性株Hp感染者,Epplein

7、M,Signorello LB,et.Cancer Prev Res (Phila). 2011 Mar 24.,結(jié) 果,n=310,,,歐洲H.pylori學(xué)組1997年 Maastricht I2000年Maastricht II2005年Maastricht III,,,,國內(nèi)外共識意見,我國H.pylori學(xué)組1999年 海南2003年 安徽桐城2007年 江西廬山,H.pylori若干問題的共識意見,H.pyl

8、ori 治療,推薦必須根除的幽門螺桿菌陽性疾病,消化性潰瘍 早期胃癌術(shù)后 胃黏膜相關(guān)淋巴樣組織 (MALT) 淋巴瘤 慢性胃炎伴胃黏膜萎縮、糜爛 慢性胃炎伴消化不良癥狀,推薦支持根除的幽門螺桿菌陽性疾病,計劃長期使用非甾體消炎藥 (NSAIDs) 胃癌家族史 不明原因缺鐵性貧血 特發(fā)性血小板減少性紫癜 (ITP) 其他幽門螺桿菌相關(guān)性胃病 ( 如淋巴細(xì)胞性胃炎、胃增生性息肉、Ménétr

9、ier 病 ) 個人要求治療,H.pylori根除率≥90%潰瘍愈合迅速，癥狀消失快依從性好不產(chǎn)生耐藥性療程短價格便宜事實上，任何一個治療方案都很難同時達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)!,理想的H.pylori 根除方案,,建立一個客觀的評估標(biāo)準(zhǔn),根除H.pylori的評級標(biāo)準(zhǔn),Graham DY,Lu H, Yamaoka Y.A Report Card to Grade Helicobacter pylori Therapy.Hel

10、icobacter,2007,12(4):275-278,我國H.pylori對抗生素耐藥情況,2005年-2006年由中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會幽門螺桿菌學(xué)組組織進(jìn)行的全國H.pylori對抗生素耐藥菌株流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果,2003年桐城共識H.pylori根除方案,,,,,,Add Your Title,,,一線治療方案,PPI/RBC+兩種抗生素抗生素主要包括阿莫西林（A）克拉霉素（C）甲硝唑（M）四環(huán)素（T）呋喃唑酮（F

11、）,二線治療方案,PPI +B +兩種抗生素抗生素主要包括甲硝唑（M）四環(huán)素（T）呋喃唑酮（F）,2007年廬山共識H.pylori根除方案,,,Add Your Title,一線治療方案（初治）,,一線治療方案1.如果該地區(qū)對克拉霉素原藥耐藥低于15%-20%，推薦的一　線治療方案仍為：PPI + 克拉霉素 + 阿莫西林或甲硝唑2.如果甲硝唑藥耐藥>30%，不宜應(yīng)用該藥3.目前認(rèn)為使用甲硝唑代替阿莫西林效用很

12、小4.以鉍劑為基礎(chǔ)的四聯(lián)治療方案也可作為選擇性應(yīng)用的一　線治療方案,Maastricht 3-2005推薦的治療策略,GUT 2007,56:772-781,傳統(tǒng)PPI三聯(lián)仍被推薦為首選方案,前提：取決于當(dāng)?shù)豀. pylori耐藥率 - 克拉霉素 > 15% × - 甲硝唑 > 40% ×(要用含阿莫西林)宜延長療程至10～14天積極尋求更有效的治療方案,Maastricht Ⅲ c

13、onsesus: Gut 2007; 56:772,,二線治療方案： 以鉍劑為基礎(chǔ)的四聯(lián)治療方案仍然是最好的選擇 再失?。?兩次不同方案治療后仍無效者，應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng) 藥敏試驗來指導(dǎo)用藥,Maastricht 3-2005推薦的治療策略,GUT 2007,56:772-781,,治療療程一致認(rèn)為：從療效上看，14天療程比7天有 一定優(yōu)越性 14天療程的治療對大多數(shù)國家來講經(jīng)濟(jì)負(fù) 擔(dān)重,Maastricht 3

14、-2005推薦的治療策略,GUT 2007,56:772-781,Maastricht 3-2005推薦的根除指征,NSAID,根除Hp治療對NSAID相關(guān)潰瘍有價值，但不足以完全預(yù)防其發(fā)生對初次服用NSAID者：Hp陽性則予以根除治療對長期服用阿司匹林并伴出血者：如Hp陽性也應(yīng)根除治療對長期服用NSAID并有消化性潰瘍伴或不伴出血者，應(yīng)予PPI維持治療,,GUT 2007,56:772-781,目前觀點！,為提高H.pylo

