消化系統(tǒng)影像學(xué)分析

1、消化系統(tǒng),天鐵醫(yī)院放射中心 王獻(xiàn)忠,第一章 胃腸道概論,檢查方法鋇餐造影 CT DSA血管造影 MRI US 核素掃描,鋇餐造影,常規(guī)鋇劑造影檢查食道造影 鋇劑：130%W/V，鋇:水=3～4:1 粘膜法、充盈法 立位、后前位、左右前斜位 觀察：輪廓 粘膜皺襞 蠕動(dòng) 柔軟度,鋇餐造影,規(guī)鋇劑造影檢查胃十二指腸造影

2、鋇劑：鋇水之比為1:1~ 1.5 60~200W/V 250ml 粘膜法、充盈法、壓迫法 觀察：形態(tài)、輪廓 粘膜皺襞 蠕動(dòng)、張力 動(dòng)度、排空,鋇餐造影常規(guī)鋇劑造影檢查,小腸造影(全消化道造影): 于檢查前日晚飯后禁食， 次日清晨于檢查前約1.5小時(shí)左右讓病人服50％w／v之鋇劑300m1。 之后于

3、右側(cè)臥位半小時(shí)， 開始進(jìn)行間隔的x線透視檢查，根據(jù)情況間隔半小時(shí)一1小時(shí)，順序觀察各段小腸，直至鋇劑充盈回腸末端，到達(dá)盲腸、升結(jié)腸為止。,鋇餐造影常規(guī)鋇劑造影檢查,結(jié)腸造影： 用較稀的鋇劑，鋇水比例約為 1:3—4。 充盈法：足量鋇劑從直腸充盈至盲腸。輪廓形態(tài)、張縮功能。 粘膜法：充盈法后鋇劑排出，少量殘鋇顯示結(jié)腸粘膜皺襞。 壓迫法：上述檢查中，可疑病變部位適度壓迫，清晰顯示病變。,鋇餐造影雙對(duì)比造影檢查,1．對(duì)比劑

4、 (1)含量：硫酸鋇含量應(yīng)在95％以上 (2)顆粒：細(xì)小而均勻或不同粒徑 (3)粘度：附著性、流動(dòng)性均佳，當(dāng)鋇劑濃度為100％w／v時(shí)，粘度為15—20CPS為宜 (4)懸浮穩(wěn)定性：要求硫酸鋇濃度為100％w／v時(shí)，靜置3小時(shí)后，沉淀率小于10％ (5)耐酸性；要求鋇劑在pH1. 5以下弱酸中不凝固。胃酸高者造影時(shí)，不會(huì)發(fā)生絮凝現(xiàn)象 (6)濃度：部位不同，濃度不一。食管、胃造影濃度為160％ w／v ，小腸為50％—60％

5、w／v ，結(jié)腸為60％—65％ w／v 。,鋇餐造影雙對(duì)比造影檢查,2．低張藥物的應(yīng)用 藥物：常用鹽酸山莨菪堿(654—2)。為膽堿能神經(jīng)阻斷劑，使平滑肌明顯松弛，副作用較小。肌注20ms，5分鐘后起效。 作用：抑制胃腸道蠕動(dòng)，減低張力，在充以適量的鋇劑與空氣后，能充分地?cái)U(kuò)張，使粘膜面展平，以顯示出微細(xì)的粘膜結(jié)構(gòu)和病變。同時(shí)，還具有減少胃液分泌，鋇劑的粘膜附著好；減慢胃腸道的排空，減少檢查部位以外腸道影像的重疊；以及消除功能性因

6、素的影響，易發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性疾患等優(yōu)點(diǎn)。 禁忌證：腦出血急性期及青光眼病人禁用。,鋇餐造影雙對(duì)比造影檢查,上消化道雙對(duì)比造影攝影體位：01.食道左前斜位 02.食道右前斜位 03.胃竇部胃體下部雙對(duì)比相 04.胃體上中部雙對(duì)比相 05.胃底雙對(duì)比相（賁門正面相） 06.胃竇前壁雙對(duì)比相（或粘膜相） 07.胃竇部充影相（腹臥位） 08.十二指腸球部充盈相09.十二指腸球部+幽門前區(qū)雙對(duì)比相 10.十二指腸框雙對(duì)比相 1

