消化性潰瘍護理與健康教育

1、消化系統(tǒng)疾病病人的護理徐梅,第三節(jié)消化性潰瘍病人的護理,概念：主要指發(fā)生于胃和十二指腸黏膜的慢性潰瘍，即胃潰瘍（GU）和十二指腸潰瘍（DU）。因潰瘍的形成與胃酸/胃蛋白酶對黏膜的消化作用有關，故得名。,10%的人一生中某一時期患過消化性潰瘍男:女比例3.9～8.5:1DU:GU比例3:1DU好發(fā)于青壯年，GU發(fā)病年齡較遲，約晚十年秋冬、冬春之交好發(fā)南方發(fā)病率大于北方。,流行病學,目的要求,掌握消化性潰瘍的概念；了解其病因、

2、常見誘因、發(fā)病機制和病理生理；熟悉消化性潰瘍病人的臨床表現(xiàn)、輔助檢查和處理要點；重點掌握消化性潰瘍藥物治療的要點和用藥護理。學會按護理程序制定護理目標、診斷及措施。,一種多因素疾病，其中幽門螺桿菌感染和服用非甾體抗炎藥是主要病因。沒有胃酸就沒有潰瘍沒有Hp感染就沒有潰瘍復發(fā)有好的胃黏膜屏障就沒有潰瘍形成,病因及發(fā)病機制,潰瘍病致病機理的現(xiàn)代概念,基本原理：黏膜侵襲因素和防御-修復因素失衡的結(jié)果，胃酸在潰瘍形成中起關鍵作用

3、。,1.幽門螺桿菌感染：主要病因。幽門螺桿菌-胃泌素-胃酸學說；十二指腸胃上皮化生學說；十二指腸碳酸氫鹽分泌減少；幽門螺桿菌感染削弱胃黏膜的屏障功能。2.NSAID：重要原因。直接損傷胃十二指腸黏膜，且通過抑制前列腺素合成，削弱其對黏膜的保護作用。,病因及發(fā)病機制,3.胃酸和胃蛋白酶：胃酸的存在是潰瘍發(fā)生的決定因素。由于胃酸胃蛋白酶對黏膜的自身消化所致；胃酸分泌過多在DU的發(fā)病機制中起主要作用。4.胃十二指腸運動異常：

4、胃排空延緩，十二指腸液 反流損傷胃黏膜胃排空增快，可使十二指 腸酸負荷增加,病因及發(fā)病機制,,加重幽門螺桿菌感染或NSAID對胃黏膜的損傷。,5.其他：遺傳：家族聚集現(xiàn)象，O型血易得DU；應激：急性應激引起吸煙,病因及發(fā)病機制,一.部位與數(shù)目GU：胃角和胃竇小彎。DU：球部，前壁多見。數(shù)目：多數(shù)單發(fā)，少數(shù)多發(fā)二.大小及形態(tài)大小:DU d ＜ 10mm; GU d＜2cm少數(shù)

5、 d ＞ 2cm d＞3-4cm形狀：圓形或橢圓型,病 理,三.深度：潰瘍邊緣光滑，底部潔凈，附灰白或灰黃色纖維滲出物。淺者累及黏膜肌層，深者達肌層，甚至漿膜層，少數(shù)穿破漿膜層而穿孔，血管破潰可引起出血。活動性潰瘍周圍黏膜常有炎性水腫。,病 理,四.愈合：一般4-8周，短者2-3周，長者12周以上。多次復發(fā)或破壞過多，愈合后可留下瘢痕，瘢痕收縮或與周圍組織粘連，引起病變部位畸形和幽門梗阻,病

6、 理,典型特點：慢性過程、周期性發(fā)作、節(jié)律性疼痛1.慢性過程：幾年，十幾年，甚至幾十年2.周期性發(fā)作：發(fā)作期與緩解期交替出現(xiàn) 以春、秋季發(fā)作多見，天氣轉(zhuǎn)暖緩解3.節(jié)律性上腹疼 GU多于餐后1h痛---餐后痛 DU為饑餓疼，進食緩解，有夜疼,臨床表現(xiàn),（一）癥狀：1.腹痛：上腹痛---主要癥狀部位：上中腹，偏左或偏右性質(zhì)：鈍痛、灼痛、脹痛、少數(shù)不疼， 偶有劇痛，或饑餓樣不適感持續(xù)時間：約

7、半小時，1-2小時或更長誘因：不良精神刺激、情緒波動、 飲 食失調(diào)等,臨床表現(xiàn),GU與DU上腹疼痛特點比較,,,,,,,,,,,,DU,GU,,相同點,不同點,慢性,周期性,疼痛性質(zhì),病程可長達6-7年，有的長達20年或更長,發(fā)作-緩解周期性交替，以春、秋季發(fā)作多見,多呈鈍痛、灼痛、脹痛，或饑餓樣不適，一般為輕至中度持續(xù)性痛，可耐受,疼痛部位,,,中上腹或在劍突下和劍突下偏左,中上腹或在中上腹偏右處,疼痛時間,常在餐

