糖尿病講課大專

1、中國(guó)糖尿病現(xiàn)狀,2008年調(diào)查結(jié)果，我國(guó)20 歲以上的成年人糖尿病總數(shù)達(dá)9240萬，糖尿病患病率為9.7%，糖尿病前期15.5%。IDF統(tǒng)計(jì)：2000年： 1.51 億，目前：2.85 億,糖尿病的巨大負(fù)擔(dān)與挑戰(zhàn),第九章,糖尿?。―iabetes Mellitus，DM),學(xué)時(shí)數(shù)：2學(xué)時(shí),糖尿病,定義臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病分型實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別診斷糖尿病治療原則糖尿病急性并發(fā)癥,定義,由多種病因引起的、以慢性高血糖為特征

2、的代謝性疾病。由于胰島素分泌不足或/和作用缺陷（胰島素抵抗），導(dǎo)致碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水電解質(zhì)等代謝紊亂的一組臨床綜合征。,,哪些線索提示我們想到糖尿??？,典型表現(xiàn),口干多飲多尿消瘦，乏力,不典型表現(xiàn),疑診線索：視物模糊、皮膚瘙癢、生長(zhǎng)發(fā)育障礙、反應(yīng)性低血糖、感染不易控制、傷口反復(fù)不愈合等等急性并發(fā)癥： 糖尿病酮癥酸中毒、高滲性糖尿病昏迷 糖尿病慢性并發(fā)癥體檢發(fā)現(xiàn)，對(duì)高危人群要篩查,,尿糖陽性就是糖尿病嗎？

3、血糖達(dá)到什么水平才能診斷糖尿??？,癥狀+隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl) 或FPG≥7.0mmol/L(126mg/dl) 或OGTT中 2HPG≥11.1mmol/L(200mg/dl) 癥狀不典型者，需另一天再次證實(shí),診斷標(biāo)準(zhǔn),靜脈血漿血糖濃度 mmol/L 糖耐量減低（IGT）Impaired

4、glucose tolerance空腹 < 6.1服糖后2小時(shí) ≥7.8 ＆ <11.1空腹血糖過高(IFG)Impaired fasting glucose空腹 ≥6.1 ＆ <7.0 服糖后2小時(shí) <7.8,,其他類型

5、高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn),WHO血糖指標(biāo)圖示,,,,,,,,,糖尿病,,,,,空腹血糖 (mmolL),75g OGTT2小時(shí) 血糖值(mmolL),7.0,6.1,7.8,11.1,正常糖耐量,IFG,IGT,,糖尿病病因?qū)W分類（1999年，WHO),一、1型糖尿病（B細(xì)胞破壞，胰島素絕對(duì)不足） 1.免疫介導(dǎo)（急進(jìn)型、緩發(fā)型） 2.特發(fā)性 二、２型糖尿?。ㄒ砸葝u素抵抗為主伴胰島素相對(duì)不足，

6、 到胰島素明顯缺乏伴胰島素抵抗）,三、 其他特殊類型糖尿病 1.β細(xì)胞功能遺傳性缺陷　 （MODY和線粒體DNA基因突變糖尿?。?2. 胰島素作用遺傳性缺陷（基因異常） 3. 外分泌性胰腺疾病 4. 內(nèi)分泌疾病 5. 藥物或化學(xué)因素誘發(fā)糖尿病 6. 感染 7. 不常見的免疫介導(dǎo)糖尿病 8.

7、 有時(shí)伴有糖尿病的其他遺傳綜合征,糖尿病病因?qū)W分類（1999年，WHO),四、妊娠（期）糖尿?。℅DM） 指妊娠期間發(fā)現(xiàn)的糖尿病或糖耐量減退。不論是否需用胰島素，不論分娩后是否持續(xù)，均可認(rèn)為是GDM。 妊娠結(jié)束6周后，復(fù)查并按血糖水平分類： （1）糖尿病 （2）空腹血糖過高 （3）糖耐量（IGT）減低 （4）正常血糖者,糖尿病病因,病因不明，是復(fù)合病因所致的綜合征。與遺傳、自身免疫、環(huán)境因素有關(guān)。1

