raas抑制劑的保護(hù)作用

1、RAAS抑制劑的保護(hù)之旅,M000831101,目錄,引子：靶器官損傷：開(kāi)啟重新審視高血壓的鑰匙Story 1心臟與RAAS：傳承經(jīng)典，與時(shí)俱進(jìn)Story 2血管與RAAS：透過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì)Story 3腎臟與RAAS：追本溯源求真知,ASH更新高血壓定義：聚焦高血壓進(jìn)展,J Clin Hypertens (Greenwich). 2009 Nov;11(11):611,2009年ASH更新了高血壓的定義及分期：多種互相作用

2、的病因所致的進(jìn)行性的心血管綜合征,高血壓的進(jìn)展與心血管結(jié)構(gòu)和功能障礙強(qiáng)相關(guān)，并進(jìn)而導(dǎo)致心臟、腎臟、腦、血管及其他器官損傷，最終進(jìn)展至過(guò)早出現(xiàn)心血管事件和死亡,ASH更新高血壓分期：聚焦靶器官損傷,分期依據(jù)高血壓CVD風(fēng)險(xiǎn)及靶器官損傷證據(jù)，而不僅僅是血壓水平,J Clin Hypertens (Greenwich). 2009 Nov;11(11):611,靶器官損傷對(duì)于高血壓患者的意義？靶器官損傷是判定高危高血壓患者的重要指標(biāo),Eur

3、opean Heart Journal (2007) 28, 1462–1536,ESC/ESH 高血壓指南2007,,高血壓合并靶器官損傷即為高?；驑O高?；颊?,高危高血壓除控制血壓之外更應(yīng)注意靶器官保護(hù),控制血壓,靶器官保護(hù),Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187,,RAAS抑制劑---人體重要器官的保護(hù)使者對(duì)心臟的保護(hù),,SOLVD Investigators. N Engl

4、J Med 1992;327:685-91SOLVD Investigators. N Engl J Med 1991;325:293-302CONSENSUS Study Trial Group. N Engl J Med 1987;316:1429-35,SOLVD Prevention,無(wú)癥狀性左室功能減低患者,ACEI vs. 安慰劑,死亡或心衰入院風(fēng)險(xiǎn),20%,死亡或新發(fā)心衰,29%,SOLVDTreatment,慢

5、性心力衰竭,ACEI vs. 安慰劑,死亡風(fēng)險(xiǎn),16%,,CONSENSUS,ACEI vs. 安慰劑,嚴(yán)重充血性心力衰竭,6個(gè)月時(shí)死亡風(fēng)險(xiǎn),40%,,1年時(shí)死亡風(fēng)險(xiǎn),31%,27%,20個(gè)月時(shí)死亡風(fēng)險(xiǎn),RAAS抑制劑——人體重要器官的保護(hù)使者對(duì)心臟的保護(hù),Val-HeFT研究,纈沙坦,安慰劑,p = 0.009,月,無(wú)事件生存率%,CV 死亡 或心衰入院 %,安慰劑,坎地沙坦,CHARM-Alternative研究,HR 0.

6、77, p = 0.0004,JACC 2002;40:1422-4Lancet 2003;362:772-6,Val-HeFT研究,n=5010，NYHA II III或IV級(jí)，隨機(jī)在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上予160 mg bid纈沙坦或安慰劑治療。聯(lián)合終點(diǎn)為心臟停搏、院內(nèi)心衰、接受靜脈正性肌力或血管擴(kuò)張藥物治療至少4小時(shí)的發(fā)生率和死亡率。,月,n=7601，LVEF≤40%且不耐受ACEI的心衰患者，隨機(jī)予ARB或安慰劑治療，隨訪37.7個(gè)

7、月。,RAAS抑制劑——人體重要器官的保護(hù)使者對(duì)腎臟的保護(hù),Kidney International, Vol. 38 (1990), PP. 590—594,n=590，高血壓合并2型糖尿病，隨機(jī)予厄貝沙坦150 mg，300 mg/d或安慰劑治療2年,IRMA-2研究,尿蛋白排出率變化（%）,肌酐清除率（ml/min/1.73 m2）,20,10,0,-10,-20,-30,-40,-50,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

