高危妊娠婦女的護(hù)理

1、第六章 高危妊娠管理,主講人: 張 巍職 稱 : 講 師,Management of High Risk Pregnancy,,定 義,在妊娠期有個人或社會不良因素及有某種并發(fā)癥或合并癥等可能危害孕婦、胎兒及新生兒或?qū)е码y產(chǎn)者，稱為高危妊娠（High Risk Pregnancy） 。,社會經(jīng)濟(jì)及個人因素：經(jīng)濟(jì)、居住條件、教育、婚姻、營養(yǎng)、年齡、體重、身高、遺傳因素,疾病因素：1.產(chǎn)科病史2.各種妊娠合并癥3.目前

2、產(chǎn)科情況4.不良習(xí)慣：吸煙、飲酒,高危因素,高危評分：Nesbitt評分≤70分,監(jiān)護(hù)措施（一）,1.人工監(jiān)護(hù)： 確定孕齡、宮高及腹圍、高危妊娠評分、 胎動計數(shù)、妊娠圖2.家庭自我監(jiān)護(hù)：胎動、胎心、遠(yuǎn)程胎兒監(jiān)護(hù)3.儀器監(jiān)護(hù),B超胎心聽診胎兒心電圖監(jiān)測羊膜鏡檢查電子胎心監(jiān)護(hù)（內(nèi)/外監(jiān)護(hù)）,胎兒體重=宮高×腹圍+200,4.實驗室檢查,,,婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)第四版配套光盤,（一）胎心率 (fetal heart rate，

3、FHR) 的監(jiān)測基線胎心率 (baseline heart rate：BHR)周期性胎心率（periodic change of FHR：PFHR）無變化 加速：15～20次/分減速：早期減速/變異減速/晚期減速（二）預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲備能力,監(jiān)護(hù)措施一電子胎心監(jiān)護(hù),,,,早期減速,《婦產(chǎn)科學(xué)》第六版 圖6—13,,,變異減速,《婦產(chǎn)科學(xué)》第六版 圖6—14,,,晚期減速,《婦產(chǎn)科學(xué)》第六版 圖6—15,減 速,無應(yīng)激試驗（

4、non-stress test, NST）,催產(chǎn)素激惹試驗（oxytocin challenge test, OCT）；宮縮壓力試驗（contraction stress test, CST）,電子胎心監(jiān)護(hù),20分鐘內(nèi)至少3次胎動伴FHR加速>15次/分稱NST有反應(yīng)。如胎動少于3次或FHR加速不足15次/分稱NST無反應(yīng)。應(yīng)延長至40分鐘，如仍無反應(yīng)，表明胎兒胎盤儲備功能差，應(yīng)行OCT試驗 。,無應(yīng)激試驗（non-stres

5、s test, NST）,催產(chǎn)素激惹試驗或?qū)m縮壓力試驗,方法：觀察10分鐘無宮縮后，靜滴催產(chǎn)素（1：2000），自8滴/分開始漸增加，調(diào)至有效宮縮3次/10分鐘后監(jiān)護(hù)。,陰性：FHR無晚期減速，胎動后FHR?陽性：晚減連續(xù)出現(xiàn)，胎動后FHR不變，表明胎盤功能減退，胎兒宮內(nèi)窘迫,血尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、出凝血時間甲胎蛋白（AFP）測定胎兒成熟度檢查：羊水：卵磷脂/鞘磷脂比值；肌酐/膽紅素類/淀粉酶及脂肪細(xì)胞出現(xiàn)率 胎兒頭皮血pH

6、測定：pH ＜7.2 酸中毒嚴(yán)重胎盤功能檢查：血/尿雌三醇測定，E/C(雌激素/肌酐) ＜10mg血胎盤生乳素：HPL＜4mg/L陰道脫落細(xì)胞檢查,監(jiān)護(hù)措施--實驗室檢查,處理原則,一般處理：營養(yǎng)、休息病因處理：妊娠并發(fā)癥：妊高征妊娠合并腎病妊娠合并心臟病妊娠合并糖尿病遺傳性疾?。寒a(chǎn)科處理： 產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后,年齡：?35歲上胎異常異常家族史以上情況應(yīng)于孕16周左右行羊水穿刺,產(chǎn)科處理,產(chǎn)前：吸氧、提高胎兒對