15、ri 根除率，避免繼發(fā)耐藥，可以將四聯(lián)療法作為一線治療方案適當(dāng)增加療程可提高根除率，10天療法優(yōu)于7天，14天優(yōu)于10天，可根據(jù)情況適當(dāng)延長療程,個體化治療,對于多次根除治療失敗者，應(yīng)給予個體化治療：了解患者以前治療時用藥的依從性，判斷治療失敗原因根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇抗生素根據(jù)患者以前治療所有藥物選擇抗生素序貫治療對 H.pylori 根除失敗者有較好的根除率，可考慮用于個體化治療推薦使用的其它抗生素：如喹諾酮類、呋喃唑酮等

16、對于多次治療失敗者，可考慮讓患者停藥一段時間（2-3個月），讓細(xì)菌恢復(fù)對藥物的敏感性，以提高根除率,問題,胃食管反流病患者？新的治療方案？,中西醫(yī)結(jié)合治療Hp的優(yōu)勢,大量的體外實驗和臨床驗證發(fā)現(xiàn)中藥具有抑殺Hp，保護(hù)胃粘膜的功效降低細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，減少人體對藥物產(chǎn)生依賴性具有治療和調(diào)理雙重作用，可以更好控制后期癥狀降低藥物副作用，提高病人依從性,主要成分：土荊芥、水團(tuán)花,土荊芥（藜科）,水團(tuán)花（茜草科）,荊花胃康膠丸主要成分

17、,方源方解,,,,,,,,土荊芥,,水團(tuán)花,為君藥 藜科。一年生草本， 其性辛溫，能散寒、理氣，因溫能使客于胃腸之寒邪除，氣機(jī)得以通暢，脾胃漸運(yùn)，脘痛則止，腹脹則除。,常綠灌木至小喬木 可活血化瘀，使其氣行瘀散，氣血和暢則疼痛消失；又具止血生肌、清熱利濕之力，故能促進(jìn)潰瘍愈合，其性微寒，可緩?fù)燎G芥辛溫之烈，為本方佐使。,荊花胃康,兩藥配合共湊理氣散寒、止痛、清熱化瘀、生肌之功,,,,,,,,,,,HCO3-,緊密

18、連接減慢H+彌散,血流帶走H+,黏液HCO3-屏障減慢H+彌散,,H+ &胃蛋白酶,黏液屏障,,,,,GMBF,前列腺素/表皮生長因子等,細(xì)胞移行和再生,,pH 2,pH 7,H+,,,,,,細(xì)胞表面磷脂,,胃黏膜保護(hù)屏障作用,pH梯度形成,黏膜屏障,,,荊花胃康膠丸作用機(jī)制-多靶點粘膜保護(hù),,胃粘膜,,對HP的MIC為0．024～0．048mg／ml,,,降低胃酸胃蛋白酶含量,,,增加表皮生長因子和表皮生長因子受體的含量,

19、,,改善粘膜下微循環(huán)，促進(jìn)粘液和HCO3-的分泌,,,,,謝振家，黃美星.荊花胃康膠丸對實驗性胃潰瘍及幽門螺桿菌的抑制作用中國新藥雜志2001年第10卷第3期,荊花胃康對HP體外敏感試驗表明其對HP有強(qiáng)烈抑菌作用，其MIC為0．024～0．048mg／ml，按臨床試用劑量折算(80mg／次)，胃液含藥物濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過MIC，這是該藥用于治療胃、十二指腸潰瘍一種作用機(jī)制。,臨床研究表明，荊花胃康膠丸單獨應(yīng)用H．plori根除率達(dá)40％左右

20、,梁浩，徐紅，劉凡，等．荊花胃康膠丸治療慢性上消化道疾病85例[J]．中國新藥雜志，2001，10(3)：226—227．,應(yīng)用荊花胃康膠丸治療消化性潰瘍的臨床觀察時發(fā)現(xiàn)單用荊花胃康膠丸，H．Plori轉(zhuǎn)陰率58.3％.,張寶鳳，韓玉山，楊健.荊花胃康膠丸治療消化性潰瘍的臨床觀察.天津中醫(yī)藥. 2004,6, 21(3),--有效根除Hp,上海消化病研究所 劉文忠等,劉文忠等.荊花胃康膠丸根除幽門螺桿菌和治療十二指腸潰瘍療效驗證,荊花

21、胃康膠丸對上腹痛、惡心、上腹飽脹、反酸等癥狀均有較好療效，其中對上腹飽脹的療效優(yōu)于泰胃美治療和根除幽門螺桿菌三聯(lián)治療。,新觀點,H.Pylori感染與胃癌的發(fā)生和預(yù)后,Int J Cancer. 2011 Mar 21.BMC Microbiol. 2011 Mar 24;11(1):61. Helicobacter. 2011 Apr;16(2):107-12.,Int J Cancer. 2011 Mar 21,Helicob

22、acter pylori infection as an independent prognostic factor for locally advanced gastric cancer patients treated with adjuvant chemotherapy after curative resectionSeok Yun Kang1, Jae Ho Han3, Mi Sun Ahn1, Hyun Woo Lee1,