8、,,,0,3,6,12,18,24,110,105,100,95,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,RAASI具有降壓之外的心臟保護(hù)作用,Lancet 2002; 359: 995–1003.,LIFE研究,ARB與BB降壓作用并無(wú)差異,但ARB顯著改善左室肥大,,Cornell乘積及Sokolowl-Lyon為左室肥大心電圖判斷方法，計(jì)算方法分別為:Cornell product ([QRS(RaVL+SV3)]mmms) o

9、r Sokolow-Lyon ([SV1+RV5 or V6]mm),,,0,-2,-4,-6,-8,-10,-12,-14,-16,-18,,,Cornell乘積,Sokolow-Lyon,p<0.0001,p<0.0001,與基線相比變化（%）,血壓（mmHg）,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,月,,,,,,,舒張壓,平均動(dòng)脈壓,收縮壓,36,12,42,6,BENEDICT研究,N Engl J

10、 Med 2004;351:1941-51.,雖然血壓降低幅度相似，但CCB與安慰劑進(jìn)展至出現(xiàn)持續(xù)微量蛋白尿風(fēng)險(xiǎn)卻顯著高于ACEI,n=1204，2型糖尿病CCB+ACEI或ACEI、CCB、安慰劑單藥治療,,,,,,,,,,0,48,45,42,39,36,33,30,27,24,21,18,15,12,3,6,9,群多普利,維拉帕米,維拉帕米＋群多普利,安慰劑,70,160,150,140,130,120,110,100,90,80

11、,,,動(dòng)脈血壓(mm Hg),,,,,維拉帕米,安慰劑,安慰劑,群多普利,微量白蛋白尿患者(%),微量白蛋白尿患者(%),隨訪(月),隨訪(月),0,48,30,24,18,0,5,10,15,36,12,42,6,0,48,30,24,18,0,5,10,15,RAASI具有降壓之外的腎臟保護(hù)作用,組織RAAS--損傷靶器官的重要系統(tǒng),血流動(dòng)力學(xué)因素,非血流動(dòng)力學(xué)因素,高血壓靶器官損傷,組織RAAS,血壓,組織RAAS長(zhǎng)期作用：靶器

12、官損傷的重要環(huán)節(jié),Journal of Human Hypertension (2004) 18, 599–606,循環(huán)RAAS,組織RAAS,短期作用,長(zhǎng)期作用,,,血管緊張素,Ⅱ,通過(guò)刺激醛固酮分泌對(duì)鈉水進(jìn)行重吸收,,收縮血管,正性肌力作用致心律失常作用,,腎小球內(nèi)壓增加蛋白尿腎小球硬化,血管重塑動(dòng)脈粥樣硬化,心臟肥厚,組織RAAS的水平高于血漿RAAS,Ang (fmol/g),,,Ang I,Ang II,,,,,,,,

13、,Plasma,Heart,Kidney,Adrenal,van Kats et al., Circulation 2000; van Kats et al., Kidney Int 2001,目錄,引子：靶器官損傷：開(kāi)啟重新審視高血壓的鑰匙Story 1心臟與RAAS：傳承經(jīng)典，與時(shí)俱進(jìn)Story 2血管與RAAS：透過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì)Story 3腎臟與RAAS：追本溯源求真知,,RAAS抑制劑治療心肌梗死、心衰的歷程,19

14、85,1988,1992,首先發(fā)現(xiàn)ACEI可改善心梗大鼠預(yù)后,首項(xiàng)心?；颊吲R床試驗(yàn)提示ACEI可改善心梗后患者心室重塑,大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)ACEI可降低心梗后死亡率,自1996～今ACC/AHA指南推薦RAAS抑制劑作為心梗后標(biāo)準(zhǔn)治療,動(dòng)物試驗(yàn),,,,,,,2001,VALIANT、Ve-HeFT、CHARM大規(guī)模RCT證實(shí)ARB可在標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)一步改善心梗、心衰預(yù)后,病生理機(jī)制,臨床RCT驗(yàn)證,提出假設(shè),指南制訂,,心室重構(gòu)：始

