狂犬病如何預(yù)防和處理

1、內(nèi) 容,狂犬病流行病學(xué) 狂犬病病原學(xué) 人類狂犬病的發(fā)病機(jī)理及臨床表現(xiàn) 狂犬病的診斷、治療處理 狂犬病的免疫預(yù)防 預(yù)防控制,,狂犬病流行病學(xué),1991～2009全國(guó)人間狂犬病報(bào)告發(fā)病數(shù),2009年：2213例,狂犬病的主要傳染源,區(qū)域 主要宿主 亞洲狗，狼，貓，貓鼬，非洲狗，豺，貓鼬，狐貍拉丁美洲狗，蝙蝠北美洲臭鼬，浣熊，狐貍 ，蝙蝠加勒比海地區(qū)貓鼬西歐狐貍 ，蝙蝠東歐狐貍，

2、狗,,,幾乎所有的溫血?jiǎng)游锒伎梢愿腥究袢?。亞洲和非洲：狗是主要的傳染源，貓也可以傳染狂犬病。歐美發(fā)達(dá)國(guó)家野生動(dòng)物是主要的傳染源。,狂犬病的傳播,,,,人類,狂犬病的易感人群和分布特征,不同性別、不同年齡組人群普遍易感發(fā)病人群中不同性別、年齡、職業(yè)的差異系因接觸犬機(jī)會(huì)的多少所致,亞非國(guó)家：病例性別、年齡分布特征:男性多于女性，青少年發(fā)病較多歐美國(guó)家：人群分布有一定職業(yè)性，以野外考察、旅游者等與野生動(dòng)物接觸的人群多見(jiàn),兒童狂犬病

3、的特殊性,發(fā)病率高，15歲以下兒童占發(fā)病數(shù)的40％以上。極易咬傷頭面部、頸部及上肢。被抓傷或咬傷后，未及時(shí)告訴監(jiān)護(hù)人，未能得到及時(shí)處置，所以容易被忽視。,狂犬病病原學(xué),彈狀病毒科狂犬病毒屬未分段的單股負(fù)鏈RNA包膜病毒子彈頭形狀: 180 nm ? 75 nmRNA基因組編碼5種蛋白: N, NS, M, G和L蛋白有一層磷脂層包被，包膜上鑲嵌有10-nm長(zhǎng)的糖蛋白形成釘狀突起蛋白G是主要的病毒保護(hù)性抗原，可以刺激機(jī)體產(chǎn)生

4、病毒中和抗體,結(jié) 構(gòu),狂犬病病毒是什么，抵抗力如何？,病毒在動(dòng)物體內(nèi)主要存在于中樞神經(jīng)組織、唾液腺和唾液內(nèi)。在唾液腺和中樞神經(jīng)（尤其在腦海馬角、大腦皮層、小腦）細(xì)胞的胞漿內(nèi)形成狂犬病特異的包涵體，叫內(nèi)基氏小體，呈圓形或卵圓形，嗜酸性染色。病毒對(duì)過(guò)氧化氫、高錳酸鉀、新潔爾滅、來(lái)蘇兒等消毒藥敏感。1%～2%肥皂水、43%～70%酒精、0.01%碘液、丙酮、乙醚都能使之滅活。病毒不耐濕熱；50℃加熱15分鐘，60℃數(shù)分鐘，100℃2分鐘以及紫

5、外線照射均能滅活，但在冷凍或干狀態(tài)下可長(zhǎng)期保存病毒。在50%甘油緩沖溶液中或4℃下存活數(shù)月到一年。,狂犬病發(fā)病機(jī)理及臨床表現(xiàn),狂犬病致病機(jī)理,,,,,,通過(guò)神經(jīng)進(jìn)入分泌腺體：在唾液中排出病毒,進(jìn)入大腦細(xì)胞引起全腦炎,在神經(jīng)系統(tǒng)中向心性移動(dòng),通過(guò)肌肉周圍神經(jīng)末梢進(jìn)入神經(jīng)系統(tǒng),病毒在傷口周圍肌肉細(xì)胞中復(fù)制,被動(dòng)物咬傷而感染病毒,臨床表現(xiàn),潛伏期 前驅(qū)期 臨床癥狀 (急性期) 昏迷和死亡,潛伏期,從暴露后數(shù)天到數(shù)年，差別非常大，