7、1.胃竇部或球部加壓相 12.胃立位充盈相,胃的X線雙重對(duì)比造影檢查的優(yōu)點(diǎn),此項(xiàng)檢查對(duì)胃癌的診斷和鑒別診斷非常有利，其優(yōu)點(diǎn)： 1.可以觀察到胃小區(qū)、胃小溝的變化，有利于發(fā)現(xiàn)胃粘膜皺壁的微小病變，有助判斷病變范圍。2.可以分別拍照胃前壁和后壁像，獲得病變的正位觀，同時(shí)又可觀察大小彎胃的側(cè)壁，觀察范圍較大。 3.對(duì)胃上部和賁門區(qū)病變的觀察較清楚。 4.借助氣體的增減對(duì)比，可以了解胃壁的活動(dòng)度和伸展性，對(duì)胃壁肌層受累情況的范圍提供診

8、斷參考。,胃四相X線造影（FCMD）,充盈相（Filling phase） 加壓相（Compression phase ） 粘膜相（Mucosal phase ） 雙對(duì)比相（Double contrast phase ）,動(dòng)態(tài)上消化道檢查的基本要求,消化道檢查的“四定”診斷： 定位 定性 定量 定期,鋇餐造影雙對(duì)比造影檢查：小腸灌腸造影,氣鋇造影法: 日本作者都用此法，導(dǎo)管插到十二指腸空腸曲，經(jīng)導(dǎo)管注入50％(

9、W／V)混懸液300一400m1，透視下檢查各腸段，直到鋇頭達(dá)回盲部，再注入氣體1000m1，使整個(gè)小腸呈雙對(duì)比相，然后注射低張藥物，并攝片。 水鋇造影法： Sellink主張?jiān)趯?dǎo)管內(nèi)注入比重為1.25的硫酸鋇混懇液600—1200m1，然后注入600m1以上的水，小腸在l 5—30min內(nèi)完全充盈 。 MC鋇造影法：Hertinger主定張灌池85％(W／V)的硫酸鋇混懸液180 — 400ml，然后再注入0.5％羧甲基纖維素溶液

10、1000—2000m1，可使整個(gè)小腸直至終末回腸皆呈半透明雙重相。 稀鋇造影法： 18％(W／V)稀鋇混懸液800—2000m1，利用重力，作連續(xù)灌注，本方法操作較簡(jiǎn)便、易行，盆腔內(nèi)相互看疊的回腸，也可通過薄層鋇劑觀察其粘膜。,,,,,雙對(duì)比造影檢查：結(jié)腸雙對(duì)比造影,造影前5min給予肌注低張藥物， 造影用的鋇漿濃度為70％一80％W／V，雖約300m1左右。 病人取俯臥頭低位10一15°，透視下注鋇，一般在鋇頭過脾曲達(dá)橫結(jié)

11、腸中部時(shí)即可停止注鋇，然后緩慢注氣，氣體注入的量約在700—1000m1，見右半結(jié)腸直徑擴(kuò)張至約5cm即可停止注氣，然后拔除肛管。 讓患者作俯臥一仰臥、仰臥一俯臥翻轉(zhuǎn)數(shù)次。剛翻轉(zhuǎn)時(shí)最好右側(cè)向下，主要是為了避免升結(jié)腸內(nèi)的鋇漿過早返流入末端回腸，引起盆部小腸和乙狀結(jié)腸等影像之間的重疊。注入鋇漿和氣體并經(jīng)數(shù)次翻轉(zhuǎn)后，見鋇劑在結(jié)腸表面已形成良好涂布時(shí)，即可攝片。,攝片體位：,俯臥頭低足高15°前后正位，顯示直腸、乙狀結(jié)腸前壁。 仰臥

12、前后位顯示直腸、乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸下端后壁。 仰臥右前斜位和/或仰臥左前斜位，顯示直腸、乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸下端，將乙狀結(jié)腸展開。 左側(cè)向下或右側(cè)向下，直腸、乙狀結(jié)腸側(cè)位片。 半立左前斜位，顯示結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸上中部和橫結(jié)腸左半部。 半立右前斜位，顯示結(jié)腸肝曲，升結(jié)腸肝曲部和橫結(jié)腸右半部。 仰臥或半立正位，顯示橫結(jié)腸。 仰臥頭低15 °，顯示盲腸、升結(jié)腸近端和回盲部。 全結(jié)腸仰臥前后位或全結(jié)腸俯臥前后位。 全結(jié)腸左側(cè)

