腸內營養(yǎng)在普外科中的應用與發(fā)展

1、1,腸內營養(yǎng)在普外科中的應用與發(fā)展 普外科Ⅲ區(qū) 李群歡,2,什么情況下容易發(fā)生營養(yǎng)不良呢？,,？,,3,,營養(yǎng)不良的后果？,心血管功能：心肌萎縮：低心排量，低血壓,腎臟功能：腎灌注不足，腎小球濾過率異常,呼吸功能：膈肌萎縮，呼吸肌肌力、呼吸肌結構與功能異常,胃腸功能：粘膜萎縮，屏障功能降低,免疫功能低下或缺陷,4,,臨床上通過什么途經糾正營養(yǎng)不良？,5,學習目標,一、腸內營養(yǎng)的概念及發(fā)展,二

2、、腸內營養(yǎng)的適應癥與禁忌癥,三、實施腸內營養(yǎng)的途經,四、營養(yǎng)制劑的種類與選擇,五、并發(fā)癥的預防及護理,六、普外科重癥病人腸內營養(yǎng)的開展,6,一、概念與發(fā)展,,腸內營養(yǎng)（Enteral nutrition，EN）是經胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。,7,腸內營養(yǎng)臨床應用不斷的改進和發(fā)展,最早的腸內營養(yǎng)制劑1942年推入市場,用于治療兒童腸道疾病􀂾􀂾,依托航

3、天事業(yè)的發(fā)展,化學配方改進的要素膳于20世紀50-60年代,8,,9,腸內營養(yǎng)的優(yōu)點,符合生理，易于消化吸收有利于改善門靜脈系統(tǒng)循環(huán)有利于腸蠕動功能有利于腸道激素的分泌有利于維護腸屏障功能，減少腸道細菌移位有利于蛋白質合成，改善肝膽功能有利于免疫功能的調控營養(yǎng)全面、安全、價格低廉并發(fā)癥少，操作簡單，便于臨床護理,10,二、腸內營養(yǎng)的適應癥與禁忌癥,×,√,11,,吞咽和咀嚼困難意識障礙或昏迷消化道瘺短腸

4、綜合征腸道炎性疾病急性胰腺炎高代謝狀態(tài)慢性消耗性疾病糾正和預防手術前后營養(yǎng)不良特殊疾病,腸內營養(yǎng)適應證,12,,麻痹性和機械性腸梗阻消化道活動性出血休克慎用--嚴重腹瀉、頑固性嘔吐--嚴重吸收不良綜合癥,腸內營養(yǎng)禁忌證,13,三、實施腸內營養(yǎng)的途經,腸內營養(yǎng)的途徑有口服和經導管輸入，其中經導管輸入包括鼻胃管，鼻十二指腸管，鼻空腸管和胃空腸造瘺管 。,14,,15,,16,營養(yǎng)輸入方式選擇,灌注--一次性輸給滴注

5、--間歇重力泵--連續(xù)喂養(yǎng),17,四、營養(yǎng)制劑的種類與選擇,要素膳非要素膳組件膳特殊膳,18,,營養(yǎng)均衡合理治療性營養(yǎng)制,19,,營養(yǎng)均衡合理治療性營養(yǎng)制,20,,優(yōu)點：唯一含六種膳食纖維的整蛋白型營養(yǎng)制劑滲透壓低，可預防滲透性腹瀉。,缺點：不宜用于低渣膳食病人注意補充由纖維素排泄所帶走的水分,21,五、并發(fā)癥的預防及護理,常見并發(fā)癥：惡心嘔吐腹瀉脫管管道堵塞返流誤吸,國內外文獻，資料回顧報道： 腹

6、脹,腹瀉發(fā)生率10%~46% 誤吸，返流的發(fā)生率11.5%,22,,23,,保證營養(yǎng)液無菌配制輸注用具清潔無菌放置于4度以下的冰箱保存，24小時內用完造瘺口周圍皮膚保持清潔、干燥保護鼻腔黏膜，保持潤滑,護理措施--預防胃腸道并發(fā)癥,24,,注意:三度濃度由低到高速度由慢到快 用泵控制（50 ml / h → 100 ml / h）溫度控制：3

7、7-42℃營養(yǎng)量合適滲透壓從低壓開始個體化選擇營養(yǎng)配方反應嚴重：解痙、止瀉、暫停喂養(yǎng),護理措施--預防胃腸道并發(fā)癥,25,,􀂾 管道選擇合適􀂾 留置位置準確􀂾 固定美觀牢固􀂾 適當約束􀂾 宣教：患者和家屬配合,護理措施--預防脫管,26,,充分沖管：每次喂養(yǎng)前后、給藥前后沖洗管道。溫開水或生理鹽水30-50毫升持續(xù)滴注：8-12h

