缺血性腦卒中病因及發(fā)病機制診斷從病例到解讀

1、缺血性腦卒中病因分型及發(fā)病機制診斷,周立春首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院,病例摘要-病史,患者李某某， 男性 ，54歲。主訴：發(fā)作性右側(cè)肢體無力、麻木1天，于2017-5-27日收入院。現(xiàn)病史：入院1天前安靜狀態(tài)下無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體無力，下肢可行走，上肢可持物，伴右側(cè)肢體麻木，癥狀持續(xù)約5分鐘完全緩解。 既往及個人史：高血壓病史10年，最高180/110mmhg，未用藥、未監(jiān)測；高脂血癥病史，未用藥，未監(jiān)測。否認糖尿病、心腦

2、血管病史，否認吸煙史。家族史：無特殊。,病例摘要-病史,入院查體：血壓162/107mmhg(左側(cè)）、160/100mmhg（右側(cè)）。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯局灶定位體征。,主要診斷-定位診斷,,,,,,,右側(cè)肢體無力,右側(cè)肢體麻木,,主要診斷-定性診斷,,,急性缺血性腦血管病,高血壓3級很高危組,,,短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）,中國高血壓防治指南2010修訂版合并腦卒中臨床并發(fā)癥,危險分層,ABCD2評分0-3分判定為低危人群，4-5

3、分為中危人群，6-7分為高危人群。,,,治療,阿司匹林腸溶片100mg瑞舒伐他汀鈣10mg葉酸、維生素B6、維生素B12降低HCY改善循環(huán)治療發(fā)病第6天，5-31日時苯磺酸氨氯地平5mg，血壓波動在130-140/70-90mmhg。,輔助檢查,三大常規(guī)未見明顯異常凝血六項：正常范圍糖化血紅蛋白：5.41%血生化:GLU:5.40mmol/L, TC:5.04mmol/L, TG:2.09mmol/L, LDL-C

4、:2.63mmol/L, ALT:9.7U/L,AST:18.1U/L,CK:71.5U/L, HCY：20.06umol/L。,輔助檢查,心電圖：心率84次/分，竇性心律心臟彩超：未見明顯異常頸部血管B超：右側(cè)頸總動脈粥樣硬化斑塊（中低回聲），較大8.2*1.7mm鎖骨下動脈B超：右側(cè)鎖骨下動脈起始端粥樣硬化斑塊（混合回聲）TCD：腦動脈硬化血流改變。,輔助檢查,阿司匹林及氯吡格雷片DNA位點檢查該患者CPY2C19酶活性表

5、達弱，理論上認為使用常規(guī)劑量 75mg/d的 氯吡格雷有一定抵抗風險該患者GPⅢaPLA1/A2、PEAR1、PTGS1均為野生純合型，對阿司匹林應答較好,輔助檢查,頭顱MRA,輔助檢查,于6月6日，住院第11天行DSA檢查：左側(cè)MCA起始端中度狹窄。,www.themegallery.com,Company Logo,,,,,輔助檢查,6月8日及10日復查兩次頭顱CT未見明顯異常,輔助檢查,血栓彈力圖普通檢測結(jié)果顯示：凝血因子活性

6、正常，纖維蛋白原功能正常，血小板功能正常：R值 為8min，MA為60.9.血小板圖檢測結(jié)果顯示：ADP的MA值為48.5，ADP抑制率為22.6%，AA抑制率為78.7%。與阿司匹林及氯吡格雷DNA位點檢測一致。,治療調(diào)整,阿司匹林100mg qd氯吡格雷75mg qd（6月8日）→替格瑞洛90mg bid（6月10日）瑞舒伐他汀鈣10mg→15mg→20mg低分子肝素鈣 0.4ml q12h（6月10日）羥乙基淀粉50