13、水平側(cè)臥位或全結(jié)腸右側(cè)水平側(cè)臥位。 全結(jié)腸立位前后位。,Ｃ Ｔ,檢查前20min患者飲水1000～1200ml,肌肉注射山莨菪堿20mg。 患者取仰臥位,平掃后行三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。注射非離子型對(duì)比劑180ml,前100ml注射流率為3ml/ｓ,后80ml為1ml/s作為維持量。 掃描動(dòng)脈期開始于對(duì)比劑注射后30s,范圍包括整個(gè)胃部,60s后為實(shí)質(zhì)期,掃描從膈頂向下至整個(gè)胃部,2min后為平衡期。 獲得胃部腫瘤及周圍組織(尤其是胃

14、周圍淋巴結(jié)、肝臟轉(zhuǎn)移和后腹膜情況)的資料。 掃描后重建。,C T掃描注意事項(xiàng),胃的ＣＴ掃描應(yīng)有特殊的技術(shù)條件,不符合條件者檢查價(jià)值不大,且可產(chǎn)生假象,導(dǎo)致誤診、漏診及分期錯(cuò)誤等。 胃的ＣＴ掃描需掌握以下幾點(diǎn):①胃腔內(nèi)要有足量的對(duì)比劑或水充盈;②對(duì)比劑的合理應(yīng)用;③選擇合適的掃描條件,如層厚、螺距及分期掃描的時(shí)間等;④病人合理的體位及注射蠕動(dòng)抑制劑等;⑤掃描后的重建,如多平面重建(ＭＰＲ)、3Ｄ、ＣＴＶＥ等。檢查技術(shù)規(guī)范化已成為評(píng)價(jià)胃

15、癌ＣＴ分期價(jià)值的前提。,胃腸道ＣＴ檢查的主要適應(yīng)證,已確診的胃腸道惡性腫瘤術(shù)前TNM分期。 胃腸道惡性腫瘤治療后隨訪。 對(duì)腹、盆腔內(nèi)發(fā)生的腫塊性病變, 排除胃腸道起源及胃腸道受侵。 對(duì)已發(fā)現(xiàn)的消化道良、惡性腫瘤定位。 對(duì)胃腸道造影檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的良性腫塊,幫助定性。 對(duì)已知的轉(zhuǎn)移病變(如卵巢惡性腫瘤,原因不明的血性腹水或腹水中找到癌細(xì)胞),找尋源于胃腸道的原發(fā)腫瘤。 胃腸道周圍膿腫。　　 急、慢性胃腸道梗阻。 消化道破裂。

16、不明原因的胃腸道出血、腹痛及體重明顯減輕。,,胃CT 粘膜強(qiáng)化，顯示正常的粘膜皺襞小突起,,晚期胃癌突破漿膜層向后侵犯包繞脾靜脈,,,,DSA血管造影,適應(yīng)證與作用： 消化道腫瘤： 血管造影對(duì)少數(shù)向腔外生長(zhǎng)之消化道腫瘤的診斷有很大作用；對(duì)內(nèi)鏡及小腸造影難以診斷的小腸腫瘤有特殊診斷意義；對(duì)某些腫瘤良、惡性的鑒別診斷有一定價(jià)值。 消化道出血 ：血管造影對(duì)急性消化道出血及原因不明的消化道出血有其診斷與治療作用。血管造影可明確出血部位、程度及性

17、質(zhì)。并在此診斷基礎(chǔ)上可行介入性治療。 消化道血管性疾患：缺血疾患、缺血性腸炎、血管畸形 消化道外傷出血 消化道炎癥,,,MRI,MRI在術(shù)前胃癌分期中的價(jià)值：術(shù)前對(duì)胃癌進(jìn)行分期以了解癌腫對(duì)胃壁的侵犯程度，有無漿膜外浸潤(rùn)及周圍臟器的轉(zhuǎn)移是外科醫(yī)師制定手術(shù)方案、判斷能否切除的主要依據(jù)。MRI的準(zhǔn)確率較高，主要由于MRI本身軟組織分辨力高，可多方位成像，綜合分析，能較準(zhǔn)確判斷癌腫對(duì)胃壁及周圍組織器官的侵犯情況。 MRI水成像對(duì)于小腸腫瘤的診