6、一般 20 – 60 天主要的影響因素：,感染的病毒數(shù)量 病毒毒力強(qiáng)弱 暴露的嚴(yán)重程度 暴露的部位,前驅(qū)癥狀,持續(xù)數(shù)天 非特異癥狀 不適 乏力 頭痛 發(fā)熱 警示性主訴：暴露部位疼痛或感覺(jué)異常，出現(xiàn)蟻?zhàn)吒?急性發(fā)作期,情緒波動(dòng)(激動(dòng)/抑郁, 攻擊性)恐懼發(fā)作(恐水 恐光 恐風(fēng))自主功能障礙(瞳孔散大),癱瘓,格林－巴利綜合癥(伴發(fā)熱)完全癱瘓,腦炎型(狂躁型) 狂犬病,約80%，我國(guó)為95%,麻

7、痹型(啞型) 狂犬病,約20% ，我國(guó)為5%,持續(xù)數(shù)天 兩種類型,昏迷和死亡,幾乎所有的狂犬病臨床癥狀都會(huì)發(fā)展成為昏迷和死亡 在發(fā)病后數(shù)天時(shí)開(kāi)始昏迷 由于呼吸循環(huán)衰竭而死亡,狂犬病的診斷,狂犬病診斷,流行病學(xué)史+臨床癥狀,入院后的實(shí)驗(yàn)室診斷： 免疫熒光抗體法檢測(cè)病毒抗原 RT－PCR方法檢測(cè)病毒核酸死后的實(shí)驗(yàn)室診斷 腦組織標(biāo)本抗狂犬病毒熒光抗體染色陽(yáng)性 腦組織中病理切片存在Negri 小體 腦組織標(biāo)本中

8、分離到病毒,每天唾液，鼻咽洗液，腦脊液，尿液，角膜印片，皮膚切片每天唾液，鼻咽洗液，腦脊液，尿液，角膜和皮膚組織,,病 史,,幾乎所有的病例,被唾液中含有病毒的動(dòng)物（狗）咬傷、抓傷或被舔及粘膜、破損皮膚,極少數(shù)病例,吸入病毒氣溶膠 (在實(shí)驗(yàn)室環(huán)境, 蝙蝠居住的洞穴 ),人與人之間的傳播 器官移植,****被感染的患者咬傷或被唾液污染，無(wú)確切報(bào)道***,狂犬病診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS 281-2008),3.1流行病學(xué)史 有被

9、犬、貓、野生食肉動(dòng)物以及食蟲和吸血蝙蝠等宿主動(dòng)物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或未愈合傷口的感染史。3.2  臨床癥狀3.2.1        狂躁型：是我國(guó)最常見(jiàn)類型。主要表現(xiàn)有：在的愈合的咬傷傷口或周圍感覺(jué)異常、麻木發(fā)癢、刺痛或蟻?zhàn)吒?。以后出現(xiàn)高度興奮、恐水、怕風(fēng)、陣發(fā)性咽肌痙攣和交感神經(jīng)癥狀如流涎、吐沫、多汗、心率加快、血壓增高等。逐漸發(fā)生全

10、身遲緩性癱瘓，最后因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。3.2.2       麻痹型：在我國(guó)較為少見(jiàn)，臨床表現(xiàn)為：前驅(qū)期多為高熱、頭痛、嘔吐及咬傷處疼痛等，無(wú)興奮期和恐水癥狀，也沒(méi)有咽喉痙攣和吞咽困難等表現(xiàn)。前驅(qū)期后即出現(xiàn)四肢無(wú)力、麻痹癥狀，麻痹多開(kāi)始于被咬處，然后呈放射狀向四周蔓延。部分或者全部肌肉癱瘓，咽喉肌、聲帶麻痹而失音，被稱為“啞狂犬病”。,狂犬病診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS 28

11、1-2008),狂犬病診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS 281-2008),狂犬病的免疫預(yù)防,內(nèi) 容,暴露后處理 暴露前預(yù)防 再次暴露后的處理 特殊情況下的免疫處理 狂犬病抗體的檢測(cè),,狂犬病的免疫處理,前提： 所使用的狂犬病疫苗、抗狂犬病血清和人源狂犬病免疫球蛋白的制品質(zhì)量一定要符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)與要求，只有這樣才能達(dá)到免疫預(yù)防的預(yù)期效果。,預(yù)防免疫，越早越好,一旦感染 (被動(dòng)物致傷),一旦與外周神經(jīng)結(jié)合,病毒開(kāi)始在傷口局部