7、0mL （6月8日）繼續(xù)改善循環(huán)等治療,根據(jù)DNA位點檢查及血栓彈力圖檢查結(jié)果抗栓抗凝治療調(diào)整,治療調(diào)整,輔助檢查,血栓彈力圖普通檢測結(jié)果顯示：凝血因子活性正常，纖維蛋白原功能正常，血小板功能正常：R值 為6.4min，MA為64.8.血小板圖檢測結(jié)果顯示：ADP的MA值為21.4，ADP抑制率為76.3%，AA抑制率為90.9%。,輔助檢查,預后及轉(zhuǎn)歸,自6月10日起--- 未再有言語不清及肢體無力癥狀發(fā)作。目前神經(jīng)系統(tǒng)查

8、體大致正常。2周后隨診神經(jīng)系統(tǒng)查體大致正常,診斷及發(fā)病機制,核心問題和對應評估,背景,目前國際上基于病因?qū)W的缺血性卒中分型TOAST（1993年）南倫敦改良-TOAST（英國2001年）SSS-TOAST（美國2005年）韓國改良-TOAST（韓國2007年）CISS-TOAST（中國2009年）,中國缺血性卒中分型(CISS),CISS缺血性卒中病因和發(fā)病機制分型,粥樣硬化血栓形成,心源性,小/微血管,其他,原因不明,,

9、肯定,可能,很可能,,,,,,,肯定,可能,很可能,,,,,,,,,肯定,可能,很可能,,,,,,,無確定病因,難分類病因,,,,,,,,,,,動脈到動脈栓塞,,,粥樣硬化血栓性穿支閉塞,,低灌注/栓子清除下降,,混合型,,,粥樣硬化,玻璃樣變,肯定,很可能,可能,,,,,肯定,很可能,可能,,,,,,,病因分型—大動脈粥樣硬化,粥樣硬化血栓形成,,肯定,可能,很可能,,,,,,,,動脈到動脈栓塞,,,粥樣硬化血栓性穿支閉塞,

10、,低灌注/栓子清除下降,,混合型,,,粥樣硬化血栓形成-定義,所有都必須同時符合以下三項基本條件：與梗死病灶相對應的顱內(nèi)或顱外動脈閉塞或狹窄(≥50%或<50%但有易損斑塊證據(jù))在狹窄或閉塞動脈外無急性梗死灶有至少一個以上卒中危險因素或有至少1個以上的系統(tǒng)性動脈粥樣硬化證據(jù),卒中危險因素定義：男性>45歲或女性>55歲、高血壓、脂代謝紊亂、糖尿病、正在吸煙或戒煙未滿5年者。系統(tǒng)性動脈粥樣硬化包括：(1) 與

11、本次責任病灶不相關的其他顱內(nèi)或顱外動脈粥樣硬化病變；(2) 動脈造影（CTA或DSA）證實的冠狀動脈閉塞性病變；(3) 動脈造影或血管超聲證實的外周動脈粥樣硬化或閉塞性疾病。,與梗死病灶相對應顱內(nèi)或顱外大動脈粥樣硬化,狹窄>50%或有易損斑塊證據(jù),大動脈粥樣硬化,肯定,很可能,同時符合以下條件：排除了僅限于某一穿支動脈供血區(qū)孤立梗死灶之外的任一急性梗死灶類型 不合并心源性栓塞證據(jù)并排除了其他肯定的病因,同時符合以下條件：

12、僅發(fā)生在某一穿支動脈供血區(qū)的孤立梗死灶不考慮梗死病灶大小其父動脈存在大動脈粥樣硬化閉塞/狹窄不合并心源性栓塞證據(jù),,可能,穿支動脈孤立梗死灶--------累及一側(cè)前循環(huán)或僅限于后循環(huán)的任一類型梗死灶--------無論何種類型的梗死灶-----無論何種類型的梗死灶------,病因分型—心源性,粥樣硬化血栓形成,心源性,,肯定,可能,很可能,,,,,,,肯定,可能,很可能,,,,,,,,,動脈到動脈栓塞,,,粥樣硬化血栓

13、性穿支閉塞,,低灌注/栓子清除下降,,混合型,,,心源性-必要條件,必須排除了能引起急性多發(fā)梗死灶的其他原因，如血管炎和凝血系統(tǒng)疾病等。,心源性,肯定,很可能,心源性栓塞高危證據(jù)；雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時間上很接近的急性多發(fā)梗死灶。心源性栓塞高危證據(jù)；累及一側(cè)前循環(huán)或僅限于后循環(huán)的任一類型梗死灶（除外了穿支動脈孤立梗死灶類型）；不存在與急性梗死灶相對應或能解釋病灶分布的顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞,雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)共