18、斷具有很大價(jià)值。,U S,消化道超聲波檢查的目的： x線消化道造影為主要檢查方法，尤其對(duì)粘膜面的診斷極為優(yōu)越。 消化道超聲波檢查的主要目的不應(yīng)以發(fā)現(xiàn)病變?yōu)榍疤?，而是為了了解病變的?nèi)部結(jié)構(gòu)及其向周圍的浸潤(rùn)變化。 內(nèi)鏡超聲是近年來開展的新技術(shù)。它將內(nèi)鏡可直接觀察胃腸腔壁和高頻超聲觀察位腸壁各層結(jié)構(gòu)及其周圍空間結(jié)合起來，開闊了醫(yī)學(xué)影像學(xué)的一個(gè)新領(lǐng)域。,,,核素掃描,胃腸道出血 美克爾憩室 炎性病變 食道功能檢查： 如食道

19、動(dòng)力及胃食道反流 胃排空時(shí)間檢查,,美克爾憩室核素顯像： 男，21歲。靜脈注射370GBq過锝酸鹽I.5h后顯像，下部濃集區(qū)(雙箭頭)為美克爾氏憩室 內(nèi)的胃粘膜，上部可見胃及十二指腸。,,,胃-食道反流,正常解剖,,食道正常解剖,食管于第6頸椎水平與下咽部相連，下端相當(dāng)于T10-11水平與賁門相連。 三個(gè)生理壓跡：主動(dòng)脈弓、左主支氣管、左心房壓跡 右前斜位是常用觀察位置,,,,,,主動(dòng)脈弓壓跡,左主支氣管壓跡,左心房壓跡,,,,

20、,,,會(huì)厭嵴,會(huì)厭谷,梨狀隱窩,喉頭,胃正常解剖,胃型：牛角型 鉤型 瀑布狀 長(zhǎng)型 胃分區(qū)： 胃底、（賁門、賁門區(qū)、賁門下區(qū)） 胃體（上、中、下部） 胃竇（包括幽門竇部） 胃小彎（切線位、偏前壁、偏后壁） 胃大彎（切線位、偏前壁、偏后壁） 角切跡,,,,,胃

21、正常解剖,胃粘膜相顯示：粘膜皺襞和皺襞間溝 皺襞寬度：胃體胃竇部<5mm;胃底胃大彎約10mm。 胃雙對(duì)比顯示： 胃微細(xì)結(jié)構(gòu)： 胃小區(qū)—直徑約1-3mm，圓形、類圓形或多邊形的小隆起，呈網(wǎng)眼狀，胃竇區(qū)易見。 胃小溝—細(xì)線狀影，寬度小于1mm，粗細(xì)深淺均勻。,,,胃粘膜,胃小區(qū),小腸正常解剖,空腸：位于左中上腹部，富環(huán)狀皺襞呈羽毛狀、雪花狀回腸：回腸腸腔小，粘膜皺襞少而淺，輪廓光滑 小腸排空情況：服鋇后

22、2-6小時(shí)鋇劑前端到達(dá)盲腸，7-9小時(shí)小腸排空,,,結(jié)腸正常解剖,雙對(duì)比造影時(shí)粘膜面涂有鋇層和結(jié)腸內(nèi)氣體的襯托，可使結(jié)腸輪廓清晰。 結(jié)腸的腔壁線光整、連續(xù)、形態(tài)自然。并有特征性的結(jié)腸袋可見。結(jié)腸袋一般右半結(jié)腸為明顯。 升結(jié)腸、降結(jié)腸和直腸的位置變異較少，乙狀結(jié)腸、橫結(jié)腸和盲腸有不少解剖變異，盲腸最常見的變異是活動(dòng)度過大，引起癥狀時(shí)則考慮為一種疾病。 結(jié)腸無名溝和無名小區(qū)：無名溝一般可表現(xiàn)為線型、網(wǎng)型和混合型數(shù)種，寬和深一般為0.2