12、復(fù)制繁殖,一旦癥狀出現(xiàn),病毒開(kāi)始向中樞神經(jīng)系統(tǒng)移動(dòng),死亡幾乎不可避免,潛伏期,感染,,,前驅(qū)癥狀,臨床癥狀,,,昏迷和死亡,,,,?,?,在侵入神經(jīng)系統(tǒng)前及早采取措施,侵入神經(jīng)系統(tǒng)后沒(méi)有任何有效手段阻止病程發(fā)展,,狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范（2009年版）,第一條 狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能確定健康的狂犬病宿主動(dòng)物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或者破損皮膚處，或者開(kāi)放性傷口、粘膜接觸可能感染狂犬病病毒的動(dòng)物唾液或者組織。第二條

13、按照接觸方式和暴露程度將狂犬病暴露分為三級(jí)。 接觸或者喂養(yǎng)動(dòng)物，或者完好的皮膚被舔?yàn)镮級(jí)。無(wú)需進(jìn)行處置。 裸露的皮膚被輕咬，或者無(wú)出血的輕微抓傷、擦傷為Ⅱ級(jí)。應(yīng)當(dāng)立即處理傷口并接種狂犬病疫苗。 單處或者多處貫穿性皮膚咬傷或者抓傷，或者破損皮膚被舔，或者開(kāi)放性傷口、粘膜被污染為Ⅲ級(jí)。應(yīng)當(dāng)立即處理傷口并注射狂犬病被動(dòng)免疫制劑，隨后接種狂犬病疫苗。確認(rèn)為Ⅱ級(jí)暴露者

14、且免疫功能低下的，或者Ⅱ級(jí)暴露位于頭面部且致傷動(dòng)物不能確定健康時(shí) 。,人對(duì)狂犬病毒的易感性,?人對(duì)狂犬病毒沒(méi)有自然免疫力，無(wú)隱性感染者。?人被瘋動(dòng)物咬傷抓傷后狂犬病的發(fā)生率為30-70%，如能正確處理傷口、使用疫苗和被動(dòng)免疫制劑，發(fā)生率可降到1%以下。,狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范（2009年版）,立即進(jìn)行局部傷口的處理，適用于所有類型的暴露傷口處理包括徹底沖洗和消毒處理。局部傷口處理越早越好，就診時(shí)如傷口已結(jié)痂或者愈合則不主張進(jìn)行傷

15、口處理。清洗或者消毒時(shí)如果疼痛劇烈，可給予局部麻醉。 傷口沖洗：用20%的肥皂水（或者其他弱堿性清潔劑）和一定壓力的流動(dòng)清水交替徹底清洗、沖洗所有咬傷和抓傷處至少15分鐘。然后用生理鹽水（也可用清水代替）將傷口洗凈，最后用無(wú)菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水或者清潔劑。較深傷口沖洗時(shí)，用注射器或者高壓脈沖器械伸入傷口深部進(jìn)行灌注清洗，做到全面徹底。 消毒處理：徹底沖洗后用2-3%碘酒（碘伏）或者75%酒精涂擦傷口。如

16、傷口碎爛組織較多，應(yīng)當(dāng)首先予以清除。 （第七條）,傷口處理,如傷口情況允許，應(yīng)當(dāng)盡量避免縫合。傷口的縫合和抗生素的預(yù)防性使用應(yīng)當(dāng)在考慮暴露動(dòng)物類型、傷口大小和位置以及暴露后時(shí)間間隔的基礎(chǔ)上區(qū)別對(duì)待。 傷口輕微時(shí)，可不縫合，也可不包扎，可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面。 傷口較大或者面部重傷影響面容或者功能時(shí)，確需縫合的，在完成清創(chuàng)消毒后，應(yīng)當(dāng)先用抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白作傷口周圍的浸潤(rùn)注射，使抗體浸潤(rùn)到組織中，以中和病毒。數(shù)小時(shí)后（

17、不少于2小時(shí)）再行縫合和包扎；傷口深而大者應(yīng)當(dāng)放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排出。 傷口較深、污染嚴(yán)重者酌情進(jìn)行抗破傷風(fēng)處理和使用抗生素等，以控制狂犬病病毒以外的其他感染。 （第八條 ）,傷口處理,眼部：波及眼內(nèi)的傷口處理時(shí)，要用無(wú)菌生理鹽水沖洗，一般不用任何消毒劑。 口腔：口腔的傷口處理最好在口腔專業(yè)醫(yī)師協(xié)助下完成，沖洗時(shí)注意保持頭低位，以免沖洗液流入咽喉部而造成窒息。 外生殖器或肛門部粘膜：傷口處理、沖