8、后1h內(nèi)發(fā)生，經(jīng)1-2h后逐漸緩解，至下次餐前自行消失,常發(fā)生在兩餐之間，持續(xù)至下餐進食后緩解，又稱空腹痛、饑餓痛；部分病人于午夜出現(xiàn)疼痛，稱夜間痛,疼痛規(guī)律,進食-疼痛-緩解,疼痛-進食-緩解,2.其他癥狀全身癥狀： 神經(jīng)精神癥狀：失眠，多夢，心慌，悶氣 植物神經(jīng)功能紊亂：多汗，緩脈消化道表現(xiàn)： 飽脹、噯氣、反酸、燒心、惡心、嘔吐、流涎等（二）體征：活動期：劍突下固定而局限的輕壓痛；緩解期：無明

9、顯體征。,臨床表現(xiàn),（三）并發(fā)癥：1.出血：最常見，上消化道大出血最常見病因，DU比GU容易發(fā)生。常因服用NSAID誘發(fā)。2.穿孔：最嚴重，分為急性、亞急性和慢性，以急性穿孔最常見。常因飲酒、勞累、服用NSAID誘發(fā)3.幽門梗阻：大多由DU或幽門管潰瘍引起。上腹飽脹、逆蠕動的胃型以及空腹時檢查胃內(nèi)有振水音、插胃管抽出胃液量＞200ml，是幽門梗阻的特征性表現(xiàn)。4.癌變：長期GU病史、年齡＞45歲、潰瘍頑固不愈者，進一步檢查定期隨

10、訪。,臨床表現(xiàn),1.纖維胃鏡和胃黏膜活組織檢查：確診消化性潰瘍的首選方法。2.X線鋇餐檢查：潰瘍的X線直接征象是龕影，適用于對胃鏡檢查有禁忌或不愿接受胃鏡檢查者。3.幽門螺桿菌檢測：13C或14C尿素呼氣試驗檢測幽門螺桿菌感染的敏感性及特異性均較高而無需胃鏡檢查，常作為根除治療后復查的首選方法。,輔助檢查,快速尿素酶試驗組織學檢查細菌培養(yǎng),尿素呼氣實驗糞便抗原實驗血清學檢查,H. Pylori感染的檢測方法,非侵入性檢測,侵

11、入性檢測,4.大便隱血試驗：試驗陽性提示活動性潰瘍，如GU病人持續(xù)陽性，應懷疑癌變,輔助檢查,處理要點,目的：消除病因、緩解癥狀、促進潰瘍愈合、防止復發(fā)和防治并發(fā)癥。,（一）消化性潰瘍的藥物治療： 西咪替丁

12、 H2受體拮抗劑 雷尼替丁1.抑制胃酸分 法莫替丁 泌的藥物 奧美拉唑 質(zhì)子泵抑制劑 蘭索拉唑 潘托拉唑,,,,堿性抗酸藥中和胃酸，迅速緩解癥狀,抑制壁細胞分泌胃酸，4-6周一療程,使壁細胞分泌胃酸的關鍵酶不可逆失活，從而抑制胃酸分泌2-4周一療程,2.保護胃黏

13、膜治療 硫糖鋁常用保 護劑 枸櫞酸鉍鉀 前列腺素：具有增加胃黏膜防御能力的作用。,處理要點,,,粘附覆蓋在潰瘍面上形成一層保護膜，還可促進內(nèi)源性前列腺素合成和刺激表皮因子分泌，療程4-8周,（二）根除幽門螺桿菌治療：1.根除Hp的治療方案根除幽門螺桿菌的三聯(lián)療法方案,處理要點,,,,,PPI或膠體鉍,抗菌藥物,PPI常規(guī)劑量的倍量／日（如奧美拉唑40mg／日）枸櫞酸鉍鉀48

14、0mg／日（選擇一種）,克拉霉素500mg-1000mg／日阿莫西林1000mg-2000mg／日甲硝唑800mg／日（選擇兩種）,,上述劑量分兩次服，療程7日,2.根除Hp的治療結(jié)束后的抗?jié)冎委煟焊鼿p治療療程結(jié)束后，繼續(xù)給予該根除方案中所含抗?jié)兯幬锍Ｒ?guī)劑量完成1個療程。如DU總療程為PPI2-4周、膠體鉍4-6周；GU病人總療程為PPI4-6周、膠體鉍6-8周。3.根除Hp治療后復查：療程結(jié)束后至少4周復查。,處理