14、存的在時間上很接近的急性多發(fā)梗死灶；不管是否存在心源性栓塞的高危或者低危證據(jù)。累及一側(cè)前循環(huán)或僅限于后循環(huán)的任一類型梗死灶（除外了穿支動脈孤立梗死灶類型）；存在同期全身栓塞證據(jù)，不管是否存在心源性栓塞的高?；蛘叩臀ＷC據(jù)。,,可能,心源性栓塞高危證據(jù)，無論何種類型的急性梗死（除外了穿支動脈孤立梗死灶類型），尚未進行顱內(nèi)外大動脈病變的血管影像學檢查。合并心源性腦栓塞的低危證據(jù)，<55歲不明原因的缺血性卒中/TIA。,病因分型—小/

15、微血管病,粥樣硬化血栓形成,心源性,小/微血管,,肯定,可能,很可能,,,,,,,肯定,可能,很可能,,,,,,,,,,,,粥樣硬化,玻璃樣變,肯定,很可能,可能,,,,,肯定,很可能,可能,,,,,,,動脈到動脈栓塞,,,粥樣硬化血栓性穿支閉塞,,低灌注/栓子清除下降,,混合型,,,小/微血管病,這里主要指常見原因的小血管病，不常見原因的小血管病歸類到其它原因中。根據(jù)不同的病理改變，小血管病分成兩類一類是穿支末端的微小動脈玻

16、璃樣變另一類是穿支主干的動脈粥樣硬化,穿支主干粥樣硬化,微小動脈玻璃樣變,150-300微米,30-150微米,微小動脈玻璃樣變,必須同時符合以下五項基本條件：與臨床癥狀相吻合的穿支動脈區(qū)急性孤立梗死灶；有至少一個以上卒中危險因素；無局部動脈夾層、纖維肌營養(yǎng)不良、動脈炎或煙霧病等；無心源性栓塞證據(jù)；該穿支動脈的父動脈和供血動脈無粥樣硬化性狹窄或閉塞（≥50%或<50%但有易損斑塊證據(jù)）,微小動脈玻璃樣變,肯定,很可

17、能,同時符合以下條件：直徑0.2-1.5cm；必須符合常見原因小血管病的影像改變之一；不存在系統(tǒng)性動脈粥樣硬化證據(jù)。,同時符合以下條件：直徑0.2-1.5cm；存在常見原因小血管病的影像改變之一；有系統(tǒng)性動脈粥樣硬化證據(jù)。,,可能,直徑 1.5cm，無論是否存在常見原因小血管病的影像改變之一；不存在系統(tǒng)性動脈粥樣硬化證據(jù)。,穿支小動脈粥樣硬化,必須同時符合以下五項基本條件：與臨床癥狀相吻合的穿支動脈區(qū)急性梗死灶； 至少有

18、一項卒中危險因素或系統(tǒng)性動脈粥樣硬化證據(jù)；無局部動脈夾層、纖維肌營養(yǎng)不良、動脈炎或煙霧病等；無心源性栓塞證據(jù)；該穿支動脈的父動脈和供血動脈無粥樣硬化性狹窄或閉塞（≥50%或<50%但有易損斑塊證據(jù)）,穿支小動脈粥樣硬化,肯定,很可能,同時符合以下條件：直徑>1.5cm；不存在常見原因小血管病的影像改變之一；,同時符合以下條件：直徑>1.5cm；存在常見原因小血管病的影像改變之一；,,可能,同時符合以下條件

19、：直徑<1.5cm ；不存在常見原因小血管病的影像改變之一；,病因分型—其他病因和原因不明,粥樣硬化血栓形成,心源性,小/微血管,其他,,肯定,可能,很可能,,,,,,,肯定,可能,很可能,,,,,,,,,肯定,可能,很可能,,,,,,,,,,,動脈到動脈栓塞,,,粥樣硬化血栓性穿支閉塞,,低灌注/栓子清除下降,,混合型,,,粥樣硬化,玻璃樣變,肯定,很可能,可能,,,,,肯定,很可能,可能,,,,,,,其他病因,必須有

