斜視和弱視眼科學(xué)課件

1、斜視和弱視,南昌大學(xué)一附院 眼科教研室授課老師 楊 璐,第一眼位 (primary position on gaze),眼外肌的解剖及其功能,四條直肌，兩條斜肌除下斜肌外，均起源于總腱環(huán)；上下直肌與視軸成230 ，上下斜肌與視軸成510,內(nèi)直肌——內(nèi)轉(zhuǎn)（medial rectus）,外直肌 —— 外轉(zhuǎn)（lateral rectus）,上直肌 ——上轉(zhuǎn)，內(nèi)旋，內(nèi)轉(zhuǎn),superior rectus,下直肌

2、——下轉(zhuǎn)，外旋，內(nèi)轉(zhuǎn),inferior rectus,上斜肌 ——內(nèi)旋，下轉(zhuǎn)，外轉(zhuǎn),superior oblique,下斜肌 ——外旋，上轉(zhuǎn)，外轉(zhuǎn),inferior oblique,第一眼位時(shí)眼外肌作用表,各條眼外肌的作用方向,水平、垂直直肌： 與肌肉名稱同方向垂直肌：直肌內(nèi)轉(zhuǎn)，斜肌外轉(zhuǎn)上方肌內(nèi)旋，下方肌外旋,六個(gè)診斷眼位,協(xié)同肌和拮抗肌單眼某一眼外肌行使主要作用時(shí)，還有其它眼外肌來(lái)協(xié)助完成，起協(xié)助作用的眼外

3、肌，稱協(xié)同肌。 如垂直注視時(shí)，上直肌和下斜肌是使眼球向上運(yùn)動(dòng)的協(xié)同肌。眼外肌的運(yùn)動(dòng)尚需相互制約，以免超出所需要的運(yùn)動(dòng)范圍，相互制約的眼外肌稱為拮抗肌。如同一眼內(nèi)轉(zhuǎn)或外轉(zhuǎn)時(shí)，內(nèi)直肌和外直肌相互制約，即為拮抗肌。配偶?。弘p眼向同一方向共同運(yùn)動(dòng)時(shí)，使雙眼向同一方向運(yùn)動(dòng)的肌肉稱為配偶肌。,6個(gè)主要診斷眼位和6對(duì)配偶肌。,雙眼視覺(jué),外界同一物體分別投射到兩眼的黃斑中心凹，經(jīng)大腦視覺(jué)中樞加工整合為單一立體物像的生理過(guò)程，稱為雙眼視覺(jué),雙

4、眼視功能分級(jí),同時(shí)知覺(jué) 雙眼能同時(shí)見(jiàn)到兩個(gè)不同畫(huà)面的圖 像 一級(jí)視功能融合 雙眼能將部份相同部份不同的圖像 看成為一個(gè)圖像 二級(jí)視功能立體視覺(jué) 雙眼能將兩個(gè)分離的(具有視差的） 完全相同的圖像綜合成一個(gè)具有立 體感的圖像 三級(jí)視功能,產(chǎn)生雙眼視覺(jué)的基本條件,雙眼視力比較接近雙眼正位 正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)視

5、覺(jué)中樞融合功能正常正常的雙眼協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng) 眼外肌功能正常,視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)點(diǎn),雙眼視覺(jué)的產(chǎn)生是由于兩眼視網(wǎng)膜黃斑中心凹有共同視覺(jué)方向，在兩眼黃斑周圍視網(wǎng)膜上有許多成對(duì)的具有共同視覺(jué)方向的點(diǎn)，稱為視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)點(diǎn),斜視的雙眼視覺(jué)改變,復(fù)視（diplopia)視混淆抑制（suppression)異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)(ARC)偏心注視弱視,斜視的雙眼視覺(jué)改變,1. 復(fù)視：兩眼的中心凹接受不同的像，無(wú)法將其融合成單一像，同一物體從而出現(xiàn)雙重

