高危妊娠

1、高危妊娠 High Risk Pregnancy,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 劉 建,定義,妊娠、分娩期各種病理因素或并發(fā)癥，可能危害孕婦、胎嬰兒安全，或?qū)е码y產(chǎn)。實(shí)際上各種病理妊娠都屬于高危妊娠,,目的：了解高危妊娠、高危孕婦、高危兒的概念重點(diǎn)是發(fā)現(xiàn)高危，即篩查高危因素,,高危妊娠范疇：（一）孕婦方面（高危孕婦） 1．年齡35歲，身高85kg 2．有過不良產(chǎn)史：習(xí)慣性流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡史、先

2、天畸形等,,3．本次妊娠有合并癥：心臟病、腎臟病、高血壓、肝炎、糖尿病、甲亢、感染等 4．妊娠并發(fā)癥：妊高征、FGR、前置胎盤、胎盤早剝、過期妊娠、羊水過多或過少、母兒血型不合,,5．孕期曾接受大量放射線、毒物、藥物，有可能發(fā)生畸形者 6．盆腔手術(shù)史：腫瘤、宮外孕、內(nèi)膜異位、生殖道畸形等,,（二）胎兒方面 多胎妊娠、FGR、巨大兒、胎位異常、羊水量異常、胎動(dòng)減少（三）胎盤方面

3、 胎盤功能不全、前置、早剝等,高危兒,1．孕周42周（過期產(chǎn)兒） 2．低體重兒<2500克 3．小于胎齡兒或大于胎齡兒 4．重度窒息（Apgar0~3分） 5．剖宮產(chǎn)兒 6．高危孕婦所分娩的新生兒 7．產(chǎn)時(shí)感染 8．家族中有新生兒異常史或死亡者,高危妊娠的診斷,一、病史二、臨床檢查 1．體態(tài)、身高、體重、畸形、懸垂腹 2．體溫、

4、脈搏、呼吸、血壓、心、水腫、眼底,3．產(chǎn)科檢查：骨盆形狀、大?。?lt;22-25-18-7.5均屬異常） 陰道、外陰、宮頸 胎兒大小、胎位、羊水、 胎盤、胎動(dòng)、胎心,,4．產(chǎn)程中注意： 產(chǎn)力——規(guī)則、強(qiáng)度 產(chǎn)道 胎兒大小 胎位 胎心率變化,,三、特殊檢查 1．孕齡及胎兒發(fā)育情況 核實(shí)EDC 、早孕、產(chǎn)前檢查、核實(shí)胎齡 2．計(jì)數(shù)胎動(dòng)

5、,,3．B超胎盤成熟情況、羊水量、臍帶、胎兒大小、有無畸形 4．電子胎心監(jiān)測(cè),,孕婦腹部固定宮縮記錄電極及胎心率電極板，可以了解宮縮或無宮縮下、胎動(dòng)時(shí)胎心率的動(dòng)態(tài)變化。 （1）基線胎心率（BFHR）在無宮縮情況下，記錄胎心率的變化,,正常胎心率 120~160bpm 160 bpm 為心動(dòng)過速 胎心基線變異 >10 bpm <10 bpm、基線平直，表明胎兒儲(chǔ)備力差

6、,,胎心率基線變異,正常的變異是一可靠胎心率曲線最為重要的特點(diǎn),240,210,180,150,120,90,60,30,240,210,180,150,120,90,60,30,降低,正常,（2）周期性胎心率周期性宮縮下胎心率變化 A．加速反應(yīng)：宮縮時(shí)缺氧，胎心率增加（正常反應(yīng)）一般增加幅度在15~20 bpm,,胎心率加速,80,60,40,20,0,240,210,180,150,120,90,60,,增加15 bpm 胎

7、動(dòng)或刺激后出現(xiàn)的加速是評(píng)估胎兒情況是否良好的方法,B．減速反應(yīng)（三種變化） a.早期減速：宮縮與胎心下降呈同步，胎心最低點(diǎn)與宮縮最高點(diǎn)相差前后<15秒，下降幅度<50 bpm 意義：胎頭受壓（無特殊意義）,,B.變異減速：宮縮與胎心率變化關(guān)系不大，下降幅度>70 bpm意義：臍帶受壓所致,,變 異 減 速,,,C.晚期減速:胎心減速在宮縮后開始，恢復(fù)也慢,下降幅度45秒意義：胎兒缺氧

8、，儲(chǔ)備力差的表現(xiàn),,臨床上，利用胎心監(jiān)護(hù)儀下胎心率的變化及與宮縮的關(guān)系，應(yīng)用于了解胎兒宮內(nèi)情況及胎兒儲(chǔ)備力。如果宮縮時(shí)儲(chǔ)備力不好，則不試產(chǎn),,無應(yīng)激試驗(yàn) （NST，Non-Stress Test）無宮縮情況下，以胎動(dòng)后一過性胎心率加快為基礎(chǔ)，了解胎動(dòng)時(shí)胎心率的變化，以判斷胎兒儲(chǔ)備能力。一般記錄20分鐘，30周后進(jìn)行,,正常 ① 20分鐘內(nèi)有FM>3次 ②FM時(shí)伴胎心加速>10 bpm