15、于RAAS過(guò)度激活,,AT1,,,,,,,,,,,Vsmc,Ec,Fb,Cm,增生,凋亡,>膠原,<MMP-1,>TIMP-1,肥大增殖,>ECM,心肌內(nèi)血管變化,細(xì)胞外基質(zhì)變化,心肌細(xì)胞變化,心肌肥大與重構(gòu),,,,,ANG III,ANG II 過(guò)度激活,AT1,AT1,AT1,《Renin Angiotensin System and Cardiovascular Disease》 第九章 105p,VAR

16、T研究證實(shí)：ARB較CCB更有效逆轉(zhuǎn)高血壓患者的左室重構(gòu),多中心、前瞻性、隨機(jī)、開(kāi)放、盲終點(diǎn)研究，納入1021名日本高血壓患者，比較纈沙坦與氨氯地平對(duì)心血管事件的影響，平均隨訪3.4年,,,,,,氨氯地平,,纈沙坦,*P <0.05,20151050-5-10-15-20,第36個(gè)月時(shí),第12個(gè)月時(shí),LVMI的變化比例（%）,,Hypertension Research (2011) 34, 62

17、–69,ARB對(duì)左室肥厚患者的心臟保護(hù)作用,,,纈沙坦較非ARB顯著降低左心室重量指數(shù),,纈沙坦較非ARB顯著降低左室肥厚患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn),2996例每年進(jìn)行超聲心動(dòng)圖隨訪的心血管高?；颊?803例合并左室肥厚的高危高血壓患者(纈沙坦組n=399,非ARB組n=404),ESC 2010,RAAS抑制劑降低心梗后患者心血管發(fā)病率/死亡率,,,,,纈沙坦更優(yōu),,卡托普利更優(yōu),,,,,0.8,1,1.2,HR(97.5% CI),1

18、.13,P(非劣效性),非劣效性界值,心血管死亡(1,657個(gè)事件),,,0.001,心血管死亡或心衰(2,661個(gè)事件),,,<0.001,心血管死亡或心梗(2,234個(gè)事件),,,<0.001,心血管死亡心?；蛐乃?3,096個(gè)事件),,,<0.001,p,0.62,0.51,0.25,0.20,14,703例心梗后患者隨訪24.7個(gè)月：,,N Engl J Med 2003;349:1893–906.,

19、RAAS抑制劑改善心力衰竭患者預(yù)后,,,,13.2%,纈沙坦+標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療（n=2511）,安慰劑+標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療（n=2499）,,,p=0.009,聯(lián)合死亡率和發(fā)病率降低,,,,,,,,,,,,0,65,70,75,80,85,90,95,,,,,,,,,,,,,,,100,月,無(wú)事件生存比例 (%),,,,,n=5010，心力衰竭患者，在標(biāo)準(zhǔn)治療(ACEI、利尿劑、地高辛和β阻滯劑)基礎(chǔ)上隨機(jī)予纈沙坦或安慰劑治療，平均隨訪23個(gè)

20、月,N Engl J Med 2001;345:1667-75,基于Val –HeFT 研究結(jié)果，纈沙坦成為第一個(gè)擁有FDA批準(zhǔn)的心衰適應(yīng)癥的ARB,目前ACEI/ARB已得到心梗、心衰指南的認(rèn)可,2004-2007 AHA/ACC STEMI治療指南,2005-2009 AHA/ACC 心衰治療指南,目錄,引子：靶器官損傷：開(kāi)啟重新審視高血壓的鑰匙Story 1心臟與RAAS：傳承經(jīng)典，與時(shí)俱進(jìn)Story 2血管與RAAS