8、型糖尿病目前認(rèn)為病毒感染、牛奶蛋白和亞胺及化學(xué)物質(zhì)的攝入有關(guān)。2型糖尿病認(rèn)為是多基因疾病，與遺傳因素和環(huán)境因素有關(guān)，如肥胖、高齡、體力動(dòng)不足，以及吸煙、精神壓力大等。,1型糖尿病(T1DM),青少年多發(fā)起病往往較急，癥狀重消瘦酮癥傾向可發(fā)生于任何年齡，多見于25歲以下青少年多數(shù)需終身依賴胰島素治療胰島素分泌絕對(duì)不足，胰島素和C肽水平低免疫抗體陽性,,1.免疫介導(dǎo)糖尿病（1）1A（急進(jìn)型）發(fā)病急，癥狀明顯，有酮癥酸中

9、毒，B細(xì)胞胰島素分泌嚴(yán)重不足體液中存在著針對(duì)胰島B細(xì)胞的抗體伴隨其他自身免疫病如Graves病、橋本氏甲狀腺炎和Addison病,,1.免疫介導(dǎo)糖尿?。?）1A（緩發(fā)型) 發(fā)病較為緩慢（主要是成年人） 癥狀隱匿，僅表現(xiàn)輕度高血糖 應(yīng)激情況下出現(xiàn)嚴(yán)重高血糖，甚至發(fā)生DKA,成人晚發(fā)自身免疫性糖尿病(LADA）LADA的診斷基于三條標(biāo)準(zhǔn):(1)成年人起病(2)診斷糖尿病后至少半年不依賴胰島素治療(3)胰島自身

10、抗體陽性,2.特發(fā)1型糖尿?。?B型）酮癥起病，控制后可不需胰島素?cái)?shù)月至數(shù)年起病時(shí) HbA1c水平無明顯增高針對(duì)胰島β細(xì)胞抗體陰性控制后胰島β細(xì)胞功能不一定明顯減退,2型糖尿病(T2DM),多見于40歲以上的成年人起病緩慢，癥狀不明顯肥胖或超重易發(fā)生非酮癥高滲綜合癥發(fā)病初大多數(shù)不需用胰島素治療C肽水平正?；蛏哌z傳傾向,1型 2型 起病年齡及峰值 40

11、歲，60～65歲 起病方式 急 緩慢而隱匿 起病時(shí)體重 正?；蛳?超重或肥胖 “三多一少”癥群 典型 不典型，或無癥狀 急性并發(fā)癥 酮癥傾向大 酮癥傾向小 慢性并發(fā)癥 心血管

12、 較少 >70%,主要死因 腎病 30%～45%，主要死因 5%～10% 腦血管 較少 較多 胰島素及C肽釋放試驗(yàn) 低下或缺乏 峰值延遲或不足 胰島素治療及反應(yīng) 依賴，敏感

13、 不依賴，抵抗,1型與2型糖尿病的鑒別,實(shí)驗(yàn)室檢查,一、尿糖測(cè)定二、血葡萄糖（血糖）測(cè)定 血糖升高是診斷糖尿病的主要依據(jù) 血糖是反應(yīng)糖尿病病情和控制情況的 主要指標(biāo)三、葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT和IVGTT)四、糖化血紅蛋白A1(GHbA1)和糖化血漿白蛋白 測(cè)定,,五、血漿胰島素和C肽測(cè)定 胰島素 空腹 5～20mu/L，

14、30～60 分鐘達(dá)高峰， 為基礎(chǔ)的5～10倍，3～4小時(shí)恢復(fù)到基礎(chǔ)水平。 C 肽 空腹0.4nmol/L 高峰達(dá)基礎(chǔ)的5～6倍六、自身抗體七、其他：血脂 蛋白尿、尿白蛋白、BUN 、Cr 酮癥酸中毒：血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)、尿酮 高滲性昏迷：血滲透壓,口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)方法,1．晨7～9時(shí)開始，受

15、試者空腹（8～10h）后口服溶于300ml水內(nèi)的無水葡萄糖粉75g，如用1分子水葡萄糖則為82.5g。兒童則予每公斤體重1.75g，總量不超過75g。糖水在5分鐘之內(nèi)服完。2．從服糖第一口開始計(jì)時(shí)，于服糖前和服糖后2小時(shí)分別在前臂采血測(cè)血糖。3．試驗(yàn)過程中，受試者不喝茶及咖啡，不吸煙，不做劇烈運(yùn)動(dòng)，但也無須絕對(duì)臥床。4．血標(biāo)本應(yīng)盡早送檢。5．試驗(yàn)前3天內(nèi)，每日碳水化合物攝入量不少于150g。,鑒別診斷,1. 尿糖陽性腎糖閾非