7、缺氧的耐受力；預(yù)防早產(chǎn)；選擇合適的方式，及時終止妊娠；促胎肺成熟防止發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合征產(chǎn)時：嚴(yán)密監(jiān)測；縮短第二產(chǎn)程；盡量少用麻醉鎮(zhèn)靜藥物產(chǎn)后：加強(qiáng)監(jiān)護(hù),護(hù)理評估,病史：年齡，生育史，疾病史，妊娠史，用藥史，毒物接觸史生理狀況輔助檢查心理社會評估,身高，體重，步態(tài)宮高，腹圍，胎兒大小血壓，心臟功能，陰道出口胎位，胎心，胎動分娩情況：有無胎膜早破、羊水,心理社會評估,早期：流產(chǎn)、畸形中晚期：早產(chǎn)、胎死宮內(nèi)恐懼、焦

8、慮、無助、悲哀、失落應(yīng)對機(jī)制、心理承受能力社會支持系統(tǒng),可能的護(hù)理診斷照顧者角色緊張功能障礙性悲哀預(yù) 期 目 標(biāo)孕婦維持良好的自尊孕婦正確面對自己及孩子的危險,護(hù)理措施,1. 心理護(hù)理2. 一般護(hù)理：環(huán)境，個人衛(wèi)生，營養(yǎng)，臥床休息3. 健康指導(dǎo)4. 病情觀察：孕期；產(chǎn)時5. 檢查及治療配合：妊娠合并癥用藥指導(dǎo)、剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備、輸血輸液準(zhǔn)備、新生兒搶救準(zhǔn)備。,胎兒窘迫及新生兒窒息的護(hù)理,胎兒窘迫（Fetal

9、 Distress）,定義：胎兒在宮內(nèi)有缺氧征象，危及胎兒健康和生命。綜合癥狀,母體因素,胎兒因素,臍帶、胎盤因素,,,,,妊娠合并癥、異常分娩、子宮過度膨脹、胎膜早破、催產(chǎn)素使用不當(dāng)?shù)?畸形或心血管系統(tǒng)功能障礙,臍帶脫垂是嚴(yán)重并發(fā)癥,病 因,胎兒窘迫病理生理,缺 氧（基本病理生理變化）,心血管系統(tǒng),中樞神經(jīng)系統(tǒng),泌尿系統(tǒng),胃腸系統(tǒng),呼吸系統(tǒng),代謝系統(tǒng),,,,,,,胎心率變化,腦水腫、壞死,腎功能不全,胎糞排出,呼吸

10、窘迫綜合征,酸中毒,,,,,,,臨床表現(xiàn),胎動異常、胎心音改變、羊水胎糞污染（3度）：淺綠（Ⅰ） 黃綠而混濁（Ⅱ） 棕黃而稠厚（Ⅲ）急性胎兒窘迫：分娩期，胎心加快或減慢，OCT頻繁晚期減速或變異減速，酸中毒，羊水污染慢性胎兒窘迫：妊娠末期，胎動減少或消失，NST平直，胎兒發(fā)育受限，胎盤功能減退，羊水糞染,,,急性胎兒窘迫：宮口未完全擴(kuò)張，不嚴(yán)重者可吸氧，左側(cè)臥位，觀察如宮口開全，胎先露已達(dá)坐骨棘平面以下3cm，盡快陰道助產(chǎn)