18、洗方法同皮膚，注意沖洗方向應(yīng)當(dāng)向外，避免污染深部粘膜。 以上特殊部位傷口較大時(shí)建議采用一期縫合（在手術(shù)后或者創(chuàng)傷后的允許時(shí)間內(nèi)立即縫合創(chuàng)口），以便功能恢復(fù)。 （第九條）,暴露后狂犬疫苗接種,首次暴露后的狂犬病疫苗接種應(yīng)當(dāng)越早越好。 接種程序：一般咬傷者于0（注射當(dāng)天）、3、7、14和28天各注射狂犬病疫苗1個(gè)劑量?？袢∫呙绮环煮w重和年齡，每針次均接種1個(gè)劑量。注射部位：上臂三角肌肌內(nèi)注射。2歲以下嬰幼兒可在大腿前外側(cè)肌肉

19、內(nèi)注射。禁止臀部注射。如不能確定暴露的狂犬病宿主動(dòng)物的健康狀況，對(duì)已暴露數(shù)月而一直未接種狂犬病疫苗者也應(yīng)當(dāng)按照接種程序接種疫苗?？袢〔∷缆蔬_(dá)100%，暴露后狂犬病疫苗接種無(wú)禁忌癥。接種后少數(shù)人可能出現(xiàn)局部紅腫、硬結(jié)等，一般不需做特殊處理。極個(gè)別人的反應(yīng)可能較重，應(yīng)當(dāng)及時(shí)就診。發(fā)現(xiàn)接種者對(duì)正在使用的狂犬病疫苗有嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)，可更換另一種狂犬病疫苗繼續(xù)原有程序。,暴露后免疫 – 主動(dòng)免疫：,,,肌肉 接種方案（上臂三角肌，兒童也可注

20、射于大腿前外側(cè)?。?WHO標(biāo)準(zhǔn) 5針肌肉接種方案,抗狂犬病血清或免疫球蛋白（III類暴露）,注意兩手的操作位置和進(jìn)針角度,兒童大腿前外側(cè)肌注射示意圖,,第十一條 正在進(jìn)行計(jì)劃免疫接種的兒童可按照正常免疫程序接種狂犬病疫苗。接種狂犬病疫苗期間也可按照正常免疫程序接種其他疫苗，但優(yōu)先接種狂犬病疫苗。 第十二條 接種狂犬病疫苗應(yīng)當(dāng)按時(shí)完成全程免疫，按照程序正確接種對(duì)機(jī)體產(chǎn)生抗狂犬病的免疫力非常關(guān)鍵，當(dāng)某一針次出現(xiàn)延遲一天或者數(shù)天注射，

21、其后續(xù)針次接種時(shí)間按延遲后的原免疫程序間隔時(shí)間相應(yīng)順延。第十三條 應(yīng)當(dāng)盡量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接種。若無(wú)法實(shí)現(xiàn)，使用不同品牌的合格狂犬病疫苗應(yīng)當(dāng)繼續(xù)按原程序完成全程接種，原則上就診者不得攜帶狂犬病疫苗至異地注射。,被動(dòng)免疫制劑的使用,被動(dòng)免疫制劑嚴(yán)格按照體重計(jì)算使用劑量，一次性足量注射。狂犬病人免疫球蛋白按照每公斤體重20個(gè)國(guó)際單位（20IU/kg），抗狂犬病血清按照每公斤體重40個(gè)國(guó)際單位（40IU/kg）計(jì)算。如計(jì)算劑

22、量不足以浸潤(rùn)注射全部傷口，可用生理鹽水將被動(dòng)免疫制劑適當(dāng)稀釋到足夠體積再進(jìn)行浸潤(rùn)注射。,被動(dòng)免疫的原理,GMT (IU/ml),在第 0,3,7,14,28天使用單劑量人二倍體細(xì)胞培養(yǎng)的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗體滴度的變化。,,,,天,狂犬病高風(fēng)險(xiǎn)感染期需要被動(dòng)免疫(RIGs),,,安全期,WHO 血清陽(yáng)轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn),在疫苗能夠產(chǎn)生可檢測(cè)到的抗體之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被動(dòng)保護(hù)。,,,,抗狂犬病免疫球蛋白/血清