16、葡萄糖性糖尿: 乳糖、果糖還原性物質(zhì): vitC、水楊酸、青霉素葡萄糖吸收過快: 甲亢、胃空腸吻合,2. 藥物影響排鉀利尿劑皮質(zhì)醇其他：避孕藥、阿司匹林,3. 繼發(fā)性糖尿病肢端肥大癥庫(kù)欣綜合征嗜鉻細(xì)胞瘤長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)醇：ITP,,糖尿病對(duì)機(jī)體有哪些損害？,糖尿病并發(fā)癥,1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99–S102. 2Molitch

17、 ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94–S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997.5Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78

18、–S79.,診斷程序,,典型癥狀,FBG≥7.02HPG≥11.1,高于正常又低于診斷標(biāo)準(zhǔn),FBG<6.12HPG<7.8,正常血糖,糖尿病,分型,并發(fā)癥,OGTT,糖耐量異常,FBG/2HPG,疑診線索/危險(xiǎn)因素,,,,,,,,,,,,,,,治療目標(biāo)和原則,目標(biāo)控制高血糖消除糖尿病癥狀防止或延緩并發(fā)癥保障兒童生長(zhǎng)發(fā)育,原則早期治療長(zhǎng)期治療綜合治療個(gè)體化治療,中國(guó)2型糖尿病控制目標(biāo)(2010防治指南),

19、血糖(mmol/L) 空 腹 3.9–7.2 非空腹 1.0女 性 >1.3 LDL-C(mmol/l) 未合并冠心病 <2.6 合并冠心病 <1.8TG（mmol/l） <1.7 體重指數(shù) <24 （BMI，kg/m2）尿白蛋白/肌酐比值 男 性<22 女 性 <30 (mg/g),糖尿教育 合理飲食 適當(dāng)運(yùn)動(dòng)

20、 降糖藥物 病情監(jiān)測(cè),治療原則,,治 療,認(rèn)識(shí)糖尿病及其后果 學(xué)會(huì)監(jiān)測(cè)血、尿糖 掌握飲食治療與運(yùn)動(dòng)治療的要求 正確應(yīng)用降糖藥物 養(yǎng)成良好生活習(xí)慣,糖尿病教育（病人、家屬）,治 療,制訂總熱量食物成分及分配飲食計(jì)算法三餐熱量分配,飲食治療,治 療,有利于減輕體重，改善高血糖、脂代謝紊亂、高血壓以及減少降血糖藥物劑量。 合理控制總?cè)樟科胶馍攀成倭慷嗖?飲食治療,治 療,熱能 來源

21、 產(chǎn)熱（kcal/g）蛋白質(zhì) 動(dòng)植物 4脂肪 油料、脂肪 9碳水化合物 糖、單雙多糖 4,飲食治療,治 療,運(yùn)動(dòng)治療,治 療,血糖監(jiān)測(cè),治 療,尿糖血糖 三餐前后 睡前 0AM 3AM HbA1c 2～3月GA 3周 每年1～2次全面復(fù)查，包括血脂水平、心、腎、 神經(jīng)、眼底情況,,作用于

22、ATP敏感型鉀通道，促進(jìn)胰島素釋放加強(qiáng)胰島素與受體親和力，改善受體和受體后缺陷，增加胰島素敏感性抑制肝糖原異生，減少肝糖輸出增加外周組織對(duì)胰島素的攝取和利用,作用機(jī)制,磺脲類,治 療,（1）中年以上2型DM經(jīng)飲食、運(yùn)動(dòng)等基本治療不能控制者（2）未用過胰島素或胰島素日用量在20～30U以下（3）體重正?；蜉p度肥胖的2型DM（4）可適當(dāng)與胰島素或雙胍類等降糖藥聯(lián)合應(yīng)用,適應(yīng)證,治 療,（1） DKA、NHDC（2）嚴(yán)重感染、高

23、熱、大手術(shù)或創(chuàng)傷、妊娠、分娩，嚴(yán)重心、肝、腎、腦和血液等急、慢性病變者 （3）對(duì)硫脲類有過敏反應(yīng)或嚴(yán)重不良反應(yīng)者（4） 1型DM,禁忌證,治 療,（1）低血糖（2）消化道 惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、黃疸、ALT升高（3）皮膚瘙癢、皮疹、光敏性皮炎（4）血液系統(tǒng) 溶貧、再障、WBC減少（5）其他,不良反應(yīng),,治 療,也作用于胰島B細(xì)胞膜上的KATP，模擬生理性胰島素分泌，主要用于控制餐后高血糖 種類　瑞格列奈、那