6、像，稱為復(fù)視。2.混淆視：斜視后不同物體無(wú)法融合。3. 抑制：發(fā)生斜視后，在雙眼視的情況下，同一物體不能同時(shí)落在兩眼的中心凹上，因而出現(xiàn)復(fù)視。為了消除復(fù)視，大腦自動(dòng)關(guān)閉一眼的視覺(jué)信息的傳入，該現(xiàn)象稱抑制。,4. 異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)：是一種感受器的適應(yīng)。斜視者在雙眼視的情況下，通過(guò)一眼的中心凹與另一眼中心凹以外的點(diǎn)建立點(diǎn)點(diǎn)對(duì)應(yīng)關(guān)系。以消除復(fù)視現(xiàn)象。5. 中心旁注視(eccentric fixation)：?jiǎn)窝圩⒁晻r(shí)使用中心凹外一點(diǎn)注視

7、目標(biāo)。6. 弱視(amblyopia)：斜視眼中心凹的抑制導(dǎo)致最佳矯正視力下降，形成斜視性弱視。,斜視臨床檢查法,雙眼注視時(shí)，一眼眼位偏斜稱為斜視（strabismus).一. 斜視的檢查(Examinaton of strabismus)1. 病史(history)：家族史，發(fā)病年齡，發(fā)生類型，偏斜類型，注視性質(zhì)，治療史等。2. 一般情況：偏斜方向和程度，眼裂大小等,3. 視力檢查visual acuity：4. 屈光檢查r

8、efractive examination：5. 斜視的定性和定量檢查(Quantitative examination of strabismus)（1）遮蓋試驗(yàn)(cover test)： A.交替遮蓋試驗(yàn)： B.遮蓋-去遮蓋試驗(yàn)： （2）角膜映光法：,（3）三棱鏡法讓病人用一眼注視，將三棱鏡置于眼前，分別測(cè)定33厘米及6厘米戴棱鏡與不戴棱鏡的斜視度數(shù)。根據(jù)將角膜反光點(diǎn)移到角膜中央所需棱鏡度數(shù)和方向確定斜視的性質(zhì)和

9、幅度。棱鏡度是測(cè)量眼球偏斜量的單位，一棱鏡度代表光線在1米距離偏斜1厘米。1弧度約等于1.7△ 。（4）同視機(jī)檢查法：（5）復(fù)視試驗(yàn)：,（6）歪頭試驗(yàn)：用來(lái)鑒定上斜肌或?qū)?cè)上直肌的麻痹。（Parks三步法）（7）視覺(jué)感知檢測(cè)：對(duì)斜視患者進(jìn)行以下幾種雙眼視覺(jué)功能的檢測(cè)，可了解雙眼功能的嚴(yán)重程度、潛在的融像功能恢復(fù)的預(yù)后。A. 抑制試驗(yàn)：主要有worth 4點(diǎn)法檢測(cè)是否存在單眼抑制現(xiàn)象；B. 潛在融像功能檢測(cè)：主要方法為紅濾片加

10、棱鏡方法。即在斜視患者的單眼前加紅光濾片，雙眼同時(shí)注視點(diǎn)光源，在單眼上加棱鏡至出現(xiàn)雙眼單像。C. 立體視功能檢測(cè)：應(yīng)用隨機(jī)點(diǎn)立體圖檢測(cè)。,斜視治療的基本原則,目的：恢復(fù)雙眼視覺(jué)功能 先治療弱視，雙眼視力平衡后，手術(shù)或非手術(shù)矯正斜視。,斜視治療的基本原則,治療時(shí)機(jī)：斜視一經(jīng)確診就可開(kāi)始治療。越早越好，年齡越大，幾乎不能恢復(fù)雙眼視覺(jué)功能，為美容目的。非手術(shù)治療： 1. 弱視的治療 2.光學(xué)治療：配鏡 3.藥物治療：