8、沖洗一次，特殊2-4h一次附著物：NaHCO3、尿激酶沖管溶解,護理措施--預防管道堵塞,27,,􀂾四度 一量一壓一化􀂾濃度由低到高􀂾速度由慢到快􀂾適宜溫度37-42℃􀂾調整床頭高度（角度） 35-40度 滲透壓從低壓開始􀂾個體化選擇營養(yǎng)配方 􀂾測量胃內殘余液量h

9、8766;及時應急處理--病人出現(xiàn)咳嗽、嗆咳、呼吸急促時，應暫停--必要時吸出營養(yǎng)液物，或經氣管鏡清除護理措施--預防誤吸,護理措施--預防誤吸,28,,定期監(jiān)測胃內殘留量通常需要每4-6小時后抽吸一次腔殘留量􀂾 喂養(yǎng)后2小時，胃內殘留>150ml 為胃潴留􀂾胃潴留易引起反流誤吸致吸入性肺炎􀂾殘留量≥200ml，應暫時停止輸注或降低速度,護理措施--預防誤吸,29,

10、六、普外科病人腸內營養(yǎng)的開展,1 、急性胰腺炎 2 、短腸綜合征 3、 腸瘺 4、 外科危重病人5、消化道手術后,30,,在48小時和72小時重癥胰腺炎給予腸內營養(yǎng)，其結論是病人完全能夠耐受，不增加胰腺負擔，總并發(fā)癥和敗血癥發(fā)生率上明顯優(yōu)于PN組國內行腸內營養(yǎng)的起動時間為術后3-18天，標準大致為病情穩(wěn)定，胃腸功能恢復，胰腺周圍炎癥消退，血尿淀粉酶恢復正常（國內相對比較保守）。,急性胰腺炎,31,,關鍵：1、位置距幽門90

11、cm以上時，已不構成對胰腺的刺激作用 經空腸途徑腸內營養(yǎng)有三種方法：鼻空腸置管、經皮內窺鏡空腸造瘺、術中空腸造瘺。2、腸內營養(yǎng)中的成分和量 早期腸內營養(yǎng)成分中應減少糖和脂肪的供給減少酸性食物攝入,急性胰腺炎,32,,短腸綜合征病人的最初幾個月內，必須行PN，但隨后殘存小腸產生了適應性，殘留小腸肥大、且增強了其吸收功能。因此，一旦病情穩(wěn)定，即給予適量的腸道內營養(yǎng)。 然而在實施EN時，遠端腸道要通暢、無梗阻，腹腔內無殘余膿腔或感染

12、。一般在2-3個月后，先給予少量腸內營養(yǎng)，逐步向全量過渡。,短腸綜合征,33,,腸瘺初期，主要以腸外營養(yǎng)為主，如有必要，腸外營養(yǎng)可在腸瘺的整個治療過程繼續(xù)應用EN可根據(jù)瘺口的位置而異。高位瘺可經口插管至瘺的下方，灌注EN制劑或高熱量、高蛋白質流質飲食或混合奶，亦可在瘺口的遠端作空腸造口灌注營養(yǎng)。低位腸瘺的腸內營養(yǎng)較為困難，往往在給予要素飲食外，同時結合PN才能取得較好的效果。要素飲食中以含單分子形式的營養(yǎng)素為主，以利于小腸的吸收

13、。,腸瘺,34,,創(chuàng)傷早期，腸道消化吸收功能不能完全恢復，腸道營養(yǎng)應使用短肽的配方，這一配方幾乎不需要腸道消化。也有主張在EN營養(yǎng)液中加用纖維素，以改善腸道屏障功能，防止細菌移位。但高纖維配方常會導致胃腸脹氣，早期應用時必須注意這一問題。另外。,外科危重病人,35,,──胃的功能于 術后1-2天恢 復正常,Baskin WN. Advances in enteral&#

14、160;nutrition techniques[J]. Am J Gastroenterdogy , 1992, 11(87):1547-1554 2. Schroeder D, et al, Effect of immediate postoperative ent

15、eral nutrition on body, composition, muscle function and wound healing[J]. JPEN, 1991, 15: 376-383,──小腸的蠕動、 消化、吸收功 能在術后幾小 時即恢復正常,36