消化系統(tǒng)疾病的影像診斷

1、消化系統(tǒng)疾病的影像診斷,醫(yī)大二院 放射科 高玉穎,消化系統(tǒng)的組成,口腔消化管：咽、食管、胃、小腸、大腸消化腺：唾液腺、胰腺 肝與膽道 （膽囊與膽管）,常用的檢查方法,普通X線：平片、鋇餐造影、特殊造影超聲學(xué)：B超、彩超CT：平掃、增強、多層螺旋磁共振：,正常解剖,肝臟、膽囊：位于右上腹胰腺：腹膜后，脊柱前方腎臟：腹膜后，脊柱兩側(cè)，上方有腎上腺 輸尿管、膀胱腸氣分布,正常的腹部平片,左,

2、右,胃泡,,肝臟,,,腹部正常的腸氣,,,膈肌,,,骨盆,,,,,,,本節(jié)主要講述內(nèi)容,腹痛待查消化性潰瘍空腔器官癌癥肝臟病變胰腺疾病膽道系統(tǒng)疾病,一、腹痛待查,基層醫(yī)生最常接觸的腹部癥候可能的疾病結(jié)石：膽道結(jié)石、輸尿管結(jié)石消化道穿孔：胃穿孔，十二指腸穿孔腸梗阻炎癥：闌尾炎、胰腺炎、膽囊炎、腹膜炎潰瘍：胃潰瘍、十二指腸潰瘍女性：宮外孕、盆腔炎重要的征象及意義,各分區(qū)腹痛的常見疾病右上腹,鄰近臟器疾病和全身性疾

3、病： 右腎、輸尿管、 肺炎、胸膜炎、 膈下膿腫、 帶狀皰疹等,腹部臟器疾?。?膽道、肝臟、 胰腺、腸道.,腹痛診斷流程,腰部 上腹部 右上腹部 下腹部 無體征尿路 潰瘍 膽結(jié)石 泌尿/盆腔 腸易激綜合征 結(jié)石,,,,,,,,,,,,,,,,,,持續(xù)性,腹 痛,絞 痛,中上腹痛,腹部臟器疾?。?胃、十二指腸、 胰腺、膽道、 闌尾炎,鄰近臟器疾?。?食管、心血管疾病、 肺及

4、胸膜、腰源性全身性疾?。?代謝性、內(nèi)分泌、 神經(jīng)系統(tǒng)、急性傳染病,左上腹痛,腹部臟器疾?。?胰腺、脾臟、 結(jié)腸疾病,鄰近臟器疾病： 左腎、輸尿管、 夾層動脈瘤、心肌梗死、 氣胸、肺炎、胸膜炎全身性疾?。?帶狀皰疹、甲亢危象、 結(jié)締組織疾病,傳染病,右下腹痛,腹部臟器疾?。?闌尾炎、憩室炎、 小腸穿孔、阿米巴 痢疾、宮外孕破 裂、卵巢囊腫蒂扭 轉(zhuǎn)、科羅恩病、結(jié) 核、腫瘤,腹部外疾?。?/p>

5、 絞窄性、腹外疝全身性疾?。?鉛中毒、 風(fēng)濕病、 Behcet病等,左下腹痛,直、乙結(jié)腸炎（包括潰瘍性結(jié)腸炎）、科羅恩病血吸蟲病腸易激綜合征直、乙結(jié)腸癌放射性直腸炎盆腔炎?極少數(shù)球部潰瘍病,臍周疼痛,小腸結(jié)核科羅恩病腸道寄生蟲缺血性小腸炎?鉛/鉈中毒,1、膽道結(jié)石,右上腹高密度影圓形、環(huán)狀、石榴籽樣,,,,2、消化道穿孔,膈下游離氣體表現(xiàn)：立位腹平片顯示單側(cè)或雙側(cè)膈 肌下新月型、線形