23、的使用方法,在局部傷口內(nèi)部和周圍盡可能多地浸潤(rùn)注射抗狂犬免疫球蛋白/血清以中和病毒，如傷口多時(shí)可以全部用于局部。劑量： 人抗狂犬免疫球蛋白/血清: 20 IU/kg 體重剩余的抗狂犬免疫球蛋白/血清應(yīng)當(dāng)在遠(yuǎn)離疫苗接種的部位肌肉注射。如果傷口面積大，可以將抗狂犬免疫球蛋白/血清用生理鹽水稀釋后再浸潤(rùn)注射。不可以和疫苗使用同一支注射器。,被動(dòng)免疫制劑的注射,注射部位如解剖學(xué)結(jié)構(gòu)可行，應(yīng)當(dāng)按照計(jì)算劑量將被動(dòng)免疫制劑全部浸潤(rùn)注射到傷口周

24、圍，所有傷口無(wú)論大小均應(yīng)當(dāng)進(jìn)行浸潤(rùn)注射。當(dāng)全部傷口進(jìn)行浸潤(rùn)注射后尚有剩余被動(dòng)免疫制劑時(shí)，應(yīng)當(dāng)將其注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位的肌肉。暴露部位位于頭面部、上肢及胸部以上軀干時(shí)，剩余被動(dòng)免疫制劑可注射在暴露部位同側(cè)背部肌肉群（如斜方?。?，狂犬病疫苗接種于對(duì)側(cè)。暴露部位位于下肢及胸部以下軀干時(shí)，剩余被動(dòng)免疫制劑可注射在暴露部位同側(cè)大腿外側(cè)肌群。,暴露后免疫 – 被動(dòng)免疫,對(duì)于WHO推薦方案中的III類暴露以及野生動(dòng)物咬傷的II類以上的暴露，在接種疫

25、苗的同時(shí)，要在傷口周圍浸潤(rùn)注射抗狂犬病免疫血清或球蛋白。,被動(dòng)免疫制劑的使用,如未能在接種狂犬病疫苗的當(dāng)天使用被動(dòng)免疫制劑，接種首針狂犬病疫苗7天內(nèi)（含7天）仍可注射被動(dòng)免疫制劑。不得把被動(dòng)免疫制劑和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被動(dòng)免疫制劑。對(duì)于粘膜暴露者，應(yīng)當(dāng)將被動(dòng)免疫制劑滴/涂在粘膜上。如果解剖學(xué)結(jié)構(gòu)允許，也可進(jìn)行局部浸潤(rùn)注射。剩余被動(dòng)免疫制劑參照前述方法進(jìn)行肌肉注射。注射抗狂犬病血清前必須嚴(yán)格按照

26、產(chǎn)品說(shuō)明書進(jìn)行過(guò)敏試驗(yàn)。免疫球蛋白一般無(wú)不良反應(yīng)，少數(shù)人有紅腫、疼痛感，無(wú)需特殊處理，可自行恢復(fù)。,再次暴露后處置,疫苗接種：一般情況下，全程接種狂犬病疫苗后體內(nèi)抗體水平可維持至少1年。如再次暴露發(fā)生在免疫接種過(guò)程中，則繼續(xù)按照原有程序完成全程接種，不需加大劑量；全程免疫后半年內(nèi)再次暴露者一般不需要再次免疫；全程免疫后半年到1年內(nèi)再次暴露者，應(yīng)當(dāng)于0和3天各接種1劑疫苗；在1-3年內(nèi)再次暴露者，應(yīng)于0、3、7天各接種1劑疫苗；超過(guò)3年者

27、應(yīng)當(dāng)全程接種疫苗。被動(dòng)免疫制劑注射：按暴露前（后）程序完成了全程接種狂犬病疫苗（細(xì)胞培養(yǎng)疫苗）者，不再需要使用被動(dòng)免疫制劑。知情同意書,既往5針全程免疫者的暴露后免疫程序,全程免疫后超過(guò)1年者需要全程接種，不需要注射抗狂犬病免疫球蛋白全程免疫后在6個(gè)月-1年者只需要接種2針劑疫苗，不需要注射抗狂犬病免疫球蛋白,下面情況應(yīng)進(jìn)行全程的暴露后接種(5針肌肉接種方案)，包括III類暴露一定要使用抗狂犬免疫球蛋白： 沒(méi)有接種記錄或沒(méi)有完成