9、NST有反應(yīng)，儲(chǔ)備力好,,,NST有反應(yīng),異常 20分鐘內(nèi)胎動(dòng)<3次，或胎動(dòng)后加速不明顯，則無反應(yīng)意義：考慮胎兒儲(chǔ)備力下降，繼續(xù)作OCT ，胎兒睡眠狀態(tài)或用鎮(zhèn)靜劑后，應(yīng)刺激后再測(cè),,NST無反應(yīng),,,催產(chǎn)素激惹試驗(yàn)（OCT ）宮縮應(yīng)激試驗(yàn)（CST ）觀察宮縮下胎心率的變化情況，了解胎兒儲(chǔ)備能力,,OCT陰性 宮縮時(shí)胎心率加速反應(yīng)。儲(chǔ)備力好，充分試產(chǎn) OCT陽性 宮縮時(shí)晚期減速反應(yīng)，儲(chǔ)備力差，應(yīng)

10、盡快終止妊娠,,OCT陰性,OCT陽性,,,5．生化檢查 （1）胎兒-胎盤功能檢查 （2）胎兒成熟度檢查 A．LMP、EDC、早孕反應(yīng)、胎動(dòng)等推算孕周>37周 B．B超：雙頂徑>8.5，胎盤 級(jí) C．羊水L/S>2，肺已成熟 D．泡沫試驗(yàn),,E．羊水肌酐值——腎成熟 F．羊水膽紅素——肝成熟 G．羊水脂肪細(xì)胞出現(xiàn)率——皮膚成熟 H．羊水淀粉值——唾液腺成熟,,

11、⑶胎兒頭皮血PH 正 常 7.25~7.35 酸 中 毒 7.2~7.24 嚴(yán)重酸中毒 <7.2 ⑷胎兒遺傳病檢查,,A.唐氏篩查唐氏綜合癥 神經(jīng)管缺陷（無腦兒、開放性脊柱裂、腦脊膜膨出 B.染色體檢查： 早孕B超下絨毛活檢 16~20周羊水染色分析,,高危妊娠處理：,通過病史詢問、臨床檢查及實(shí)驗(yàn)診

12、斷，發(fā)現(xiàn)及診斷高危妊娠，針對(duì)不同病因進(jìn)行相應(yīng)處理如有年齡大、先天代謝病病史或分娩畸形兒史者，應(yīng)在遺傳咨詢門診做相關(guān)的檢查：遺傳學(xué)、酶學(xué)、B超,針對(duì)孕婦： 1.治療合并癥及并發(fā)癥：心臟、肝臟、腎臟疾病，糖尿病、甲亢等；妊高征、前置胎盤等 2.注意營(yíng)養(yǎng)及休息：補(bǔ)充糖、氨基酸、能量合劑，左側(cè)臥，改善胎盤、子宮循環(huán),,針對(duì)胎兒 1.提高胎兒對(duì)缺氧的耐受性：吸氧 2.預(yù)防早產(chǎn)：各種 早產(chǎn)可能，或先兆早

13、產(chǎn)，新生兒不成熟。 休息、抑制子宮收縮 3.促胎肺成熟：34周前 地塞米松 6mg Bid肌內(nèi) 倍他米松10mg肌內(nèi)注射2~3天,,終止妊娠時(shí)機(jī)： ①繼續(xù)妊娠可能危及孕婦健康或胎兒生存時(shí) ②合并癥難以控制 ③胎兒出現(xiàn)缺氧，經(jīng)治療無效，可能危及胎兒,,終止妊娠時(shí)應(yīng)考慮胎兒存活可能性、孕周大小、胎兒大小、胎盤功能、肺、肝、腎成熟度、胎盤成熟度,,分娩方式：

14、 ①孕婦全身情況、能否耐受分娩? ②胎兒能否耐受分娩? ③有無胎兒先天性疾病及畸形? ④是否存在影響分娩的三大因素：產(chǎn)道、胎方位、產(chǎn)力?,,產(chǎn)時(shí)處理：,針對(duì)母親并發(fā)癥、合并癥針對(duì)胎兒密切觀察胎心、羊水分娩時(shí)注意心衰加重、產(chǎn)后出血、產(chǎn)時(shí)子癇、防感染分娩后注意繼發(fā)產(chǎn)后甲亢危象、心衰、產(chǎn)后子癇,做好新生兒搶救 (產(chǎn)、兒科醫(yī)師）A——呼吸道通暢B——建立呼吸C——恢復(fù)循環(huán)D——產(chǎn)后重點(diǎn)護(hù)