6、透亮影,,,,膈下游離氣,3、腸梗阻,臨床表現(xiàn)：痛、吐、脹、閉表現(xiàn)：弓形、香蕉狀、咖啡豆樣等等； 階梯狀氣液平面超過5個或2個 以上大于5cm者判斷梗阻部位、 程度等等,二、潰 瘍 病,慢性消化性潰瘍 發(fā)病率 5%左右， 20～50歲多見， 男：女為 2-4:1周期性反復(fù)發(fā)作，可自愈。臨床表現(xiàn)為周期性上腹部疼痛、返酸、噯氣等,臨床表現(xiàn)有三大特點 1、慢性病程

7、2、周期性發(fā)作 3、節(jié)律性疼痛,并發(fā)癥 一、消化道出血 二、穿孔 三、幽門梗阻 四、癌變,病 理 變 化,部位：胃（竇部小彎側(cè)） 約25% 十二指腸(球部) 約70% 胃及十二指腸復(fù)合潰瘍 約5%肉眼：單個，圓形、橢圓形，漏斗狀， 深及肌層甚至漿膜。 胃潰瘍：直徑2.5cm 以內(nèi)， 十二指腸潰瘍：一般直徑1cm大小。,胃潰瘍

8、病,,潰瘍一般為單個，也可多個，呈圓形或橢圓形。DU直徑多2.5cm的巨大潰瘍。典型潰瘍邊緣光整、底部潔凈，由肉芽組織構(gòu)成，上面覆蓋有灰色或灰黃色纖維滲出物。,潰瘍的影像學(xué)特征,消化道壁產(chǎn)生潰爛或凹陷，達到一定程 度，造影時被鋇劑填充，當(dāng)x線從病變之 側(cè)面通過，呈切線位投影時，則形成一 突出于腔外的鋇斑影像。稱之為龕影。,正面觀察，于雙對比造影或壓迫法檢查時， 顯示為限局性存鋇征象。良性潰瘍其競影形態(tài)規(guī)則，正面呈圓

9、形或 橢圓形鋇斑，邊緣光滑規(guī)整。側(cè)面呈半圓 形、乳頭形、錐形，突出于腔外。惡性潰瘍其竟影形態(tài)不規(guī)則，位于胃的輪 廓之內(nèi)，稱為“半月綜合征”。,,胃小彎側(cè)見乳頭狀龕影向胃輪廓外突出，龕影外形尚光滑。,空腔器官常見癌癥,胃癌結(jié)腸癌,胃 癌,腺癌占95% 男女之比 2-3:1 發(fā)病年齡高峰 40-60歲 高發(fā)區(qū) 甘肅、青海、寧夏，東北、內(nèi)蒙， 華北和華東 死亡率 60-100/10萬病因和發(fā)病機制

10、 幽門螺桿菌感染、遺傳因素，環(huán)境因素（胃 癌好發(fā)于較低的社會經(jīng)濟階層）,臨床表現(xiàn),1、早期胃癌 缺乏特異性癥狀和體征2、中晚期胃癌癥狀 1.上腹痛上腹痛放射至背部表示胃癌已侵 入胰腺 2.食欲減退、消瘦、乏力、體重減輕 3.嘔血、黑便 4.其它 賁門癌 吞咽困難；幽門癌 幽門梗 阻；胸膜或腹膜有轉(zhuǎn)移時血性的胸腹水； 其他部位轉(zhuǎn)移時

11、出現(xiàn)相應(yīng)的轉(zhuǎn)移癥狀。,體征 中晚期胃癌發(fā)熱、衰竭、惡液質(zhì)； 上腹部深壓痛伴輕度腹肌抵抗，上腹部 包塊 質(zhì)堅而不規(guī)則 有壓痛。 遠處轉(zhuǎn)移 左鎖骨上淋巴結(jié)腫大、直腸 膀胱凹間、臍孔處可捫到堅硬結(jié)節(jié)。,胃癌的Ｘ線表現(xiàn)輪廓改變：不規(guī)則充盈缺損、則腔內(nèi)龕影。胃腔改變：不規(guī)則狹窄、胃壁僵硬。 病變與正常胃壁分界清楚。,充盈缺損,充盈缺損伴腔內(nèi)龕影,胃腔不規(guī)則狹窄、 胃壁僵硬,黏膜皺襞：破壞 中斷 消