23、-0.3mm，無名小區(qū)的寬度約為0.7-1.0mm。腔壁線上表現(xiàn)為小齒狀結(jié)構(gòu)。 結(jié)腸生理性收縮環(huán),,,,,,,乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng),異常影像,消化道輪廓的改變 管腔大小的改變 位置及移動(dòng)度改變 粘膜皺襞改變 功能性改變,消化道輪廓的改變,龕影（niche）是指鋇劑涂布的輪廓有局限性外突的征象。胃壁局限性潰瘍形成的凹陷為鋇劑充盈，在切線位呈局限性向胃輪廓外突出的鋇影，軸位觀潰瘍呈火山口狀，鋇劑填充表現(xiàn)為類圓形鋇斑。 充盈缺損（fill

24、ing defect） 是指鋇劑涂布的輪廓有局限性向內(nèi)凹陷的表現(xiàn)，因管壁局限性腫塊突入腔內(nèi)所致。常見于腫瘤。憩室（diverticulum）表現(xiàn)為胃腸道管壁向外囊袋狀膨出，有正常粘膜通入。,,,龕影,,,,,,,充盈缺損:胃底靜脈曲張(假瘤型),,,,,,,,,充盈缺損:淋巴瘤,,,,,管腔大小的改變：管腔狹窄,腫瘤性狹窄—范圍小，不規(guī)則，與正常腸道分界截然 炎癥性狹窄—范圍大，輪廓不光滑，與正常腸道分界不清 外壓性狹窄—弧形狹窄

25、合并移位 粘連性狹窄—腸管聚攏固定 先天性狹窄—發(fā)生于嬰幼兒 痙攣性狹窄—胃腸道局部張力增加，一過性,管腔大小的改變：管腔擴(kuò)張,局部腔壁張力減低，常見原因： 某部腸段梗阻，梗阻上段張力減低擴(kuò)張 局部病變，如腫瘤、炎癥、狹窄上段擴(kuò),位置及移動(dòng)度改變,壓迫性移位—輪廓光滑、弧形壓跡 粘連牽拉—粘連固定，活動(dòng)度小 腹水—小腸聚攏于臍周，活動(dòng)度大 腸管先天性固定不良—如移動(dòng)盲腸 腸管先天性位置異?！缧∧c旋轉(zhuǎn)不良,粘膜皺襞改變

26、,粘膜皺襞破壞—局部粘膜皺襞影像消失，腫瘤局部粘膜中斷，常見于惡性病變 粘膜皺襞平坦—粘膜及粘膜下層被腫瘤浸潤(rùn)；潰瘍周圍粘膜及粘膜下層水腫 粘膜皺襞增寬和迂曲—炎性浸潤(rùn)，多見于慢性胃炎 粘膜皺襞集中—潰瘍周圍粘膜向中心集中，呈輪輻狀或放射狀（良性潰瘍皺襞集中可達(dá)潰瘍邊緣；惡性潰瘍皺襞呈杵狀，不能到達(dá)邊緣） 胃微皺襞改變—胃小區(qū)大小不等，胃小溝寬窄不等，胃小區(qū)、小溝模糊或消失,,粘膜皺襞破壞,,,,粘膜皺襞平坦,,,粘膜皺襞增寬和

27、迂曲：胃粘膜巨肥厚癥,,,,,,粘膜皺襞集中,,,,,功能性改變,張力改變 張力增高，管腔變窄；張力減低，管腔擴(kuò)張 蠕動(dòng)改變?nèi)鋭?dòng)增強(qiáng)—蠕動(dòng)波多、深，運(yùn)行快 蠕動(dòng)減弱—蠕動(dòng)波少、淺，運(yùn)行慢 逆蠕動(dòng) 蠕動(dòng)消失運(yùn)動(dòng)力改變 胃腸道排空速度改變，鋇劑排空時(shí)間（服鋇4小時(shí)胃尚未排空可認(rèn)為胃排空延遲） 分泌功能改變 胃分泌增加，空腹?fàn)顟B(tài)下胃液增多，稱空腹潴留（表現(xiàn)為立位見胃內(nèi)液面，服鋇時(shí)鋇劑呈絮片狀下降和不均勻分布）,CT掃描異常表