20、一個少見病因，以及沒有卒中的其他病因。,其他病因,肯定,很可能,同時符合以下條件：有特殊的疾病，該病變累及與臨床相吻合的腦動脈，如血管相關的、感染性、遺傳性、血液系統(tǒng)、血管炎、其他等。血液化驗、腦脊液化驗、動脈造影可以發(fā)現(xiàn)這些罕見原因。也已經(jīng)排除了心源性栓塞和大動脈粥樣硬化。,有特殊病變的肯定證據(jù)，并在時間和部位上與腦梗死的發(fā)生密切相關，如心臟和動脈手術、心血管介入治療,,可能,上述特殊病因也未完全確診，又缺乏心源性或動脈粥樣硬化

21、證據(jù),分型—大動脈粥樣硬化發(fā)病機制,粥樣硬化血栓形成,心源性,小/微血管,其他,原因不明,,肯定,可能,很可能,,,,,,,肯定,可能,很可能,,,,,,,,,肯定,可能,很可能,,,,,,,無確定病因,難分類病因,,,,,,,,,,,動脈到動脈栓塞,,,粥樣硬化血栓性穿支閉塞,,低灌注/栓子清除下降,,混合型,,,粥樣硬化,玻璃樣變,肯定,很可能,可能,,,,,肯定,很可能,可能,,,,,,,病因不確定,無確定病因：未發(fā)現(xiàn)可能的

22、病因，除非再做更深入的檢查；或者雖有但均為不確定病因。 難分類病因：存在一個以上肯定的發(fā)病原因，但每一病因都只是可能的證據(jù)，難以用單一病因解釋。,難分類病因舉例,病人同時有低危心源性栓塞和穿支動脈孤立梗死灶孤立穿支梗死灶，同側(cè)父動脈正常，供血動脈有粥樣硬化性狹窄或閉塞（≥50%或<50%但有易損斑塊證據(jù)），但無動脈粥樣硬化危險因素或系統(tǒng)性動脈粥樣硬化證據(jù)心源性栓塞高危證據(jù)，穿支動脈急性孤立梗死灶，沒有與急性梗死灶相對應或能解

23、釋病灶分布的顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞（≥50%或<50%但有易損斑塊證據(jù)）一側(cè)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)或僅限于后循環(huán)的多發(fā)梗死灶，存在與急性梗死灶相對應或能解釋病灶分布的顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞（≥50%），但無易損斑塊的形態(tài)學證據(jù)，又同時存在高危心源性栓塞證據(jù)。,缺血性卒中病因分型,粥樣硬化血栓形成,心源性,小/微血管,其他,原因不明,,肯定,可能,很可能,,,,,,,肯定,可能,很可能,,,,,,,,,肯定,可能,很可能

24、,,,,,,,無確定病因,難分類病因,,,,,,,,,,,動脈到動脈栓塞,,,粥樣硬化血栓性穿支閉塞,,低灌注/栓子清除下降,,混合型,,,粥樣硬化,玻璃樣變,肯定,很可能,可能,,,,,肯定,很可能,可能,,,,,,,,,,機制,粥樣硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA,粥樣硬化血栓性穿支閉塞,同時符合以下兩條急性梗死灶僅限于某穿支動脈供血區(qū)該穿支動脈發(fā)出部位父動脈粥樣硬化證據(jù),包括以下幾種類型：基底節(jié)區(qū)和側(cè)腦室旁梗死，同側(cè)

25、大腦中動脈有粥樣硬化性狹窄；丘腦梗死，同側(cè)大腦后動脈有粥樣硬化性狹窄；橋腦或中腦梗死，基底動脈有動脈粥樣硬化性狹窄。,粥樣硬化血栓性穿支閉塞,基底節(jié)區(qū)梗死-MCA狹窄,,載體動脈（斑塊或血栓）阻塞穿支動脈,Frontiers in Neurology 2011;2:1-5,因基底動脈粥樣硬化性斑塊形成，阻塞了腦干穿支動脈，造成腦干穿支動脈分布區(qū)的急性孤立梗死灶,Lee D K et al. Stroke 2005;36:2583-