12、失功能改變：病變區(qū)蠕動消失→肩胛征、袖 口征、管腔狹窄者排空快、梗 阻者排空慢觸診所見：壓痛 包塊 柔軟度消失,黏膜破壞,袖口征,胃小彎區(qū)可見不規(guī)則龕影，可見尖角，周圍有環(huán)堤圍繞，粘膜皺襞破壞消失，以上為惡性潰瘍之“半月綜合征”,結(jié)腸癌,40～50歲男：女為2：1病因：基因的突變、缺失高危因素：家族性結(jié)腸息肉病 結(jié)腸慢性炎癥 結(jié)腸腺瘤

13、 飲食 習(xí)慣,臨床表現(xiàn)排便習(xí)慣及大便性狀改變，為最早期癥狀腹痛及不典型消化道癥狀有時可觸及腹部包塊右半結(jié)腸—以中毒癥狀為主低熱乏力貧血 消瘦左半結(jié)腸—以梗阻癥狀為主晚期：惡液質(zhì)、脫水、黃疸,結(jié)腸癌,蘋果核征,四、肝臟疾病,首選：B超CT：最重要的腹部實質(zhì)性臟器檢查手段MR：適用于肝硬化，懷疑發(fā)生肝癌,肝硬化,中晚期：肝臟萎縮，肝裂增寬，肝臟轉(zhuǎn)位， 表面凹凸不平，肝內(nèi)多

14、發(fā)結(jié)節(jié)腹水 脾大,肝膿腫,肝膿腫由細菌引起，肝實質(zhì)壞死形成局限性的膿腔。致病菌可能來自膽系感染、門靜脈引流的胃腸道炎癥，臨近臟器炎癥的直接蔓延（如化膿性膽管炎），外傷、梗死或其他不明原因。 典型表現(xiàn)：膿腫表現(xiàn)為單房或多房的低密度區(qū)，可見壁或周圍的暈環(huán)，在增強掃描時有強化?！半p靶征”，即在動態(tài)CT上，膿腫中心呈低密度，內(nèi)層為環(huán)形強化的膿腫壁，最外層為低密度區(qū)。,肝細胞癌的影像特征,HCC通常表現(xiàn)為稍低到中等

15、低密度腫塊，合并有各種肝硬化的表現(xiàn)。注射造影劑進行增強掃描時可見到腫瘤一般呈圓形，強化顯著,五、胰腺疾病,（一）位置　　胰是人體第二大消化腺，位于胃的后 方，在第1、2腰椎的高處橫貼于腹后 壁，其位置較深。,（二）胰的形態(tài)結(jié)構(gòu)　　1．胰形態(tài)細長，可分為胰頭、胰體和 胰尾三部分。　　2．胰頭部寬大被十二指腸包繞。胰體 為胰的中間大部分，橫跨下腔靜脈 和主

16、動脈的前面。胰尾較細，伸向 左上，至脾門后下方。,3．胰管位于胰腺內(nèi)與胰的長軸平行。它起 自胰尾部，向右行過程中收集胰小葉的 導(dǎo)管，最后胰管離開胰頭與膽總管合并， 共同開口于十二指腸大乳頭。胰管的寬 度為4、3、2mm。,（三）胰腺的功能包括外分泌和內(nèi)分泌功能?！　∫认俚慕M織可產(chǎn)生胰液為外分泌功能； 胰腺內(nèi)的胰島細胞可產(chǎn)生胰島素、胰 高血糖素等物質(zhì)屬內(nèi)分泌功能。,急性胰

17、腺炎的CT表現(xiàn),胰腺體積增大：常常是彌漫性，少數(shù)可以局限于 胰頭增大而形似腫瘤。   胰腺密度的變化：與病理變化有著密切的關(guān)系。單純水腫型：僅僅是胰腺體積增大而胰腺密度 （CT值）可以正?；蛏云停鰪姃呙璩示鶆?性強化。壞死性胰腺炎：整個胰腺顯示密度不均勻，合 并出血則能見到血性CT值增高的密度。增強掃 描，可見到低密度的壞死區(qū)。,胰周的改變：胰腺周圍脂肪內(nèi)