23、 Seong Hyun Jeong1,Joon Seong Park1, Yong Kwan Cho2, Sang-Uk Han2, Young Bae Kim3, Jang HeeKim3, Seung Soo Sheen4, Ho-Yeong Lim5 and Jin-Hyuk Choi11Department of Hematology-Oncology, Ajou University School of Medicine

24、, Suwon, Korea (Rep.).2Department of Surgery, Ajou University School of Medicine, Suwon, Korea (Rep.).3Department of Pathology, Ajou University School of Medicine, Suwon, Korea (Rep.).4Section of Clinical Epidemiology

25、 and Biostatistics in Clinical Trial Center, Ajou University School ofMedicine, Suwon, Korea (Rep.)5Division of Hematology-Oncology, Department of Medicine, Samsung Medical Center,Sungkyunkwan University School of Med

26、icine, Seoul, Korea (Rep.).,H.Pylori 陰性的胃癌患者預(yù)后差,H.Pylori 陰性的胃癌患者預(yù)后差,目的： H. pylori 感染狀態(tài)對預(yù)后的影響對象：274例局部進(jìn)展期胃癌 D2根治術(shù)后行化療結(jié)果：單變量分析： H.p陰性 vs.陽性 10年生存率 21.3% vs. 71.1%, p54歲、進(jìn)展期（III或IV期） 為預(yù)后差

27、的獨立預(yù)后因素,Int J Cancer. 2011 Mar 21,,,H.Pylori感染狀態(tài)對胃癌生存曲線的影響,,Int J Cancer. 2011 Mar 21,參加單位,項目負(fù)責(zé)人 胡伏蓮 教授 北京大學(xué)第一醫(yī)院 成 虹 高 文首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)院

28、 張聲生 北京軍區(qū)總醫(yī)院 盛劍秋 北京大學(xué)航天中心醫(yī)院 崔梅花 楊桂彬天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 楊 強(qiáng)天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 王邦茂南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 呂農(nóng)華

29、謝 勇陜西西安市中心醫(yī)院 張玲霞河南醫(yī)科大學(xué)二附院 鄭鵬遠(yuǎn)安徽醫(yī)科大學(xué)一附院 許建明江蘇南京市人民醫(yī)院 張振玉哈爾濱解放軍211醫(yī)院 陳治水生物芯片上海國

30、家工程研究中心 郜恒駿,研究背景,Hp感染是消化性潰瘍和慢性胃炎重要病因 Hp對抗生素耐藥是導(dǎo)致治療失敗的主要原因在三聯(lián)療法基礎(chǔ)上增加鉍劑，可提高Hp耐藥菌株根除率，但部分患者可能對鉍過敏國外很多國家禁止使用鉍劑中國共識建議可以考慮將中藥用于Hp根除治療,研究目的,觀察PPI三聯(lián)聯(lián)合荊花胃康治療Hp感染與單用標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)比較是否能提高Hp根除率。PPI三聯(lián)聯(lián)合荊花胃康治療Hp感染能否與含鉍四聯(lián)媲美,研究方法,全國

31、多中心隨機(jī)平行對照研究 研究對象：因上胃腸道疾病而接受胃鏡檢查且伴有Hp感染的患者,入選標(biāo)準(zhǔn),Hp陽性的慢性胃炎及十二指腸潰瘍患者十二指腸潰瘍患者分期：活動期、愈合期、霜斑樣潰瘍均可所有入選者的診斷都必需通過胃鏡檢查獲得?？焖倌蛩孛冈囼灮蛭哥R前后1周內(nèi)尿素呼氣試驗陽性者年齡18～70歲，男女不限既往未接受過正規(guī)Hp根除治療簽署知情同意書,排除標(biāo)準(zhǔn),治療前兩周用過抗生素、鉍劑、H2RA和PPI者妊娠或哺乳期婦女病人同時存

32、在其它影響本研究評價的嚴(yán)重疾病如嚴(yán)重的肝病、心臟病、腎臟病、惡性腫瘤及酒精中毒疾患對本研究所用藥物過敏者在用研究藥物前3個月內(nèi)參加過其它藥物研究。病人不能正確表達(dá)自己主訴，如精神病、嚴(yán)重神經(jīng)官能癥，不能合作本試驗者,終止試驗標(biāo)準(zhǔn),病情惡化或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。試驗期間出現(xiàn)嚴(yán)重副作用，病人無法耐受者。治療期間病人出現(xiàn)其它疾病干擾本觀察。失訪。治療期間妊娠。,試驗分組,慢性胃炎荊花胃康組（A）：蘭索拉唑+阿莫西林+克拉霉素+荊花