28、全程5針接種； 所接種的疫苗效價(jià)不夠或 疫苗質(zhì)量不可靠； 免疫水平低下者； 最后一次加強(qiáng)狂犬病疫苗已超過(guò)3年。,暴露后免疫失敗分析,傷口未處理或未及時(shí)處理 沒(méi)有同時(shí)使用抗狂犬免疫球蛋白 抗狂犬免疫球蛋白沒(méi)有在傷口周圍浸潤(rùn)注射或在傷口周圍浸潤(rùn) 注射不充分 沒(méi)有及時(shí)接種疫苗或延誤處理時(shí)間 免疫水平低下,,通常情況下，免疫失敗的絕大部分原因是由于暴露后免疫處理不當(dāng)。,小結(jié): 暴露后免疫的3個(gè)主要步驟,,傷口處理,,主動(dòng)免

29、疫按疫苗的說(shuō)明書使用,,被動(dòng)免疫傷口符合世界衛(wèi)生組織 III類指征時(shí)，使用抗狂犬病免疫球蛋白,暴露前預(yù)防,暴露前免疫的優(yōu)點(diǎn),保護(hù) 高暴露風(fēng)險(xiǎn)的職業(yè)人群 狂犬病高發(fā)地區(qū)，如果有足夠的疫苗供應(yīng)，可以建議兒童接受暴露前免疫而獲得抗體保護(hù)那些可能意識(shí)不到暴露的人或沒(méi)有條件及時(shí)進(jìn)行暴露后處理的人 簡(jiǎn)化 與暴露后免疫相比，可減少所需疫苗的針次和劑量 不必使用抗狂犬免疫球蛋白,目標(biāo)人群,持續(xù)暴露風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)象 必須接種

30、 狂犬病診療、研究人員、疫苗生產(chǎn)者，以及實(shí)驗(yàn)室工作人員 頻繁暴露風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)象 應(yīng)當(dāng)接種 護(hù)士、醫(yī)務(wù)工作者、寵物主人、動(dòng)物管理員、旅行者和獸醫(yī) 兒童 應(yīng)該考慮接種兒童被咬傷的風(fēng)險(xiǎn)高于普通人 體形小不足以嚇退動(dòng)物 他們意識(shí)不到危險(xiǎn)而且也不能避免危險(xiǎn)的行為 他們不能保護(hù)自己，難以逃離攻擊 他們的身高使頭面部特別易受攻擊，造成發(fā)病率高 兒童狂犬病發(fā)病的速度快于成人,暴露前免疫接種日程,基礎(chǔ)免疫程序: 按照世界衛(wèi)生組織的推薦

31、：,D0,D7,D28*,三角肌肌肉注射 對(duì)于幼兒，注射于大腿前外側(cè)肌或三角肌肌肉注射,* 第28 天的注射也可以在第21天注射,加強(qiáng): 有條件的可按WHO推薦的方法進(jìn)行血清學(xué)檢測(cè)后確定是否加強(qiáng)；無(wú)條件的按疫苗說(shuō)明書進(jìn)行。對(duì)于高暴露危險(xiǎn)的人群，如：狂犬病研究試驗(yàn)室的工作人員，生產(chǎn)狂犬病生物制劑的工作人員，狂犬病診斷試驗(yàn)室的工作人員，洞窟探勘者，獸醫(yī)及獸醫(yī)院內(nèi)的工作人員，動(dòng)物管理員以及在狂犬病地方流行地區(qū)的野外工作者，需要每6個(gè)月進(jìn)

32、行一次血清學(xué)檢測(cè)，當(dāng)中和抗體滴度小于每毫升0.5國(guó)際單位時(shí)，需進(jìn)行加強(qiáng)接種1劑量。普通人群的暴露前免疫按照說(shuō)明書加強(qiáng)。,暴露前免疫接種的加強(qiáng),特殊情況下的免疫,特殊情況下的免疫（1）,傷后延誤處理時(shí)間如何處置？WHO推薦任何時(shí)間均應(yīng)按新傷者的方法處理傷口和注射疫苗，已經(jīng)愈合傷口不再進(jìn)行傷口處理。延誤情況下是否使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清？注射第一針疫苗超過(guò)傷后7天者，已無(wú)必要使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。