11、 4.視能矯正訓(xùn)練：補(bǔ)充和鞏固手術(shù)效果。,斜視治療的基本原則,手術(shù)治療： 方法:1.肌肉減弱術(shù) 2.肌肉加強(qiáng)術(shù) 3.水平肌肉垂直移位術(shù) 手術(shù)肌肉選擇：,斜視各論,分類：根據(jù)融合功能分隱斜視，間歇性和恒定性斜視根據(jù)眼球運(yùn)動(dòng)有無(wú)變化分共同性和非共同性斜視根據(jù)發(fā)病年齡分先天性和獲得性斜視根據(jù)偏斜方向分水平和垂直斜視,非共同性斜視與共同性斜視鑒別 非

12、共同性 共同性發(fā)病 驟然 逐漸進(jìn)展眼球運(yùn)動(dòng) 向麻痹肌運(yùn)動(dòng)方向受限 無(wú)受限斜視角 第二斜視角>第一斜視角 兩個(gè)斜視角相等復(fù)視 有 無(wú)代償頭位

13、 有 無(wú),,,,第一斜視角：健眼注視目標(biāo)，斜眼的偏斜度。第二斜視角：斜眼注視目標(biāo)，健眼的偏斜度。,非共同性斜視 主要指麻痹性斜視（少數(shù)痙攣性），是由于支配眼肌運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)核、神經(jīng)或眼外肌本身器質(zhì)性病變所引起的眼外肌麻痹所致的眼位偏斜。,病 因先天性：由于先天性發(fā)育異常、 產(chǎn)傷、

14、眼外肌缺如等后天性：急性發(fā)病 復(fù)視 外傷：顱底骨折炎癥：腦膜炎、腦炎 血管?。焊哐獕?腦血管意外腫瘤：鼻咽癌代謝性疾?。禾悄虿?肌源性疾病：重癥肌無(wú)力 甲亢 眼肌炎其它 嵌頓 術(shù)后,,臨床表現(xiàn),運(yùn)動(dòng)受限 第二斜視角大于第一斜視角 不同方向注視時(shí)斜視角不等 復(fù)視和眩暈 代償頭位：消除復(fù)視 提高視力,共 同 性 斜 視,眼外肌肌肉及其支配神經(jīng)均無(wú)器質(zhì)性病變的眼位偏斜，向各個(gè)方向注視時(shí)偏斜度相同。根據(jù)眼位

15、偏斜的方向分為：內(nèi)斜視、外斜視和垂直斜視。,㈠共同性內(nèi)斜視 comitant esotropia,⒈先天性（嬰兒型〕內(nèi)斜視 ⒉調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視 ⒊部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視 ⒋非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視 ⒌繼發(fā)性內(nèi)斜視,㈠共同性內(nèi)斜視,1.先天性內(nèi)斜視（嬰兒型內(nèi)斜視）出

16、生后6個(gè)月內(nèi)發(fā)病，恒定性內(nèi)斜視斜視角大（＞40△），看遠(yuǎn)和看近斜視角相等有輕或中度遠(yuǎn)視，戴遠(yuǎn)視鏡不能矯正斜視可雙眼交替注視，雙眼視力相等，單眼注視者斜視眼可有弱視可有外轉(zhuǎn)受限，A-V征，下斜肌過(guò)強(qiáng),㈠共同性內(nèi)斜視,2.調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視 正常人由看遠(yuǎn)轉(zhuǎn)向看近距離目標(biāo)時(shí)，發(fā)生調(diào)節(jié)—集合反射。每一屈光度的調(diào)節(jié)伴有較恒定的調(diào)節(jié)性集合，形成一定的調(diào)節(jié)性集合/調(diào)節(jié)比值，即AC/A。,㈠共同性內(nèi)斜視（調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視）,⑴屈光性調(diào)節(jié)性