15、要點,（三）NSIAD潰瘍的治療：立即停用NSIAD，給予常規(guī)劑量常規(guī)療程的H2RA或PPI治療；換用對黏膜損傷輕的NSIAD，如塞來昔布，選用PPI治療。,處理要點,（四）潰瘍復發(fā)的預防：長程維持治療一般以H2RA常規(guī)劑量的半量睡前頓服；NSIAD潰瘍復發(fā)的預防應常規(guī)采用PPI或米索前列醇（五）外科手術(shù)治療1.大量出血，內(nèi)科治療無效；2.急性穿孔3.瘢痕性幽門梗阻；4.胃潰瘍疑有癌變5.積極內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍,處

16、理要點,適應癥：對DU要嚴，對GU要寬注意：手術(shù)不是最佳手段， 是不得已而為之,護 理 評 估,患病及治療經(jīng)過：詢問有關疾病的誘因和病因，如有無暴飲暴食、喜食酸辣等刺激性食物的習慣；有無慢性胃炎病史；是否常服用阿司匹林等藥物；家族中有無患潰瘍病者；是否嗜煙酒；發(fā)病與天氣變化、飲食不當或情緒激動的關系等。詢問病程經(jīng)過，如首次疼痛發(fā)作的時間，疼痛與進食的關系，疼痛的規(guī)律、部位及性質(zhì)，緩解疼痛的方式。曾做過何種檢查和治療，結(jié)果如

17、何。,,目前病情與一般情況：此次發(fā)病與既往有無不同，是否伴有惡心、嘔吐、噯氣、反酸等，有無嘔血、黑便、頻繁嘔吐等癥狀。注意觀察有無痛苦表情，有無消瘦、貧血貌，上腹部有無固定壓痛點及胃蠕動波，全腹有無壓痛、反跳痛、腹肌緊張，腸鳴音有無減弱或消失等。,評估病人及家屬對疾病的認識程度，病人有無焦慮或恐懼等心理，了解病人家庭經(jīng)濟狀況和社會支持情況。,輔助檢查,血常規(guī)（有無紅細胞計數(shù)、血紅蛋白減少）、大便隱血試驗（是否陽性）、幽門螺桿菌檢測（是

18、否陽性）、胃液分析、X線鋇餐檢查及胃鏡檢查（潰瘍的部位、大小、性質(zhì)等）,常見護理診斷及醫(yī)護合作性問題,常見護理診斷及醫(yī)護合作性問題,,,疼痛：腹痛,與胃、十二指腸潰瘍有關,,,知識缺乏,缺乏病因及防治知識,,潛在并發(fā)癥,,上消化道大量出血、穿孔、幽門梗阻、潰瘍癌變,,,焦 慮,與疾病反復發(fā)作，病程延長有關,護理目標,病人能描述引起疼痛的因素；能應用緩解疼痛的方法和技巧，疼痛減輕或消失；能建立合理的飲食習慣和結(jié)構(gòu)。焦慮程度減輕或消失

19、。,護 理 措 施,護理措施,（一）一般護理：1．休息與活動：活動期，癥狀較重或有上消化道出血等并發(fā)癥時，應臥床休息，可緩解疼痛；緩解期，鼓勵適當活動，根據(jù)病情嚴格掌握活動量，勞逸結(jié)合，餐后避免劇烈運動；夜間疼痛，指導病人遵醫(yī)囑夜間加服1次抑酸劑，以保證夜間睡眠。,護理措施,2.飲食護理：飲食原則：定時定量、少量多餐，細嚼慢咽，食物選擇營養(yǎng)豐富、搭配合理、清淡、易于消化，以避免食物對潰瘍病灶的刺激。進餐方式：潰瘍活動期要做到

20、定時定量；少食多餐；細嚼慢咽。,護理措施,食物選擇：①營養(yǎng)豐富、搭配合理、清淡、易于消化的食物，如牛奶、雞蛋、魚等；②避免刺激性食物，如生、冷、硬、粗纖維的蔬菜、水果，忌用強刺激胃酸分泌的食品和調(diào)味品如油炸食物以及濃咖啡、濃茶和辣椒、酸醋等。③烹調(diào)方法以蒸、煮、燉、燴、汆等，食物切細、煮軟。,護理措施,注意進餐情緒：避免精神緊張，有利于潰瘍愈合。營養(yǎng)監(jiān)測：監(jiān)督病人采取合理的飲食方式和結(jié)構(gòu)，定期測體重、監(jiān)測血清清蛋白和血紅蛋白等營

21、養(yǎng)指標。,護理措施,（二）病情觀察：1.病情監(jiān)測：疼痛的規(guī)律和特點，按其特點指導緩解疼痛的方法。監(jiān)測生命體征及腹部體征的變化，以及時發(fā)現(xiàn)并糾正并發(fā)癥。2.幫助病人認識和去除病因服用NSAID者，應停藥；避免暴飲暴食和食用刺激性食物；戒煙酒。,護理措施,（三）并發(fā)癥的護理：急性穿孔和瘢痕性幽門梗阻時，準備手術(shù)治療；亞急性穿孔和慢性穿孔，注意觀察疼痛的性質(zhì)，指導病人按時服藥；急性幽門梗阻，做好嘔吐物的觀察與處理，禁食水、行胃