33、延誤情況下，疫苗的接種日程？疫苗可以按照原來(lái)日程注射。,特殊情況下的免疫（2）,免疫水平低下者，如何處理？嚴(yán)格按WHO推薦的要求處理，方法、劑量、時(shí)間應(yīng)更加嚴(yán)格的執(zhí)行，II類傷者應(yīng)加用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。過(guò)敏體質(zhì)者如何進(jìn)行免疫接種？疫苗過(guò)敏可選擇換用另一品種疫苗，仍然發(fā)生過(guò)敏者，可到醫(yī)院就診進(jìn)行抗過(guò)敏治療，完成全程疫苗的注射?？箍袢⊙迕撁糇⑸淙匀贿^(guò)敏停用抗狂犬病血清改用人源狂犬病特異免疫球蛋白。,特殊

34、情況下的免疫（3）,沒(méi)有條件注射抗狂犬病免疫球蛋白情況下如何處置？因使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清具有不可替代性，因此，目前無(wú)明確的替代方案。疫苗使用過(guò)程中注意事項(xiàng)？忌飲酒、濃茶等刺激性食物及劇烈運(yùn)動(dòng)等。（2005版國(guó)家藥典）EPI疫苗聯(lián)合使用情況下如何注射？由于狂犬病具有極高的致死性，應(yīng)優(yōu)先注射狂犬病疫苗。,特殊情況下的免疫（4）,全程接種中混用不同品牌疫苗、不同工藝同類疫苗？WHO建議：全程接種中盡量不混用不

35、同品牌的疫苗，當(dāng)遇不可避免的情況時(shí)，可以換用不同品牌的疫苗。被注射過(guò)獸用狂犬疫苗的動(dòng)物咬傷后，是否要注射狂犬病疫苗？基于無(wú)法對(duì)每一只動(dòng)物接種獸用狂犬病疫苗后的免疫效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，所以建議傷者注射狂犬病疫苗。不推薦第45天，75天，90天加強(qiáng)。,狂犬病疫苗及免疫球蛋白的不良反應(yīng)及處理,關(guān)于不良反應(yīng)的產(chǎn)生,疫苗和血清接種后，在接種的局部組織或全身引起的一系列的生理功能紊亂和病理變化，并表現(xiàn)出一定的臨床癥狀和體征。主要原因：疫

36、苗、血清中的雜質(zhì)疫苗、血清中的添加成分或固有成分使用中未充分稀釋和混勻注射過(guò)程消毒不嚴(yán)格,狂犬病疫苗引起哪些常見(jiàn)的不良反應(yīng)？,局部反應(yīng)紅暈、浸潤(rùn)：12～24小時(shí)出現(xiàn)，48～72小時(shí)消退疼痛、壓痛：12～24小時(shí)出現(xiàn)，48小時(shí)～7天消退淋巴結(jié)腫大、淋巴結(jié)炎：24小時(shí)至1～2周或更長(zhǎng)全身反應(yīng)發(fā)熱：8～24小時(shí)，24～48～72小時(shí)消退毒性癥狀：頭暈、頭痛、乏力、全身不適，1～2天消退胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。

37、1～2天消退皮疹：5～7天出現(xiàn)，7～10天消退其它：蕁麻疹或血管神經(jīng)性水腫等，需要治療,抗狂犬病血清和免疫球蛋白有哪些不良反應(yīng)？,發(fā)熱過(guò)敏性皮疹、蕁麻疹血管神經(jīng)性水腫過(guò)敏性休克血清病,發(fā)生不良反應(yīng)后應(yīng)及時(shí)送醫(yī)院處理,狂犬病的預(yù)防控制,內(nèi) 容,相關(guān)法規(guī)、條例和規(guī)范 病例報(bào)告與疫情處理 宿主動(dòng)物監(jiān)測(cè) 生物安全 免疫接種的管理 宣傳教育,,相關(guān)法規(guī)、條例和規(guī)范,《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》，乙類傳染病《中華人民共和

38、國(guó)動(dòng)物防疫法》1997年7月《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》國(guó)務(wù)院 2005年6月1日第三章 疫苗接種第二十一條～二十五條第五章 預(yù)防接種異常反應(yīng)的處理第七章 法律責(zé)任中相關(guān)條款《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》，2004年11月《不良反應(yīng)檢測(cè)條例》《狂犬病診斷標(biāo)準(zhǔn)》【W(wǎng)S 281—2008】規(guī)范性文件《關(guān)于狂犬病預(yù)防控制工作的通知》衛(wèi)生部、公安部、農(nóng)業(yè)部、國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局 2003年12月常規(guī)

