獲得性出血性疾病

1、獲得性出血性疾病2,血小板減少癥,血小板計(jì)數(shù)低于100*109占25-38%計(jì)數(shù)低于10*109占2-3%。,原因,1、藥物誘導(dǎo)的血小板減少 2、妊娠合并血小板減少 3、輸血后紫癜 4、血行性感染,1、藥物誘導(dǎo)的血小板減少,（1）肝素（包括普通肝素和低分子肝素）誘導(dǎo)的血小板減少癥。 （2）、其他藥物導(dǎo)致的血小板減少癥，發(fā)生率低于肝素，通過(guò)免疫機(jī)制或非免疫機(jī)制導(dǎo)致血小板減少癥。有萬(wàn)古霉素、氫氯噻嗪、復(fù)方新諾明、阿司匹林類、卡馬西

2、平、西咪替丁等；,治療：,停用所有可疑藥物，多數(shù)藥物導(dǎo)致血小板減少在停用后科自行恢復(fù)正常。如不能，可首先停用血小板減少1周內(nèi)最可能可疑藥物。如無(wú)法停用可找其他類別有效藥物替代。仍不行只能輸注血小板支持直到可停用此藥。輸注丙種球蛋白、激素對(duì)免疫導(dǎo)致的血小板減少恢復(fù)、減輕出血有一定作用。,2、妊娠合并血小板減少：,（1）妊娠血小板減少癥：一般在70*109以上，占70%，孕晚期出現(xiàn)，產(chǎn)后6周恢復(fù)正常，無(wú)需治療。 （2）各種妊娠高血

3、壓疾病：占20%，包括HELLP綜合征、妊娠急性脂肪肝、血栓性血小板減少性紫癜。 （3）妊娠特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）：占5%,80%為慢性，無(wú)出血，20%有輕微出血，與妊娠無(wú)關(guān)，之前就有。,治療,血小板50*109以上或妊娠早、中期血小板30-50*109之間無(wú)出血表現(xiàn)可觀察。若血小板小于30*109或妊娠晚期30-50*109之間，或無(wú)論血小板為多少，有出血表現(xiàn)，應(yīng)治療。治療：激素、丙種球蛋白、輸注血小板，自然分娩血小板

4、下限為30*109。,3、輸血后紫癜,是輸血引起的急性、免疫性和暫時(shí)性血小板減少綜合征。有妊娠和輸血史病人易發(fā)，約在輸血后1-2周內(nèi)發(fā)生，可在12-24小時(shí)突然下降10*109以下。在輸注血小板時(shí)發(fā)生反應(yīng)寒戰(zhàn)、高熱。,治療,激素、丙種球蛋白、輸血等。,4、血行性感染：,與DIC和免疫性血小板破壞增多有關(guān)外，還存在嗜血細(xì)胞增多有關(guān)，血清鐵蛋白、乳酸脫氫酶增高更明顯，死亡率高。,血小板功能異常,危重癥時(shí)，血小板功能異常大多與血小板減少和(或

5、）同時(shí)發(fā)生。,,1、抑制血小板功能藥物，是最常見原因：阿司匹林（抑制一周）、糖皮質(zhì)激素、波立維、氨茶堿、肝素、青霉素和頭孢菌素類、羥乙基淀粉和右旋糖酐、溶栓藥。還有：硝酸甘油、硝普鈉、硝苯地平等。,,2、體外循環(huán)：3、抗血小板抗體：4、原發(fā)血液?。杭毙运杓?xì)胞白血病、骨髓增生異常綜合癥。,治療,首先停用或換用其他藥物，有的作用消失緩慢，若與嚴(yán)重出血可以輸注血小板和給予抗纖維溶解藥。不主張無(wú)出血的患者預(yù)防輸注血小板。,凝血功能異常,1