24、格列奈適應(yīng)證 2型糖尿病 孕婦忌用,,格列奈類,非磺脲類胰島素促泌劑（餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑）,作用機(jī)制,治 療,促進(jìn)葡萄糖的攝取和利用抑制肝糖異生及糖原分解延緩葡萄糖在胃腸道吸收改善胰島素敏感性,雙胍類,作用機(jī)制,種類 二甲雙胍、苯乙雙胍(基本不用),治 療,（1） 肥胖或超重的2型糖尿?。?）可與磺脲類合用于2型（3）1型血糖波動(dòng)大者 胰島素+雙胍類（4）糖耐量異常者,適應(yīng)證,治 療,（１）1型或２型重度糖尿病

25、，必須用胰島素治療者 （2）糖尿病合并DKA或高滲昏迷，或其他重度合并癥及應(yīng)激狀態(tài) （３）糖尿病合并腎臟、眼底、心腦血管等器質(zhì)性病變者 （４）高齡患者慎用,禁忌證,治 療,,不良反應(yīng),（１）胃腸道反應(yīng)（２）乳酸酸中毒（肝、腎、心、肺功能不全，休克誘發(fā)）,治 療,,作用于ATP敏感型鉀通道，促進(jìn)胰島素釋放加強(qiáng)胰島素與受體親和力，改善受體和受體后缺陷，增加胰島素敏感性抑制肝糖原異生，減少肝糖輸出增加外周組織對(duì)胰島素的攝取和利用

26、,作用機(jī)制,磺脲類,治 療,（1）中年以上2型DM經(jīng)飲食、運(yùn)動(dòng)等基本治療不能控制者（2）未用過胰島素或胰島素日用量在20～30U以下（3）體重正?；蜉p度肥胖的2型DM（4）可適當(dāng)與胰島素或雙胍類等降糖藥聯(lián)合應(yīng)用,適應(yīng)證,治 療,（1） DKA、NHDC（2）嚴(yán)重感染、高熱、大手術(shù)或創(chuàng)傷、妊娠、分娩，嚴(yán)重心、肝、腎、腦和血液等急、慢性病變者 （3）對(duì)硫脲類有過敏反應(yīng)或嚴(yán)重不良反應(yīng)者（4） 1型DM,禁忌證,治 療,（1）低血糖

27、（2）消化道 惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、黃疸、ALT升高（3）皮膚瘙癢、皮疹、光敏性皮炎（4）血液系統(tǒng) 溶貧、再障、WBC減少（5）其他,不良反應(yīng),,治 療,促進(jìn)葡萄糖的攝取和利用抑制肝糖異生及糖原分解延緩葡萄糖在胃腸道吸收改善胰島素敏感性,雙胍類,作用機(jī)制,種類 二甲雙胍、苯乙雙胍(基本不用),治 療,（1）肥胖或超重的2型糖尿?。?）可與磺脲類合用于2型（3）1型血糖波動(dòng)大者 胰島素+雙胍類（4）糖耐量異常者

28、,適應(yīng)證,治 療,（１）1型或２型重度糖尿病，必須用胰島素治療者 （2）糖尿病合并DKA或高滲昏迷，或其他重度合并癥及應(yīng)激狀態(tài) （３）糖尿病合并腎臟、眼底、心腦血管等器質(zhì)性病變者 （４）高齡患者慎用,禁忌證,治 療,抑制 α-葡萄糖苷酶，延緩碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖 種類 阿卡波糖、伏格列波糖,α-葡萄糖苷酶抑制劑,作用機(jī)制,治 療,（１） 1型DM, 與胰島素合用 （２）2型DM，單用或與其他降糖藥合

29、用 （３）反應(yīng)性低血糖,適應(yīng)證,治 療,（1）不能作為１型糖尿病的主要治療（2）胃腸功能障礙者（3）孕婦、哺乳期婦女（4）嚴(yán)重肝、腎功能不全,禁忌證,治 療,,不良反應(yīng),（1）胃腸道反應(yīng)（2）加重磺脲類或胰島素的低血糖,治 療,作用于PPARγ, 從細(xì)胞轉(zhuǎn)錄水平增強(qiáng)胰島素的作用，提高外周組織對(duì)胰島素的敏感性，被視為胰島素增敏劑種類 羅格列酮（文迪雅）、吡格列酮（艾?。?噻唑烷二酮類,作用機(jī)制,治 療,（1） 2型DM，