21、：透過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì)Story 3腎臟與RAAS：追本溯源求真知,循證醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)：ACEI對(duì)血管性疾病患者的良好保護(hù)作用,對(duì)PEACE，HOPE及EUROPA的三項(xiàng)無(wú)LVSD或心衰的穩(wěn)定性血管疾病薈萃分析,Lancet . 2006; 368:581-88.,啟示：除了對(duì)心肌組織，RAAS抑制劑是否對(duì)血管有獨(dú)特的保護(hù)作用？,思考：研究對(duì)象均為無(wú)心臟并發(fā)癥的中低危人群，獲益是否存在降壓及保護(hù)心臟組織之外的其他原因？,RAAS通過(guò)多環(huán)節(jié)引起血

22、管損傷,RAAS與血管話從頭,Journal of Human Hypertension (2004) 18, 599–606,血管緊張素II對(duì)血管的作用,1)內(nèi)皮損傷,3) 細(xì)胞外基質(zhì)合成增加,炎性細(xì)胞粘附、浸潤(rùn),自由基生成,血小板聚集,1 血管重塑、降硬度↑2 動(dòng)脈粥樣硬化,2) 血管平滑肌增生,長(zhǎng)期作用,,PWV是反映動(dòng)脈結(jié)構(gòu)早期改變的理想指標(biāo),,心臟將血液搏動(dòng)性地射入主動(dòng)脈,主動(dòng)脈壁產(chǎn)生脈搏波，并以一定的速度沿著血管壁向外周血

23、管傳導(dǎo),PWV取決于：動(dòng)脈壁的生物力學(xué)特性(黏彈性)、血管幾何特征(腔徑與壁厚度)、血液密度,血管幾何特征和血液密度變化相對(duì)較小，因此PWV的大小可反映動(dòng)脈壁硬度,,,,王顯，趙建功，胡大一．中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2008，14(4)：303—306,PwV測(cè)量被公認(rèn)是最簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、可靠、重復(fù)性好的動(dòng)脈僵硬度測(cè)定方法,ARB較CCB更有效降低高血壓患者PWV,Am J Hypertens 2004;17:1050–1055,原發(fā)性高血壓患

24、者，n=41,隨機(jī)給予纈沙坦(80mg 每日一次)或硝苯地平(20mg QD)治療3個(gè)月。,此外，與基線相比，纈沙坦組患者PWV顯著降低（-195 ± 42 cm/sec,P ＜0.001）,硝苯地平組患者PWV未見(jiàn)明顯降低(-69 ± 40 cm/sec,P ,NS).,P=0.02,ARB改善2型糖尿病患者動(dòng)脈僵硬度且作用獨(dú)立于降壓之外,n=131，2型糖尿病，蛋白尿，脈壓≥60 mmHg，隨機(jī)分為纈沙坦（如血

25、壓未達(dá)標(biāo)可加用氫氯噻嗪 25 mg/d）或氨氯地平兩組，治療24周，并觀察脈搏波速率（pulse wave velocity，PWV）變化,Hypertension. 2008;51:1617-1623.,0.0,-0.2,-0.4,-0.6,-0.8,-1.0,-1.2,-1.4,-1.6,-1.8,-2.0,-2.2,主動(dòng)脈PWV變化（m/s）,0,12,24,隨訪時(shí)間（周）,,,*,*,,,,,,*: p<0.005,兩組平

26、均血壓（MAP）無(wú)差異,纈沙坦氨氯地平,MARVAL II研究,ARB的血管保護(hù)作用：通過(guò)預(yù)防亞洲高血壓人群的心絞痛得到充分證實(shí),纈沙坦 vs. 非ARB：在兩組血壓控制相當(dāng)?shù)那闆r下，纈沙坦較非ARB治療方案使心絞痛危險(xiǎn)↓ 49%纈沙坦 vs. 非ARB：在兩組血壓控制相當(dāng)?shù)那闆r下，纈沙坦較非ARB治療方案使因心絞痛住院危險(xiǎn)↓ 65%,,,Sawada T, et al. Eur Heart J