17、內(nèi)斜視 因遠(yuǎn)視未矯正，過(guò)度使用調(diào)節(jié)引起集合過(guò)強(qiáng)，融合性分開(kāi)不足，引起內(nèi)斜視。 發(fā)病年齡多在2 ～ 5歲，有中度遠(yuǎn)視+3～6.0D，初期為間歇性內(nèi)斜視，如能及時(shí)和經(jīng)常戴鏡，內(nèi)斜視可以得到控制。AC/A 比值正常。治療：驗(yàn)光配鏡矯足，治療弱視，不適于手術(shù)矯正。,㈠共同性內(nèi)斜視（調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視）,⑵非屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視 與屈光不正無(wú)關(guān)，是調(diào)節(jié)與調(diào)節(jié)性集合間的異常聯(lián)動(dòng)，調(diào)節(jié)性集合反應(yīng)過(guò)強(qiáng)，融合性分

18、開(kāi)不足時(shí)形成內(nèi)斜視。 發(fā)病年齡更早，屈光狀態(tài)可是正視、近視或遠(yuǎn)視?？唇币暯牵究催h(yuǎn)斜視角超過(guò)10△，AC/A比值高，多有雙眼單視，如有屈光參差可發(fā)生弱視。治療：主要行手術(shù)矯正,㈠共同性內(nèi)斜視,3.部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視 發(fā)病早，中度遠(yuǎn)視或散光，常有屈光參差及弱視。矯正遠(yuǎn)視時(shí)內(nèi)斜視減少，但仍有殘余內(nèi)斜。常合并垂直斜視，常有異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)和弱視，少數(shù)人有雙眼視。治療：驗(yàn)光配鏡，治療弱視+手術(shù)矯正,㈠共同性內(nèi)斜視,4.非

19、調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視 出生6個(gè)月后發(fā)病，發(fā)病前可有雙眼單視，如能及時(shí)治療預(yù)后較先天性者好。 開(kāi)始為間歇性，可有復(fù)視，緩慢進(jìn)展，斜視度開(kāi)始較小，以后增大至30-70△，無(wú)明顯屈光不正，看遠(yuǎn)和看近斜視度相等。治療：治療弱視，手術(shù)矯正,共同性內(nèi)斜視,㈡共同性外斜視 comitant exotropia,與屈光不正關(guān)系不大，發(fā)展緩慢，由外隱斜發(fā)展至間歇性外斜視最后至恒定性外斜視。主要受融合機(jī)制的控制能力影響。,共同性外

20、斜視,㈡共同性外斜視,病因：外展神經(jīng)支配過(guò)強(qiáng)，集合不足，二者之間平衡失調(diào)； 近視未經(jīng)矯正，可使調(diào)節(jié)性集合功能低下； 屈光參差使雙眼成像不清妨礙融合； 解剖因素，休息眼位呈外斜。,㈡ 共 同 性 外斜 視 comitant exotropia,,分類⒈先天性外斜視 ⒉間歇性外斜視 ⒊恒定性外斜視 ⒋繼發(fā)性外斜視,㈡共同性外斜視

21、,1．間歇性外斜視 發(fā)病年齡0～4、5歲，斜視角變化較大，看遠(yuǎn)時(shí)或疲勞后、發(fā)熱、或精神集中于某件事時(shí)發(fā)生外斜視，經(jīng)提醒可恢復(fù)正位?？唇鼤r(shí)眼位正位。強(qiáng)陽(yáng)光下瞇眼，少數(shù)可伴有復(fù)視。在使用調(diào)節(jié)性集合控制眼位時(shí)，單眼視力可好于雙眼同時(shí)看的視力。,㈡共同性外斜視(間歇性外斜視),分型：分開(kāi)過(guò)強(qiáng)型 看遠(yuǎn)斜視角＞看近斜視角15△，AC/A比值 高；基本型 看遠(yuǎn)和看近斜視角相似，＜10△，AC/A比值正常；