39、疾病監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)傳染病之一《全國(guó)狂犬病監(jiān)測(cè)方案》2005年,病例的發(fā)現(xiàn)與報(bào)告,病例分類：臨床診斷病例 、確診病例病例報(bào)告≤24小時(shí),疫情調(diào)查處理,病例個(gè)案調(diào)查：縣級(jí)疾病預(yù)防控制中心接到狂犬病例報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)對(duì)病例進(jìn)行病例個(gè)案調(diào)查（《狂犬病病例個(gè)案調(diào)查表》）疫情核實(shí)處理：當(dāng)?shù)丶部貦C(jī)構(gòu)接到疫情報(bào)告后，立即到現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展調(diào)查，按照診斷標(biāo)準(zhǔn)核實(shí)疫情，確定疫點(diǎn)、疫區(qū)、傷人動(dòng)物并盡快落實(shí)防制措施。病人污染的區(qū)域及病人的分泌物、排泄物要嚴(yán)格消毒處

40、理建議當(dāng)?shù)卣蚬膊块T捕殺傷人動(dòng)物，動(dòng)物尸體應(yīng)消毒、焚燒、深埋（距水源50米以上，距離地面1米以下）建議農(nóng)業(yè)部門對(duì)疫區(qū)內(nèi)的宿主動(dòng)物實(shí)施高密度免疫，盡快建立免疫屏障疫情處理工作人員均應(yīng)事先接種狂犬病疫苗,狂犬病病人及暴露者個(gè)案調(diào)查表,調(diào)查表注意事項(xiàng)：1、留下被調(diào)查者聯(lián)系方式2、被咬傷的詳細(xì)情況以及被咬前的動(dòng)物的情況3、咬傷的詳細(xì)位置、傷口大小的具體數(shù)值4、傷口處理的詳情：傷后所有采取處理的時(shí)間、清洗及消毒措施實(shí)施的具體情

41、況。,病人的管理與病房消毒,狂犬病人應(yīng)嚴(yán)格隔離治療病房應(yīng)安靜、光線較暗，避免不必要的刺激狂犬病病人尸體應(yīng)立即就近火化，不得轉(zhuǎn)運(yùn)至其它地點(diǎn)，以免擴(kuò)大污染區(qū)域就診醫(yī)院的門診、病房以及被狂犬或病人污染的區(qū)域、及病人的分泌物和排泄物要嚴(yán)格消毒處理,工作人員的防護(hù),暴露前免疫：狂犬病醫(yī)護(hù)人員、尸體處理人員、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)人員、現(xiàn)場(chǎng)處理人員均應(yīng)進(jìn)行暴露前免疫。實(shí)驗(yàn)操作所有潛在狂犬病感染的材料均應(yīng)在二級(jí)或三級(jí)生物安全實(shí)驗(yàn)室內(nèi)進(jìn)行。操作與病毒

42、有關(guān)的材料和實(shí)驗(yàn)時(shí)，注意個(gè)人防護(hù)（戴口罩、帽子、膠皮手套、穿隔離衣） ，使用一次性實(shí)驗(yàn)材料。實(shí)驗(yàn)后要作好善后消毒處理，實(shí)驗(yàn)材料等要用相應(yīng)的消毒劑或高壓蒸汽進(jìn)行消毒處理。,狂犬病免疫接種的管理,根據(jù)《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》的規(guī)定，進(jìn)行免疫接種須具備一定的條件，按規(guī)定規(guī)范進(jìn)行。,免疫接種設(shè)施和人員要求,房屋固定場(chǎng)所、最小面積的要求相對(duì)分區(qū)：診區(qū)、傷口處理區(qū)、接種區(qū)、觀察區(qū)、疫苗存放區(qū)和資料檔案區(qū)設(shè)備桌椅、文件柜、污物桶冰

43、箱、冷藏包傷口清創(chuàng)處理設(shè)備、接種器材和急救藥品消毒劑人員中等以上衛(wèi)生專業(yè)學(xué)歷，接受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，持證上崗醫(yī)生應(yīng)掌握狂犬病暴露后傷口處理和免疫程序穿戴隔離衣、手套等防護(hù)用品,規(guī)章制度,張貼懸掛工作職責(zé)、工作制度、狂犬病免疫程序定期參加業(yè)務(wù)培訓(xùn),疫苗及器材管理,一次性用品三證 (計(jì)量證、生產(chǎn)許可證、衛(wèi)生許可證)齊全狂犬病疫苗進(jìn)、銷、存完整記錄保證疫苗冷鏈儲(chǔ)存和運(yùn)輸,《疫苗免疫接種告知》,內(nèi)容應(yīng)包括：A、疫苗的品種、作用、禁