22、腸減壓，保持口腔清潔，補充液體，做好解痙藥和抗生素的用藥護理。,護理措施,（四）用藥護理：1.堿性抗酸藥：飯后1h和睡前服用；片劑應嚼服，乳劑服用前充分搖勻，不宜與酸性食物及飲料同服；避免與奶制品同時服用（兩者相互作用可形成絡合物）；氫氧化鋁凝膠能阻礙磷的吸收，可導致骨質(zhì)疏松，長期大量服用可引起嚴重便秘，可于氧化鎂交替服用等等。2.H2RA餐中或餐后即刻服用，也可一日劑量在睡前服用，需同時服用堿性抗酸藥，兩藥應間隔1h以上。若靜脈給

23、藥注意控制速度，過快可引起低血壓和心律失常；西米替丁對雄性激素受體有親和力，可導致男性乳腺發(fā)育、陽痿以及性功能紊亂。,護理措施,3.PPI：奧美拉唑可引起頭暈，避免開車或做其他必須高度集中注意力的工作；還可延緩地西洋及苯妥英代謝和排泄的作用，聯(lián)合用藥需謹慎。4.其他：硫糖鋁片宜在進餐前1h服用；枸櫞酸鉍鉀宜在餐前半小時服用，用吸管吸入，可出現(xiàn)便秘和大便呈黑色。,護理措施,（五）心理護理：1.正確評估病人及家屬的心理反應對疾病認識不

24、足，持無所謂的態(tài)度；緊張、焦慮心理，尤其在并發(fā)出血、梗阻時，易產(chǎn)生恐懼心理。2.積極進行健康宣教，減輕不良心理反應有針對性的對病人及家屬進行健康教育；指導病人采用放松技術(shù)，如轉(zhuǎn)移注意力、聽輕音樂等；協(xié)助病人取得家庭和社會的支持。,護理措施,（六）健康指導1.生活指導：樂觀的情緒、規(guī)律的生活、合理的飲食習慣與結(jié)構(gòu)、戒除煙酒，避免攝入刺激性食物。2.用藥指導：慎用或勿用致潰瘍藥物，指導病人正確服藥，學會觀察藥效及不良反應，不擅

25、自停藥或減量，防止?jié)儚桶l(fā)。3.疾病知識指導：定期復診，有異常及時就醫(yī)。,健康教育,1、向病人及家屬講解引起和加重潰瘍病的相關因素。 2、指導病人保持樂觀情緒，規(guī)律生活，避 免過度緊張與勞累，選擇合適的鍛煉 方式，提高機體抵抗力。,健康教育,3、指導病人建立合理的飲食習慣和結(jié)構(gòu)，戒除煙酒，避免攝入刺激性食物。 4、教育病人按醫(yī)囑正確服藥，學會觀察藥效及不良反應，不隨便停藥或減量， 防止?jié)儚桶l(fā)。,健康教育,5

26、、指導病人慎用或勿用致潰瘍藥物，如阿司匹林、咖啡因、潑尼松等。 6、囑病人定期復診，并指導病人了解消化性潰瘍及其并發(fā)癥的相關知識和識別方法，若上腹疼痛節(jié)律發(fā)生變化或加劇，或者出現(xiàn)嘔血、黑便時，應立即就醫(yī),預 后,治愈率較高，隨著內(nèi)科治療的發(fā)展，其死亡率顯著下降至1%以下，老年人的死亡主要由于大出血和急性穿孔等并發(fā)癥所致。,課堂小結(jié),1.消化性潰瘍主要指發(fā)生于胃和十二指腸黏膜的慢性潰瘍，即胃潰瘍（GU）和十二指腸潰瘍（DU）。因潰

27、瘍的形成與胃酸/胃蛋白酶對黏膜的消化作用有關，故得名。2.幽門螺桿菌感染和服用非甾體抗炎藥是主要病因。3.潰瘍發(fā)生是黏膜侵襲因素和防御-修復因素失衡的結(jié)果，胃酸在潰瘍形成中起關鍵作用。4.典型特點：慢性過程、周期性發(fā)作、節(jié)律性疼痛。5.常見并發(fā)癥：出血最常見；穿孔最嚴重；幽門梗阻；癌變。,課堂小結(jié),6.纖維胃鏡和胃黏膜活組織檢查：確診消化性潰瘍的首選方法。7.治療要點：降低胃酸的藥物治療；保護胃黏膜治療；根除幽門螺桿菌治療；手