30、尤肥胖和超重者 （2） 2型DM伴高胰島素血癥或胰島素抵抗明顯者 （3）與磺脲類、二甲雙胍或胰島素聯(lián)合應(yīng)用,適應(yīng)證,不良反應(yīng),貧血、水腫損害、肝功能,治 療,（１）對(duì)該藥過敏者（２）糖尿病急性并發(fā)癥（３） 1型糖尿病（４）有明顯肝功能損害、心功能不全者（５）孕婦、哺乳期婦女、18歲以下病人,禁忌證,治 療,,胰島素治療,治 療,胰島素的歷史,1921年:加拿大科學(xué)家Banting、Best、MacLeod和Collip發(fā)現(xiàn)并

31、提純胰島素。1922年:胰島素首次應(yīng)用于人類糖尿病的治療。1923年:胰島素上市。,Banting,Best,第1位應(yīng)用胰島素的糖尿病患者,1922年1月11日,胰島素被應(yīng)用于第1例糖尿病患者——14歲的男孩Leonard Thompson,胰島素制劑類型,按結(jié)構(gòu)分類a. 動(dòng)物胰島素 豬胰島素 牛胰島素 b. 人胰島素 半生物合成人胰島素 基因重組人胰島素 c. 胰島素類似物,胰島素制劑類型,按作用時(shí)間a.

32、超短效速效胰島素類似物 b. 短效胰島素可溶性胰島素 c. 中等起效魚精蛋白懸濁液（NPH） d.預(yù)混胰島素 e.長(zhǎng)效胰島素鋅懸濁液（PZI）長(zhǎng)效胰島素類似物,作用類別 制劑 皮下注射作用時(shí)間（h） 開始 高峰 持續(xù)速效 普通胰島素 （RI) 0.5 2～4

33、 6～8中效 低精蛋白鋅胰島素(NPH) 1～3 6～12 18～26長(zhǎng)效 精蛋白鋅胰島素 (PZI) 3～8 14～24 28～36,各種胰島素制劑的特點(diǎn),短效胰島控制1餐飯后高血糖，中效胰島素主要控制第2餐飯后為主，長(zhǎng)效胰島素提供基礎(chǔ)胰島素水平,胰島素類似物：門冬胰島素　甘精胰島素,胰島素的結(jié)構(gòu)代謝及作用,胰島素的結(jié)構(gòu),,,,,,胰島素的結(jié)構(gòu)代謝及作用,人、豬、牛胰島素結(jié)構(gòu)區(qū)別,胰島

34、素類似物,速效類似物1.賴脯胰島素 將B鏈28、29位脯氨酸、賴氨酸次序顛倒2.Aspart（諾和銳）　將28位脯氨酸置換為天門冬氨酸 15min起效，30～70min達(dá)高峰，維持2～5h特慢類似物　1.甘精胰島素 B鏈增加２個(gè)精氨酸,A鏈21位天冬氨酸置換為甘氨酸1.5～2h起效，維持24h，無峰值2.Detemir 在B鏈29位上增加C14脂肪酸的側(cè)鏈，去掉B鏈30位蘇氨酸，與血液或靶組織中的白蛋白結(jié)合，延長(zhǎng)半

35、衰期,Pro,-Asp,速效胰島素類似物諾和銳（門冬胰島素）,,,甘精胰島素的結(jié)構(gòu),1. Lantus® (insulin glargine) EMEA Summary of Product Characteristics. 2002.2. McKeage K et al. Drugs. 2001;61:1599-1624.,取代,延伸,A 鏈,B 鏈,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,15,10,

36、5,10,15,20,Asn,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30,,Gly,,,,Arg,Arg,,,,,,5,10,15,19,25,1,A21位的天冬氨酸被甘氨酸所取代B鏈的C端加了兩個(gè)精氨酸因此稱為“甘精胰島素”,真正的24小時(shí)基礎(chǔ)胰島素類似物,,1.1型糖尿病2.2型經(jīng)飲食和口服藥物控制不佳3.急性并發(fā)癥，如DKA、NHDC伴高血糖者4.合并嚴(yán)重感染、嚴(yán)重并發(fā)癥、重要臟器功能損害5.創(chuàng)傷、大手術(shù)、妊娠6.胰