33、胃康，療程7天（d1-d7）；荊花胃康，3粒 Bid，14天（d8-d21）。四聯(lián)對照組（B）：蘭索拉唑+阿莫西林+克拉霉素+麗珠得樂，療程7天（d1-d7）；枸櫞酸鉍鉀，220mg Bid，14天（d8-d21）。,試驗分組,十二指腸潰瘍 荊花胃康組（A）：蘭索拉唑+阿莫西林+克拉霉素+荊花胃康，療程7天（d1-d7）；荊花胃康+蘭索拉唑30mg QD，14天（d8-d21）。四聯(lián)對照組（B）：蘭索拉唑+阿莫西林+克拉霉素+麗珠

34、得樂，療程7天（d1-d7）；枸櫞酸鉍鉀，220mg Bid +蘭索拉唑30mg QD ，14天（d8-d21）。標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)組（C）：蘭索拉唑+阿莫西林+克拉霉素，療程7天（d1-d7） ；蘭索拉唑30mg QD 14天（d8-d21）。,根除治療方案,荊花胃康：天士力醫(yī)藥集團(tuán)蘭索拉唑：天津武田藥品有限公司，達(dá)克普隆阿莫西林：聯(lián)邦制藥，阿莫仙克拉霉素：揚(yáng)子江藥業(yè)，鋒銳枸櫞酸鉍鉀：麗珠醫(yī)藥集團(tuán)，麗珠得樂,觀察指標(biāo),觀察各治療組Hp

35、根除率。評價治療后1周、3周及療程結(jié)束后4周的癥狀緩解率。觀察各治療組Hp根除失敗患者的Hp菌株耐藥基因分布情況。評價荊花胃康能否提高Hp耐藥菌株的抗菌活性。統(tǒng)計各組不良反應(yīng)的發(fā)生率。,Hp感染及根除診斷方法,Hp感染診斷方法：凡內(nèi)鏡下快速尿素酶試驗陽牲或胃鏡前后1周內(nèi)呼氣試驗陽性者可判斷為Hp感染。Hp根除判斷方法：患者停藥后4周，進(jìn)行14C-尿素呼氣試驗，陰性者判斷為Hp根除。,不良反應(yīng)評估,填寫患者CRF表，于治療前、治

36、療后7天、治療后21天、停藥后28對患者進(jìn)行隨訪，詳細(xì)記錄患者的癥狀及其改善情況、服藥情況、不良反應(yīng)等信息。,研究結(jié)果,第一部分Hp相關(guān)性十二指腸潰瘍,十二指腸潰瘍患者人口學(xué)信息,十二指腸球部潰瘍HP根除率,itt LACJ與LACB差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.057, P=0.19）, LACB與LAC差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.002）pp LACJ與LACB差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.07, P=0.168）, LACB與LA

37、C差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.002）101（停藥），298（失訪），100（復(fù)診），299（服藥1天過敏），198（失訪），297（失訪）199（失訪），,十二指腸潰瘍患者臨床癥狀評估表,臨床癥狀-疼痛改善情況分析,看疼痛改善是去掉治療前無疼痛的病例后，用前-后看降低的等級之間差異有無統(tǒng)計學(xué)意義總的差異有統(tǒng)計學(xué)意義作兩兩比較，7天與21天，三聯(lián)+麗珠與三聯(lián)+荊花之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，三聯(lián)+荊花與三聯(lián)之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。,臨床癥

38、狀-疼痛改善情況分析,臨床癥狀-燒灼改善情況分析,看燒灼改善是去掉治療前無燒灼的病例后，用前-后看降低的等級之間差異有無統(tǒng)計學(xué)意義總的差異有統(tǒng)計學(xué)意義作兩兩比較，21天與49天，三聯(lián)+麗珠與三聯(lián)+荊花之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，三聯(lián)+荊花與三聯(lián)之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。,臨床癥狀-燒灼改善情況分析,臨床癥狀-反酸改善情況分析,看反酸改善是去掉治療前無反酸的病例后，用前-后看降低的等級之間差異有無統(tǒng)計學(xué)意義總的差異有統(tǒng)計學(xué)意義作兩兩比較，第

39、7天和21天，三聯(lián)+麗珠與三聯(lián)+荊花之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，三聯(lián)+麗珠，三聯(lián)+荊花與三聯(lián)之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。,臨床癥狀-反酸改善情況分析,第二部分Hp相關(guān)性慢性胃炎,胃炎患者人口學(xué)信息,慢性胃炎Hp根除率,慢性胃炎患者臨床癥狀評估表,臨床癥狀-腹脹改善情況分析,臨床癥狀-噯氣改善情況分析,臨床癥狀-腹痛改善情況分析,臨床癥狀-納差改善情況分析,研究結(jié)論,荊花胃康膠丸聯(lián)合三聯(lián)療法治療胃炎或潰瘍患者Hp根除率與含鉍四聯(lián)療法無顯著差異荊