27、2009;30:2461-9.Mochizuki et al. Lancet 2007;369:1431–9,*3031例日本高危高血壓患者，隨機(jī)接受纈沙坦或非ARB治療，中位隨訪3.27年**3081例日本高血壓、冠心病、心衰患者，隨機(jī)接受纈沙坦或非ARB治療，中位隨訪3.1年,目錄,引子：靶器官損傷：開(kāi)啟重新審視高血壓的鑰匙Story 1心臟與RAAS：傳承經(jīng)典，與時(shí)俱進(jìn)Story 2血管與RAAS：透過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì)S

28、tory 3腎臟與RAAS：追本溯源求真知,腎臟是產(chǎn)生RAAS的始動(dòng)器官,腎素,,,,,血管緊張素原,血管緊張素 I,血管緊張素II,醛固酮,后葉垂體,腎上腺皮質(zhì),腎小球,出球小動(dòng)脈,致密斑,入球小動(dòng)脈,腎素釋放,腎素釋放,Na+排出,,腎單位,,,灌注壓交感神經(jīng)活性流經(jīng)致密斑的NaCl,,,,灌注壓交感神經(jīng)活性流經(jīng)致密斑的NaClANP血管緊張素 II,,,,,,RAAS過(guò)度激活導(dǎo)致腎損傷機(jī)制,炎癥反應(yīng),腎單位丟失,出球

29、小動(dòng)脈收縮>入球小動(dòng)脈收縮,腎小球內(nèi)壓增加,腎小球玻璃樣變,長(zhǎng)期作用,腎小球硬化,氧化應(yīng)激足細(xì)胞形態(tài)改變炎癥因子合成增加細(xì)胞外基質(zhì)↑粘附分子↑趨化因子↑巨噬細(xì)胞侵潤(rùn)↑PAI-1、TGF-β↑,細(xì)胞增生、膠原沉積,Ang II,腎小管間質(zhì)纖維化,腎損傷,蛋白尿,,Am J Med. 2004;116:263–272,循環(huán)RAAS,組織RAAS,Ang II,過(guò)度激活,,AT1,高濾過(guò),,Ang II是高血壓腎臟損傷中的

30、重要生物因子,動(dòng)脈平滑肌肌動(dòng)蛋白染色(小鼠模型),對(duì)照組,注射Ang II后14天,腎間質(zhì)纖維蛋白沉積,腎小球,腎出入球小動(dòng)脈,對(duì)照組,注射Ang II后7天,腎小球平滑肌增生,Hypertension 1992;19;464-474,間質(zhì)纖維蛋白原免疫染色（小鼠模型）,阻斷RAAS，有效保護(hù)腎單位,J Clin Invest. 1986 Jun;77(6):1993-2000.,未治療,ACEI,其他降壓藥,動(dòng)物試驗(yàn)，高血壓模型，隨機(jī)

31、分為未治療（1、4組）、ACEI（2、5組）、氫氯噻嗪+利血平+肼屈嗪（3、6組）治療12周,,,腎小球毛細(xì)血管透明樣變,腎小球毛細(xì)血管透明樣變,阻斷RAAS可顯著降低蛋白尿,MARVAL研究：盡管血壓降低幅度相同，但阻斷RAAS可顯著降低尿蛋白水平,Circulation 2002;106;672-678,n=320，2型糖尿病，微量蛋白尿，有或無(wú)高血壓，隨機(jī)予纈沙坦 80 mg/d或氨氯地平5 mg/d治療24周,尿白蛋白排出量

32、（mg/24 h）,血壓（mmHg）,140,120,80,60,40,20,100,0,,,氨氯地平,纈沙坦,,,,,,,,,,,,,,,P<0.001,阻斷RAAS改善腎損傷患者預(yù)后,RENAAL,N Engl J Med. 2001 Sep 20;345(12):861-9.,n=1513，2型糖尿病腎病患者，尿白蛋白與肌酐比值>300，且血清肌酐1.3-3.0 mg/dl，隨機(jī)予纈沙坦或安慰劑治療3.4年，主要終點(diǎn)