37、腺切除后的繼發(fā)性糖尿病7.新診斷的2型糖尿病患者伴有明顯高血糖時(shí)可以使用胰島素強(qiáng)化治療,胰島素治療,適應(yīng)證,治 療,監(jiān)測(cè)三餐前后血糖調(diào)整劑量，注意低血糖 尿糖定性 24小時(shí)尿糖定量,在一般治療和飲食治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用胰島素 個(gè)體化原則 根據(jù)血糖、胖瘦、有無胰島素抵抗因素等決定初始劑量,使用原則,劑量調(diào)節(jié),治 療,正常胰腺,正常狀態(tài)下，胰腺分泌胰島素的量隨著血糖水平的 變化而增減。,,,

38、,,,,血漿胰島素（?U/mL）,小時(shí),Polonsky KS et al, N Engl J Med 1996.,,,生理性胰島素分泌與血糖關(guān)系,,,150,100,50,0,7,8,9,10,11,12,1,2,3,4,5,6,7,8,9,Insulin,Glucose,a.m.,p.m.,Breakfast,Lunch,Supper,,,75,50,25,0,,,,,Basal insulin,Basal glucose,In

39、sulin(µU/mL),Glucose(mg/dL),Time of Day,,正常狀態(tài)下，胰腺分泌胰島素的量隨著血糖水平的變化而增減。,理想胰島素治療：模擬生理性胰島素分泌,方案符合：胰島素分泌的生理模式劑型符合：生理性胰島素分泌的比例,,,,,三次注射法：R，R，R,,,,,早餐 午餐 晚餐 睡前（10：00） 早餐,,,上午

40、 下午 夜間,R R R,胰島素強(qiáng)化治療初始劑量的確定,按病情輕重估計(jì):全胰切除病人日需要40～50單位； 多數(shù)病人可從每日18～24單位開始。國(guó)外主張 1型病人按0.5～0.8u/Kg體重,不超過1.0；2型初始劑量按0.3～0.8u/Kg體重,,,,,

41、三次注射法：R，R，R，長(zhǎng)效胰島素類似物,,,,,早餐 午餐 晚餐 睡前（10：00） 早餐,,,上午 下午 夜間,R R R

42、 Glargine,,,,,,,,三次注射法：R，R，R+ N,,,,,早餐 午餐 晚餐 睡前（10：00） 早餐,,,上午 下午

43、 夜間,R R R NPH,,,,,,四次注射法： R，R，R，N,,,,,早餐 午餐

44、 晚餐 睡前（10：00） 早餐,,,上午 下午 夜間,R R R N

45、PH,,,,,,四次注射法： R+N，R，R，N,,,,,早餐 午餐 晚餐 睡前（10：00） 早餐,,,上午 下午 夜間,R R R NPH

46、 NPH,,,,,兩次早晚餐前預(yù)混胰島素,,,,,早餐 午餐 晚餐 睡前（10：00） 午餐,,,上午 下午 夜間,,,30R,30R,低血糖 過敏反應(yīng)　紅腫、結(jié)節(jié)、蕁麻疹屈

47、光變化水腫胰島素抵抗脂肪營(yíng)養(yǎng)不良,不良反應(yīng),治 療,空腹高血糖的原因：（1）夜間胰島素作用不足（2）黎明現(xiàn)象（3）Somogyi現(xiàn)象,注射方式：皮下注射 靜脈注射 胰島素泵（CSII ）,注射部位：上臂 大腿 腹壁 臀部,胰島素給藥方法,皮下注射胰島素泵輸注胰島素吸入劑 口腔粘膜吸收、鼻腔粘膜吸收、 肺吸入口服等

48、,持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）,人體的胰腺平均每8至13分鐘就分泌一次胰島素，這是設(shè)計(jì)胰島素泵的生理依據(jù)。胰島素泵是電池驅(qū)動(dòng)，大小如BB機(jī)的胰島素輸注裝置，可以24小時(shí)佩戴，通過一個(gè)細(xì)細(xì)的小軟管將胰島素輸注到患者腹部皮下。,胰島素泵的基本原理,模擬胰島β細(xì)胞生理功能，24小時(shí)連續(xù)動(dòng)態(tài)補(bǔ)充胰島素，輸注方式分為基礎(chǔ)量和餐前量?；A(chǔ)量：持續(xù)微量輸注，模擬人體正常的胰島素基礎(chǔ)分泌規(guī)律，主要用于控制夜間、空腹及餐前血糖。大劑量：主要用于