11、如因催產(chǎn)素使宮縮過強(qiáng)引起，應(yīng)立即停藥上述處理無效，立即手術(shù)慢性胎兒窘迫：積極治療各種合并癥和并發(fā)癥。促胎兒成熟后迅速終止妊娠。,處理原則,病史：年齡、生育史、既往內(nèi)科疾病史、妊娠并發(fā)癥、分娩經(jīng)過身心狀況：胎動、胎心率、羊水量和性狀輔助檢查：胎盤功能檢查（尿E3） 電子胎心監(jiān)測（基線變異<3次/分） 胎兒頭皮血血氣分析（PH<7.20）,護(hù)理評估,氣體交換受損焦慮

12、預(yù)感性悲哀,可能的護(hù)理診斷,左側(cè)臥位，吸氧，監(jiān)測FHR 宮口開全、胎先露已達(dá)坐骨棘平面以下3厘米，行陰道助產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備新生兒搶救準(zhǔn)備心理護(hù)理：避免觸景生情,護(hù)理措施,新生兒窒息（neonatal asphyxia）,定義：胎兒娩出后1分鐘，僅有心跳而無呼吸或未建立規(guī)律呼吸的缺氧狀態(tài)。病因：胎兒窘迫；呼吸道阻塞；呼吸中樞受損；早產(chǎn)；肺發(fā)育不良；呼吸道畸形,Apgar 評分表,臨床惡化順序為皮膚顏色→呼吸→肌張力→喉反射→心率

13、,臨床表現(xiàn),出生后5分鐘Apgar評分對評估預(yù)后很有意義。,預(yù)防為主早期預(yù)測，及時復(fù)蘇（ABCDE），保暖監(jiān)護(hù),處理原則,護(hù)理評估,病史：有無胎兒窘迫的誘因產(chǎn)婦、胎兒情況身心狀況：重點評估窒息的程度1分鐘、5分鐘Apgar評分,可能的護(hù)理診斷新生兒：氣體交換受損有受傷的危險母親：功能障礙性悲傷恐懼預(yù) 期 目 標(biāo)新生兒被搶救成功新生兒并發(fā)癥降到最小母親情緒穩(wěn)定,護(hù)理措施,復(fù)蘇搶救保暖吸氧復(fù)蘇后護(hù)理母親

14、護(hù)理,復(fù)蘇程序：（A B C D E） 清理呼吸道（Airway） 建立呼吸(Breathing） （托背法、口對口人工呼吸、人工呼吸器）維持正常循環(huán)(Circulation） （體外胸廓按壓，100次/分）藥物治療(Drug) （腎上腺素、糾酸、擴(kuò)容） 評價(Evaluation),,,,,護(hù)理措施-1,,,,,保暖：30--32℃氧氣吸入

15、：鼻內(nèi)插管給氧 氣管插管加壓給氧 新生兒吸氧罩 復(fù)蘇后護(hù)理：繼續(xù)監(jiān)測，延遲哺乳母親護(hù)理：提供情感支持,護(hù)理措施-2,小 結(jié),掌握高危妊娠的定義和范疇掌握高危妊娠的監(jiān)護(hù)措施，重點掌握胎心監(jiān)護(hù)掌握胎兒窘迫和新生兒窒息的定義熟練運用護(hù)理程序?qū)Ω呶Ｈ焉镌袐D、胎兒及新生兒進(jìn)行整體護(hù)理,1．預(yù)測胎兒在宮內(nèi)安危狀況的簡易方法是（ ）A．NST

16、(無應(yīng)激試驗)B．OCT(催產(chǎn)素激惹試驗)C．E3(雌三醇)D．胎動計數(shù)E．血清胎盤生乳素測定,練習(xí)題-1,2．新生兒窒息搶救時首先進(jìn)行的是（ ） A. 清理呼吸道 B．人工呼吸C 心外按摩 D．藥物糾正酸中毒 E．評估,練習(xí)題-2,課 后 思 考,一位孕婦常規(guī)做NST實驗為無反應(yīng)型，應(yīng)該進(jìn)一步做什么實驗？如果連續(xù)出現(xiàn)晚期減速有什么意義？分娩過程中發(fā)生胎兒窘迫與新生兒將來發(fā)生腦癱有何聯(lián)系？面對一位37歲妊