18、出現(xiàn)模糊條網(wǎng)狀密影。胰周積液：常見于胰腺前方和胃后方的小網(wǎng)膜囊；胰腺體、尾部炎癥向后突破從而使液體充盈左腎旁前間隙，表現(xiàn)為胰腺后緣模糊，脾腎交界不清，左腎筋膜增厚，降結(jié)腸后方積液。有時肝門區(qū)、脾門區(qū)亦能見到積液。胰性腹水壞死性胰腺炎并發(fā)胰腺的蜂窩組織炎、膿腫，亞急性期會有假性囊腫形成。,慢性胰腺炎的影像表現(xiàn),CT表現(xiàn)胰腺萎縮和局限性腫大，胰腺邊緣不規(guī)則，密 度不均勻。胰腺和胰管可出現(xiàn)鈣化，表現(xiàn)為星形、條形或 結(jié)節(jié)狀高密

19、影。胰管內(nèi)鈣化是診斷慢性胰腺炎 特征性表現(xiàn)。胰管擴張可達5mm以上，呈不規(guī)則串珠狀。假性囊腫：囊狀低密影，CT值呈水樣密度，增 強掃描，囊腫壁強化而囊內(nèi)不強化。慢性胰腺炎急性發(fā)作時，胰腺可腫大，邊緣模 糊，周圍可出現(xiàn)軟組織腫塊。,MR表現(xiàn)：胰腺萎縮或局限性腫大，T1加權(quán)和T2加 權(quán)像分別表現(xiàn)為混雜的低信號和混雜的 高信號周圍組織的炎性水腫和炎性包塊敏感， 在T2加權(quán)呈高信號。MRI也可很好地顯示假性囊腫、胰

20、管的擴 張以及膽道系統(tǒng)的病變。,胰腺癌的CT表現(xiàn),胰腺腫塊，密度均勻或不均勻，邊緣可呈 分葉狀，較大腫塊內(nèi)可見低密度壞死區(qū)。胰頭部腫瘤可顯示胰體、胰尾萎縮，腸系 膜上動、靜脈移位。若腫塊發(fā)生在鉤突部 則尖端變圓鈍，示規(guī)則或隆起的腫塊,增強掃描腫瘤多呈低增強，密度低于鄰近 胰腺密度，因此有助于發(fā)現(xiàn)較小的腫瘤。胰頭腫瘤多合并肝內(nèi)、外膽管擴張，胰管 擴張及膽囊增大，在適當(dāng)?shù)膶用妫瑪U張的 總膽管、胰管同時顯示，

21、稱“雙管征”。,腫瘤可侵犯胰腺周圍器官和組織，常累及 壓迫總膽管，引起梗阻性黃疸，也可侵及 十二指腸，致十二指腸腸曲擴大或梗阻， 侵及腸系膜上動、靜脈。如胰體尾部腫瘤 常累及脾門、左腎、降結(jié)腸、胃后壁等。上消化道鋇餐：可顯示十二指腸腸曲擴 大，內(nèi)側(cè)壁僵直不規(guī)則，可呈倒“3”字 征。,六、膽道系統(tǒng)疾病,結(jié)石病膽囊炎腫瘤,肝外膽道,膽囊：形狀，大小，Hartmann袋及意義。膽囊管：直徑，Heister瓣及作

22、用，膽囊管和肝總管匯合的變異,膽囊結(jié)石 （Gallstone),臨床表現(xiàn)：一般無癥狀， 或消化不良，梗阻癥狀， 膽絞痛，腰背放射， Murphy癥 診斷：典型癥狀和B超 治療：手術(shù)原則 ，經(jīng)腹膽囊切除術(shù)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)，其他治療效果不佳。,膽囊結(jié)石,急性膽囊炎（一）,病因 ： 1）膽囊管梗阻、結(jié)石、扭曲等； 2）致病菌入侵，革蘭氏陰性大腸桿菌； 3）手術(shù)創(chuàng)傷、化學(xué)刺激 。,病理 ：臨床表現(xiàn) ：

23、 癥狀：1)誘因 2)好發(fā)時間及原因 3)典型的疼痛 4)放射痛 5)消化道癥狀。 體征：1)右上腹壓痛 2)