49、控制餐后血糖，模擬人體用餐后胰島素的快速分泌。,胰島或胰腺移植,胰島素泵,DPP-IV抑制劑,抑制GLP-1降解,治療,刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素抑制胰高血糖素分泌，減少肝葡萄糖輸出延緩胃內(nèi)容排空改善外周組織對(duì)胰島素敏感性抑制食欲并可促進(jìn)胰島β細(xì)胞增殖，增加其數(shù)量，減少其凋亡,GLP-1類似物,治 療,胰島或胰腺移植,胰島素泵,DPP-IV抑制劑,抑制GLP-1降解,治 療,手術(shù)治療,糖尿病防治的新策略,超越以葡萄糖為中心的治療

50、觀念，全面防治心血管危險(xiǎn)因素,,控制血糖糾正血脂異常嚴(yán)格控制血壓,減輕體重戒煙限酒抗凝治療,Diabetic Ketoacidosis （DKA ）,糖尿病酮癥酸中毒,是糖尿病的嚴(yán)重急性并發(fā)癥，多發(fā)生在１型和２型嚴(yán)重階段,糖尿病酮癥酸中毒,概 述,誘 因,感染、創(chuàng)傷、麻醉、手術(shù)、飲食不當(dāng)、妊娠分娩胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量,胰島素嚴(yán)重不足引起糖代謝紊亂加重，脂肪分解加速，血清酮體超過正常，出現(xiàn)高酮血癥，發(fā)生酸中毒 拮抗

51、胰島素的各種激素的增多，亦在發(fā)病中起重要作用,發(fā)病機(jī)制,糖尿病酮癥酸中毒,煩渴、多飲、多尿、乏力　食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛　呼吸深快、爛蘋果味　頭痛、嗜睡、煩躁、昏迷 嚴(yán)重失水　皮膚彈性差、眼球凹陷、 脈細(xì)速、血壓下降、尿量減少,臨床表現(xiàn),糖尿病酮癥酸中毒,一、尿 尿糖、尿酮強(qiáng)陽性,可有蛋白尿二、血,實(shí)驗(yàn)室檢查,血糖 16.7～33.3mmol/L血酮體增高CO2結(jié)合力降低血鈉、氯常降低，鉀可正常、偏低或偏

52、高血BUN、Cr常偏高WBC增高,糖尿病酮癥酸中毒,對(duì)昏迷、酸中毒、失水、休克的病人，應(yīng)考慮DKA,高滲性非酮癥糖尿病昏迷乳酸性酸中毒低血糖昏迷,糖尿病史誘發(fā)因素原癥狀急劇加重及酸中毒性大呼吸等尿糖、尿酮陽性，血糖、血酮升高CO2結(jié)合率降低,診　斷,鑒別診斷,糖尿病酮癥酸中毒,失水達(dá)體重10%以上，一般補(bǔ)給生理鹽水 最初2h 1000～2000ml 最初24h 3000～5000ml　注意補(bǔ)鉀

53、,治　療,糾正水、電解質(zhì)紊亂,糖尿病酮癥酸中毒,小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注　0.1U/kg/h ，血糖下降3.9～5.6mmol/L　血糖降至13.9mmol/L，改為5％GS加胰島素（3～4:1）　開始進(jìn)食后，皮下注射胰島素,胰島素治療,糖尿病酮癥酸中毒,pH<7.1,HCO3-<5mmol/L 補(bǔ)堿 補(bǔ)堿過多過快的不利影響,腦脊液pH反常性降低，腦細(xì)胞酸中毒血pH驟然升高，血紅蛋白與氧親和力增加，加重組織

54、缺氧促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,糾正酸中毒,糖尿病酮癥酸中毒,１.嚴(yán)重感染２.休克３.心、腎功能衰竭４.腦水腫５.胃腸道表現(xiàn),處理誘因和防治并發(fā)癥,糖尿病酮癥酸中毒,糖尿病酮癥酸中毒處理方法,補(bǔ)液,胰島素的應(yīng)用,糾正電解質(zhì)紊亂（補(bǔ)鉀等）,抗感染,糾正酸堿失衡,糖尿病非酮癥高滲性綜合征,糖尿病非酮癥高滲性綜合征,概 述,多見于老年人，好發(fā)年齡50～70歲　約50%病人發(fā)病前無糖尿病病史　病情危重，并發(fā)癥多，病死率高,感染、急性胃