33、為基線血清肌酐水平加倍，終末期腎病或死亡,0,10,20,30,40,50,0,12,24,36,48,風(fēng)險(xiǎn)降低,16%,,主要終點(diǎn)事件發(fā)生率（%）,,,p=0.02,纈沙坦,安慰劑,0,10,20,30,40,50,風(fēng)險(xiǎn)降低,20%,終末期腎病或死亡發(fā)生率（%）,,p=0.01,纈沙坦,安慰劑,0,12,24,36,48,月,,,RAAS抑制劑的腎保護(hù)作用已得到大量臨床研究的證實(shí),小結(jié)：在心、腎事件鏈的各個(gè)環(huán)節(jié)中，RAAS均是重要

34、的病理生理媒介,,危險(xiǎn)因素,血管收縮鈉水潴留血壓升高,RAAS,Adapted form Dzau V et al. Circulation.2006;114:2850,氧化應(yīng)激或機(jī)械性應(yīng)激炎癥反應(yīng),早期組織功能障礙,動(dòng)脈硬化血栓形成進(jìn)行性CVD,組織損傷（心梗、腦卒中、腎功能不全、PAD）,病理性重塑,靶器官損傷,終末器官衰竭（CHF/ESRD）,,死亡,24,1. VALUE2. VALIANT3. NAVIGATO

35、R4. Val-HeFT5. JIKEI HEART6. KYOTO HEART7. VART,27. HIJ-CREATE28. E-COST29. HOPE-3*30. 4C*31. I-PRESERVE32. IDNT 33. ACTIVE-I* 34. NID-235. SUPPORT*36. COLM*37. OSCAR*38. ORIENT39. MOSES,8. VALISH*9. NAG

36、OYA-HEART* 10. V-CARD*11. ONTARGET12. PRoFESS 13. TRANSCEND14. HALT-PKD*,*Expectedenrolment,?Ongoing and completed randomized controlled trials with death or hard CV events as or part of the primary endpoint

37、82;Valid as of December 2009,ARB：擁有充分的心腦腎保護(hù)證據(jù),15. NCT00490958*16. LIFE17. OPTIMAAL 18. ELITE II19. RENAAL20. NCT00090259*21. VA NEPHRON-D*22. CHARM23. SCOPE24. SCAST*25. CASE-J26. ACCOST,,Number of patients,Va

38、lsartan TelmisartanLosartanCandesartanIrbesartanOlmesartanEprosartan,57,046,53,247,25,019,36,940,6,777,1,405,15,693,1,2,5,4,3,7,8,6,11,12,14,13,20,21,18,16,17,25,26,28,22,23,39,36,35,37,38,34,33,32,31,27,,,1. Juliu

39、s et al. 2004; 2. Pfeffer et al. 2003; 3. Califf et al 2008; 4. Cohn et al. 2001; 5. Mochizuki et al. 2007; 6. Sawada et al 2009; 7. Narumi et al. 2009 [abstract at ESC]; 8. http://clinicaltrials.gov (NCT00151229); 9. h

40、ttp://clinicaltrials.gov (NCT00129233 ); 10. http://clinicaltrials.gov (NCT00140790); 11. ONTARGET Investigators 2008; 12. Yusuf et al 2008; 13. TRANSCEND Investigators 2008; 14. http://clinicaltrials.gov (NCT00283686)

41、; 15. http://clinicaltrials.gov (NCT00490958); 16. Dahlöf et al. 2002; 17. Dickstein et al. 2002; 18. Pitt et al. 2000; 19. Brenner et al. 2001; 20. http://clinicaltrials.gov (NCT00090259); 21. Fried et al 2009; 22

42、. Pfeffer et al 2003; 23. Papademetriou et al. 2004; 24. http://clinicaltrials.gov (NCT00120003); 25. Ogihara et al. 2008; 26. http://clinicaltrials.gov (NCT00108706); 27. Laufs et al. 2008; 28. Suzuki et al. 2005; 29.