22、集合不足型 看近斜視角＞看遠(yuǎn)斜視角15△，AC/A比值低；類似分開(kāi)過(guò)強(qiáng)型 看遠(yuǎn)斜視角＞看近斜視角，消除融合或調(diào)節(jié)性集合后，看近斜視角可≥看遠(yuǎn)斜視角。治療：手術(shù)治療為主，集合訓(xùn)練,㈡共同性外斜視,2．恒定性外斜視 出生后既有或從間歇性外斜視發(fā)展而來(lái)。斜視度較大而恒定。發(fā)病年齡小者雙眼視覺(jué)功能差。單眼恒定性外斜視的偏斜眼常有弱視 治療：手術(shù)治療為主,㈡共同性外斜視,3.知覺(jué)性外斜視（廢用性外斜視）

23、單眼視力損害后引起，如屈光間質(zhì)混濁，屈光參差，單眼器質(zhì)性損害。病變發(fā)生年齡常較大，罕有復(fù)視。治療：手術(shù)治療為主,㈢特殊類型的斜視,1．A-V綜合征 水平斜視的一種亞型，在向上和向下注視時(shí)水平斜視幅度改變。類似字母A或V?？捎捎谒郊?、垂直肌或斜肌功能異常引起。與水平斜視合并存在，也可見(jiàn)于其他類型斜視。常見(jiàn)下斜肌過(guò)強(qiáng)與V征并存，上斜肌過(guò)強(qiáng)與A征并存。治療：手術(shù)治療,V-外斜視,V-內(nèi)斜視,A-內(nèi)斜視,A-外斜視,第三

24、節(jié) 弱視,定義：弱視是在視覺(jué)發(fā)育期間，由于各異常視覺(jué)經(jīng)驗(yàn)引起的單眼或雙眼最佳矯正視力下降，一般眼科檢查未見(jiàn)器質(zhì)性病變。弱視通常為單側(cè)，也有雙側(cè)的，在青少年中的發(fā)病率約為2%~4%，是一種可治療的視力缺陷疾病。,兒童視覺(jué)發(fā)育：0-3歲關(guān)鍵期，0-12歲敏感期，雙眼視覺(jué)發(fā)育6-8歲成熟。不同發(fā)育階段視力有差別。弱視診斷標(biāo)準(zhǔn)：要參考不同年齡正常視力下限，不能對(duì)低于0.8又不考慮引起弱視的危險(xiǎn)因素都診斷為弱視。 3歲-0

25、.5， 4-5歲-0.6， 6-7歲-0.7， 7歲以上-0.8。,弱視分類：1. 斜視性弱視：2. 屈光參差可致弱視：3.屈光性弱視：主要見(jiàn)于高度遠(yuǎn)視或散光4. 形覺(jué)剝奪性弱視：眼球屈光間質(zhì)混濁，如白內(nèi)障，角膜混濁，上瞼下垂等限制了視覺(jué)信息的輸入。,弱視的臨床檢查,視力檢查屈光狀態(tài)檢查：擴(kuò)瞳檢影注視性質(zhì)檢查電生理檢查:VEP,弱視的治療,一旦確診弱視，立即治療。療效與治療時(shí)機(jī)有關(guān)，治療越早療效越好

26、。發(fā)病越早，治療晚，療效越差?；痉椒榫_的配鏡和對(duì)優(yōu)勢(shì)眼的遮蓋。,弱視的治療,消除病因：矯正屈光不正，治療白內(nèi)障等病因。遮蓋治療：最為有效的治療單眼弱視的方法。光學(xué)藥物療法其他治療綜合療法。,第四節(jié) 眼球震顫,眼球震顫（nystagmus)是一種有節(jié)律的不自主的眼球擺動(dòng)，按其震顫方向分水平型、垂直型、斜向型、旋轉(zhuǎn)型和混合型，以水平震顫較常見(jiàn)。眼球震顫分生理性和病理性兩大類。1. 生理性眼球震顫：發(fā)生在正常眼，如兩眼極度