55、腸炎、胰腺炎、腦血管意外、嚴(yán)重腎疾患、血透、腹透、靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)、限水、某些藥物、輸葡萄糖,誘 因,糖尿病非酮癥高滲性綜合征,發(fā)病機(jī)制,未明 年老、極度高血糖、嚴(yán)重失水、血液濃縮、繼發(fā)性醛固酮增多加重高血鈉，使血漿滲透壓增高，腦細(xì)胞脫水，導(dǎo)致神經(jīng)精神癥狀,糖尿病非酮癥高滲性綜合征,１.多尿、多飲、但多食不明顯２.嚴(yán)重失水 唇舌干裂、血壓下降、心率加快、少數(shù)患者休克，少尿或無尿３.神經(jīng)精神癥狀 表現(xiàn)為嗜睡、幻覺、定向障礙、上

56、肢拍擊樣粗震顫、癲癇樣抽搐昏迷,臨床表現(xiàn),糖尿病非酮癥高滲性綜合征,尿糖強(qiáng)陽性、尿酮陰性或弱陽性血糖常>33.3mmol/L(600mg/dl)，血鈉>155mmol/L血滲透壓>330～460mmol/L　　　血滲透壓=2(Na++K+)+葡萄糖+BUNBUN 、Cr升高,實(shí)驗(yàn)室檢查,糖尿病非酮癥高滲性綜合征,先輸?shù)葷B鹽水，最初1h 500～1000ml，最初4h 2000～3000ml。血糖降至13.9

57、 ～16.7mmol/L時(shí)補(bǔ)葡萄糖溶液加胰島素。最初24h 3000～5000ml　　如無休克或休克已糾正，血滲透壓>350mmol/L，血鈉>１50mmol/L,可輸?shù)蜐B鹽水(0.45%)。血漿滲透壓降至330mmol/L時(shí)，再改輸?shù)葷B溶液,治　療,補(bǔ)液,糖尿病非酮癥高滲性綜合征,血糖在３3.３mmol/L左右時(shí)，先靜脈給負(fù)荷量，0.２U/kg，繼續(xù)以0.1U/kg/h的速度靜脈滴注，血糖降至13.9～16.7mmol/

58、L時(shí), 改為5％GS加胰島素,胰島素,糖尿病非酮癥高滲性綜合征,控制感染、防治心力衰竭、腎功能衰竭,補(bǔ)鉀,誘因及并發(fā)癥治療,糖尿病非酮癥高滲性綜合征,復(fù)習(xí)思考題,1. 1999年WHO專家委員會(huì)提出的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)？2. 1型糖尿病和2型糖尿病的鑒別診斷？3. 各類口服降糖藥的適應(yīng)證和禁忌證？4. 口服降糖藥的分類及其作用？5. 胰島素的適應(yīng)證及常見的不良反應(yīng)？6. 糖尿病的慢性并發(fā)癥有哪些？,學(xué)習(xí)思路,想到糖尿病-典型癥狀

59、是不是糖尿病-診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么類型糖尿病-分型有哪些危害-并發(fā)癥如何處理-治療思考-挑戰(zhàn),,,,,,,,,二、飲食治療,1. 確定理想體重理想體重(kg)=身高(cm)?105體重指數(shù)(BMI)=實(shí)際體重(kg)/身高2 ( m2),二、飲食治療,2. 制訂總熱卡3. 食物成分蛋白 0.8~1.2g/kg脂肪 0.6~1.0g/kg碳水化合物 占總熱卡的50~60%

60、 按1/5、2/5、2/5三餐給予,熱能的概念,營(yíng)養(yǎng)素 來源 產(chǎn)熱（kcal/g）蛋白質(zhì) 動(dòng)植物 4脂肪 油料、脂肪 9碳水化合物 糖、單雙多糖 4,飲食中的合理熱量,制定膳食計(jì)劃舉例,男性 56歲身高170厘米 體重85公斤職業(yè)：

61、會(huì)計(jì)患糖尿病多年,制定膳食計(jì)劃步驟：,計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重：170-105=65（公斤）判斷患者體型：實(shí)際體重85公斤，比標(biāo)準(zhǔn)體重超30%， 屬肥胖判斷體力勞動(dòng)程度：會(huì)計(jì)屬輕體力勞動(dòng)每日應(yīng)攝入熱能標(biāo)準(zhǔn)為20-25千卡/公斤體重,制定膳食計(jì)劃步驟：,計(jì)算每日所需總熱量： =65*20 -25=1300 -1625千卡 蛋白質(zhì)：65*1.0=65克 脂肪 ：65*0.8=52克 碳水化合物：