6、、肝素過(guò)量 2、維生素k缺乏： 3、香豆素類抗凝藥過(guò)量： 4、鼠藥中毒： 5、肝移植： 6、獲得性抗凝物質(zhì)：,1、肝素過(guò)量,普通肝素和低分子肝素，PT、APTT、TT都可延長(zhǎng)。普通肝素平均半衰期1-2小時(shí)，停藥后作用持續(xù)4-6小時(shí)。在炎癥急性期其清除速度增快，過(guò)量引起出血量不大僅停用就可，偌大根據(jù)可能存在體內(nèi)肝素量以1:1魚精蛋白中和。低分子肝素半衰期長(zhǎng)，腎功能不全要減量。,注意事項(xiàng),掌握禁忌癥：顱腦脊髓手術(shù)、腦出血、嚴(yán)

7、重高血壓、活動(dòng)潰瘍病、嚴(yán)重肝、腎、心功能不全、血小板嚴(yán)重減少等情況下應(yīng)慎用；盡量采用持續(xù)靜脈輸注給藥，而不宜采用分次給藥方式，以APTT檢測(cè)抗凝效果，盡量不合用阿司匹林。肝素抗凝期間不肌注。,2、維生素k缺乏,FⅡ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝臟合成需要維生素k，特征性PT延長(zhǎng)。膽道梗阻，無(wú)論是肝內(nèi)還是肝外都可引起維生素k缺乏。注射10-20mg維生素k1可在12-24小時(shí)糾正維生素k缺乏出血，緊急時(shí)可輸注新鮮冰凍血漿或凝血酶原復(fù)合物（含F(xiàn)Ⅱ、Ⅶ

8、、Ⅸ、Ⅹ）。,,正常使用廣譜抗生素患者，一周需補(bǔ)充維生素k15-10mg，禁食達(dá)數(shù)日以上的患者因?yàn)橐壮霈F(xiàn)維生素k缺乏應(yīng)經(jīng)腸外途徑給予維生素K，尿毒癥或惡性疾病的患者僅由于攝入不足便可出現(xiàn)維生素K缺乏，也應(yīng)適量補(bǔ)充。嚴(yán)重出血患者禁忌肌注，可靜點(diǎn)，因?yàn)榫S生素K有出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)的可能，靜脈輸注速度要慢。,香豆素類抗凝藥過(guò)量,華法林拮抗維生素k依賴的凝血因子活性降低，監(jiān)測(cè)INR2-3之間。,過(guò)量導(dǎo)致出血：,輕度停藥至INR2-3之間，嚴(yán)重出血如

9、內(nèi)臟出血和顱內(nèi)出血，應(yīng)立即拮抗華法林的抗凝效應(yīng)恢復(fù)止血功能，可輸注新鮮冰凍血漿或凝血酶原復(fù)合物（含F(xiàn)Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ），并同時(shí)靜脈給予維生素k10 mg。沒有出血的華法林過(guò)量，如INR＜5，可僅停用或降低華法林劑量至INR2-3之間。如INR5-9之間可停用華法林，待INR降至期待區(qū)間回復(fù)給藥。,,如有嚴(yán)重出血危險(xiǎn)，可靜脈給予小劑量維生素k1-2.5mg，加速INR回落。如INR大于9，可口服維生素k5-10 mg（INR多在24-4

10、8小時(shí)開始回落）。如雖無(wú)出血表現(xiàn)，但因治療需要（緊急手術(shù)、或侵入性操作）需立即使INR恢復(fù)正常，可輸注新鮮冰凍血漿或凝血酶原復(fù)合物（含F(xiàn)Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ），靜脈注射5-10mg維生素k（在6-8小時(shí)內(nèi)INR可下降）。,4、鼠藥中毒：,茚滿二酮類（敵鼠、氯敵鼠）與香豆素類（溴敵隆、大?。?，其中香豆素類與華法林結(jié)構(gòu)類似，但其抗凝是100倍，食用后3-7天出現(xiàn)，維生素k1是特效解毒藥，治療嚴(yán)重中毒常需要大劑量靜脈用藥（40-800mg），根據(jù)