43、 http://clinicaltrials.gov (NCT00468923); 30. http://clinicaltrials.gov (NCT00139386); 31. Massie et al 2008; 32. Lewis et al. 2001; 33. http://clinicaltrials.gov (NCT00249795); 34. http://clinicaltrials.gov (NCT005359

44、25); 35. http://clinicaltrials.gov (NCT00417222); 36. Ogihara et al 2009; 37. Ogawa et al 2009; 38. Imai et al. 2009 (Abstract F-FC313 at ASN 2009); 39. Schrader et al. 2005,15,19,29,30,9,10,60,00050,00040,00030,000

45、20,00010,0000,RAAS抑制劑的保護(hù)之旅,謝 謝！,RAAS抑制劑的腎保護(hù)作用已得到大量臨床研究的證實(shí),腎保護(hù)作用：RAAS抑制劑vs. 其他降壓藥物,Nephrol Dial Transplant (1995) 10: 1963-1974,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

46、,ACEi,其他,-100,-80,-60,-40,-20,0,20,40,60,Uprot (%),薈萃分析：41項(xiàng)直接對(duì)ACEI與其他降壓藥物進(jìn)行畢竟的臨床研究，1124例糖尿病腎病或者非糖尿病腎病患者,糖尿病腎臟中RAAS被過(guò)度激活,Am J Hypertens 1999;12:348,熒光染色處為致密斑腎素濃度，糖尿病大鼠顯著高于非糖尿病大鼠G：腎小球；AA：入球小動(dòng)脈,,,糖尿病,非糖尿病,PWV是血管重塑的重要指征,,H

47、ypertension 2001;37;1236-1241,1980-1996年在Broussais醫(yī)院高血壓門診部進(jìn)行過(guò)動(dòng)脈僵硬度檢測(cè)的原發(fā)性高血壓患者，n=1980。動(dòng)脈僵硬度根據(jù)頸股脈搏波流速（PWV）進(jìn)行評(píng)定。平均隨訪時(shí)間112±53個(gè)月。,正常血管彈性及正常PWV,血管彈性降低但PWV正常,血管彈性降低PWV↑,ACEI成為AMI標(biāo)準(zhǔn)治療,1990,1992,1994,1996,1999,2000,2002,,

48、,1990ACC/AHAAMI R. Gunnar,1994AHCPR/NHLBIUA E. Braunwald,1996 1999 Rev Upd ACC/AHA AMI T. Ryan,2004 ACC/AHASTEMI Rev E. Antman,,,,,2000 2

49、002 Rev Upd ACC/AHA A/NSTEMI E. Braunwald,,2007ACC/AHA指南中共有419 項(xiàng)關(guān)于ACEI的推薦: 59項(xiàng)(14%)根據(jù)A 級(jí)證據(jù)166項(xiàng)(40%) 根據(jù)B 級(jí)證據(jù) 194項(xiàng)(46%)根據(jù)C 級(jí)證據(jù),Focused Updates 2007,2003,200

50、4,2007,隨著ARB的出現(xiàn)，進(jìn)一步鞏固了RAAS抑制劑在心臟的保護(hù)治療中的地位,,,,,Vascular,Myocardial infarction,LIFE SCOPE VALUE KYOTO HEART CAPPP ALLHAT,HOPE ONTARGET TRANSCEND JIKEI HEART,OPTIMAAL VALIANT CONSENSUS II ISIS-4、GISSI-3 SMILE

51、、SAVE AIRE、TRACE,Heart failure,Hypertension,,,,,,Coronary Artery Disease,EUROPA PEACE IMAGINE,,ELITE II Val-HeFT CHARM CONSENSUS I SOLVD V-HeFT II PEP-CHF,ARB心臟保護(hù)作用獨(dú)立于血壓之外,JIKEI Heart Study: ARB與非ARB組平均血壓無(wú)差異，但A