26、2588,Copyright © American Heart Association,載體動脈（斑塊或血栓）阻塞穿支動脈,,,,機制,粥樣硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA,粥樣硬化血栓性穿支閉塞,動脈到動脈栓塞型,,動脈到動脈栓塞型,符合以下任一條：急性微小皮層（單發(fā)或多發(fā)）或急性多發(fā)梗死灶（包括皮層-皮層下流域性梗死和穿支動脈區(qū)梗死）單發(fā)皮層-皮層下流域性梗死灶，在與病灶相對應的責任動脈側(cè)腦血流中微栓子信號腦結(jié)

27、構(gòu)影像學無梗死灶，在與臨床癥狀相對應的責任動脈側(cè)腦血流中有微栓子信號,,大腦中動脈狹窄多發(fā)梗死灶,動脈-動脈栓塞,Frontiers in Neurology 2011;2:1-5,右側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞，右側(cè)大腦中動脈分布區(qū)流域性梗死灶形成，頸部血管超聲檢查提示同側(cè)頸動脈存在易損斑塊，考慮此梗死灶為動脈-動脈栓塞所致（已排除心源性卒中的危險因素）,,,,機制,粥樣硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA,粥樣硬化血栓性穿支閉塞,動脈到動脈栓塞型

28、,,低灌注/栓子清除下降型,,同時符合以下兩條梗死灶位于分水嶺區(qū)可符合以下幾種情況有相應大動脈粥樣硬化性性狹窄或閉塞（多數(shù)狹窄>70%，但不是必需）相應區(qū)域血流灌注下降（如行灌注檢查，應有灌注下降的證據(jù)，但不是必需）腦血流存在微栓子信號（如行TCD微栓子監(jiān)測，可有微栓子信號存在，但不是必需）,低灌注/栓子清除下降型,低灌注/栓子清除下降型,低灌注/栓子清除下降,Frontiers in Neurology 2011;

29、2:1-5,左側(cè)大腦中動脈M1段嚴重狹窄，造成左側(cè)大腦中動脈分布區(qū)低灌注，左側(cè)內(nèi)分水嶺區(qū)域形成梗死灶。,,,,機制,粥樣硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA,粥樣硬化血栓性穿支閉塞,動脈到動脈栓塞型,,低灌注/栓子清除下降型,,混合型,,混合型,符合以下任一組合粥樣硬化血栓性穿支閉塞型+低灌注/栓子清除下降型粥樣硬化血栓性穿支閉塞型+動脈到動脈栓塞型低灌注/栓子清除下降型+動脈到動脈栓塞型粥樣硬化血栓性穿支閉塞型+低灌注/栓子

30、清除下降型+動脈到動脈栓塞型,混合型：動脈到動脈栓塞+低灌注/栓子清除下降,混合型：粥樣硬化血栓性穿支閉塞+動脈到動脈栓塞+低灌注/栓子清除下降型,混合機制,Frontiers in Neurology 2011;2:1-5,左側(cè)頸內(nèi)動脈急性閉塞，造成左底節(jié)區(qū)、前分水嶺、內(nèi)分水嶺及左額葉梗死灶形成，表現(xiàn)為顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化性腦梗死三種發(fā)病機制的混合。,,,,,機制,粥樣硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA,粥樣硬化血栓性穿支閉塞,動

31、脈到動脈栓塞型,,低灌注/栓子清除下降型,,混合型,,穿支動脈孤立梗死父動脈狹窄,皮層或多發(fā)梗死灶微栓子信號,分水嶺梗死有或無動脈狹窄灌注降低微栓子信號,Nah H et al. Stroke 2010;41:2822-2827,Copyright © American Heart Association,大腦中動脈穿支閉塞,病例,大動脈粥樣硬化性 混合型（穿支動脈閉塞+動脈到動脈栓塞）,病歷,,,,