護(hù)理文件書寫中的潛在法律問題

1、護(hù)理文書書寫中的潛在法律問題,賈淑萍,護(hù)理文書,指護(hù)士在臨床護(hù)理活動(dòng)過程中形成的全部文字、符號(hào)、圖表等資料的總和，是護(hù)士在觀察、評(píng)估、判斷患者護(hù)理問題，以及為解決患者護(hù)理問題而執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)囑或?qū)嵤┳o(hù)理行為過程的記錄。,護(hù)理文書書寫基本要求,護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫或無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。,護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，文字

2、工整、字跡清楚、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí)，應(yīng)當(dāng)劃雙線在錯(cuò)別字上（并簽名），不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字。,護(hù)理文書書寫基本要求,護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)并由相應(yīng)的護(hù)士簽全名，并清晰容易辨認(rèn)。實(shí)習(xí)或試用期護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，由持有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證的護(hù)士審閱簽名后方可生效。護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用藍(lán)色或紅色。,護(hù)理文書書寫基本要求,為確保病人安全而設(shè)計(jì)的各

3、種安全警示，如藥物過敏、防跌倒、防墜床、防燙傷、防自殺等，提供給病人時(shí)要在護(hù)理記錄中記錄并注明起始時(shí)間實(shí)施特殊護(hù)理技術(shù)前，有必要時(shí)簽署患者知情同意書因搶救急危重患者而未及時(shí)書寫的記錄，應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)寫,護(hù)理文書書寫基本要求,,,體溫單,醫(yī)囑單,,住院患者首次護(hù)理評(píng)估單,,護(hù)理記錄單,護(hù)理文書,為什么要寫？,溝通信息，真實(shí)反映病人的病情質(zhì)量控制，直接反映護(hù)理質(zhì)量科研教育，提供寶貴的基礎(chǔ)資料效益評(píng)估法律依據(jù)，具有舉

4、證責(zé)任。,舉證責(zé)任,是指民事訴訟當(dāng)事人對(duì)自己提出的主張，用證據(jù)加以證明的責(zé)任。最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條：當(dāng)事人對(duì)自己提出的訴訟請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)或者反駁對(duì)方訴訟請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)有責(zé)任提供證據(jù)加以證明,沒有證據(jù)或者證據(jù)不足以證明當(dāng)事人的事實(shí)主張的，由負(fù)有舉證責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利后果。一般民事訴訟舉證：誰(shuí)主張誰(shuí)舉證。特殊情況下（醫(yī)療事故）：舉證責(zé)任倒置。,舉證責(zé)任倒置？,因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療

5、行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過程過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)確保原始證據(jù)材料的完整，履行舉證責(zé)任的法定義務(wù)。,《侵權(quán)責(zé)任法》,2008年全國(guó)人大決定《侵權(quán)責(zé)任法》單獨(dú)立法并把醫(yī)療侵權(quán)寫入本法。2009年12月26日《侵權(quán)責(zé)任法》審議通過。,《侵權(quán)責(zé)任法》第一章,《侵權(quán)責(zé)任法》第二章 責(zé)任構(gòu)成與責(zé)任方式,《侵權(quán)責(zé)任法》第二章 責(zé)任構(gòu)成與責(zé)任方式,《侵權(quán)責(zé)任法》第二章 責(zé)任構(gòu)成與責(zé)任方式,《侵權(quán)責(zé)任法》第七章 醫(yī)療損害

6、責(zé)任,醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有的證據(jù),書證：病歷、診斷證明、患者就診登記、掛號(hào)憑 證、收費(fèi)單、處方等物證：一切醫(yī)療物品，如輸液器、注射器、輸液 袋、輸血袋、藥品、藥品包裝物品等；視聽資料：放射影像學(xué)資料、B超圖片、醫(yī)學(xué)圖片，錄音、錄像等；證人證言，當(dāng)事人陳述，有關(guān)人員的陳述等法律法規(guī)和規(guī)章：（1）國(guó)家藥典，（2）診療、 護(hù)理常規(guī)，（3）衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章，（4）醫(yī)學(xué)教材，（5）其他權(quán)威醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)。,醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案丟失，沒有病歷可以提供

7、醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的病歷存在缺陷，被患方證明病歷虛假，不能成為定案的根據(jù)，法庭不采信;病歷記載不全，內(nèi)容有誤，無(wú)法證明醫(yī)療行為與損害后果之間存在因果關(guān)系;醫(yī)療機(jī)構(gòu)確實(shí)存在過錯(cuò)，理所當(dāng)然應(yīng)該承擔(dān)責(zé)任。,醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證不能,“舉證不能”的后果,法院不作為采信證據(jù)——官司敗訴患者懷疑病歷作假——醫(yī)療事故爭(zhēng)議社會(huì)不相信醫(yī)生——有損醫(yī)院形象,案例一,患者，女，80歲。因乏力、反應(yīng)遲鈍待查、陳舊性腦梗死、高血壓三級(jí)、冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛

8、、雙肺感染，電解質(zhì)紊亂，低鉀血癥等，于7月3日在某三級(jí)甲等醫(yī)院住院治療。入院當(dāng)日醫(yī)生即向家屬詳盡告知病情并下發(fā)《重病通知書》，家屬簽收并表示理解。住院期間經(jīng)過相關(guān)檢查和抗炎、降壓等處置后，X線檢查顯示肺部炎癥明顯吸收，意識(shí)清楚，血壓156／65mmHg、心率72次／min，律齊，治療29d出院?；颊哂诔鲈汉蟮?6天，因突發(fā)喘憋、呼吸困難住入另一家醫(yī)院。5d后死亡。,案例一,患者病故后，家屬?gòu)?fù)印了患者在這家三級(jí)甲等醫(yī)院治療期

9、間的客觀病歷并將其告上法庭。在法庭質(zhì)證過程中，原告稱復(fù)印的護(hù)理記錄與被告提供給法庭的原始護(hù)理記錄進(jìn)行比對(duì)后發(fā)現(xiàn)二者不一致，原始記錄中增加了“骶尾部3cmx4cm”壓瘡的記載，而家屬?gòu)?fù)印的護(hù)理記錄中并未有此記錄，由此原告對(duì)整個(gè)病歷的真實(shí)性提出質(zhì)疑。在法院審理中，醫(yī)方申請(qǐng)進(jìn)行鑒定“以確認(rèn)該院在對(duì)患者的診療過程中是否存在醫(yī)療過錯(cuò)，如有過錯(cuò)，是否與患者的死亡后果之間存在因果關(guān)系以及過錯(cuò)的程度”。,案例一,然而雙方共同確認(rèn)的司法鑒定中心以“醫(yī)患雙

10、方對(duì)病歷的真實(shí)性具有明顯爭(zhēng)議。影響鑒定對(duì)醫(yī)學(xué)事實(shí)的判斷、且患者死亡后未進(jìn)行尸檢，無(wú)法從病理學(xué)層次明確患者的死因”為由，未予受理法院委托進(jìn)行的司法鑒定。此案由于被告不能對(duì)護(hù)理記錄增加的部分做出合理解釋,只能承擔(dān)舉證不能的法律后果，最終法院判決醫(yī)方承擔(dān)死者家屬精神損害撫慰金等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)人民幣11萬(wàn)余元。,案例二,患者，男，于4月13日因不適到某三級(jí)甲等醫(yī)院就診，確診為重癥肺炎并收住院治療。次日晨護(hù)士第1次為患者輸入莫西沙星注射液后，患

11、者出現(xiàn)顫抖、里急后重等癥狀。當(dāng)天下午第2次為患者輸注該藥后出現(xiàn)抽搐、喘憋加重并伴有意識(shí)模糊等不良癥狀，第3次輸注此藥后患者不治身亡。,案例二,患者的家人將醫(yī)院告上法庭，認(rèn)為患者病歷存在醫(yī)生、護(hù)士記錄不一致和重新謄寫《護(hù)理記錄單》等情形。一審法院經(jīng)審理認(rèn)為：因護(hù)理記錄存有不實(shí)之處、造成鑒定障礙，推定醫(yī)院舉證不能，判決其承擔(dān)全部責(zé)任，賠償患方各項(xiàng)損失合計(jì)人民幣64萬(wàn)余元。,案例分析,在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，法庭確認(rèn)的是法律事實(shí)，而認(rèn)定法律事

12、實(shí)的依據(jù)就是證據(jù)。由于護(hù)士缺乏證據(jù)意識(shí)，所以護(hù)理文書書寫記錄中存在漏記、涂改、重抄代簽名、漏簽名、電腦打印后的醫(yī)囑沒有醫(yī)生簽名等現(xiàn)象。案例l、2反映了類似的問題，雖然“重新謄寫護(hù)理記錄單”、增加壓瘡護(hù)理記錄”不是導(dǎo)致患者死亡的原因，但卻為患方否認(rèn)護(hù)理證據(jù)的真實(shí)性，以此來(lái)阻止進(jìn)行相關(guān)鑒定，從而獲得高額賠償提供了幫助。,潛在法律問題分析,1、非注冊(cè)護(hù)士所簽醫(yī)囑或護(hù)理記錄單無(wú)帶教者簽名,由于注冊(cè)護(hù)士嚴(yán)重短缺，臨床上會(huì)出現(xiàn)非注冊(cè)護(hù)士在帶教老師

13、指導(dǎo)下執(zhí)行醫(yī)囑或書寫護(hù)理記錄，由于當(dāng)時(shí)事務(wù)繁多而帶教者未能及時(shí)在簽名欄簽名，尤其非注冊(cè)護(hù)士在該科室工作一定時(shí)間或即將取得注冊(cè)證書時(shí)較易發(fā)生。一旦有醫(yī)療糾紛，此種情況屬明顯違法行為。 長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單、輸液卡、輸液粘貼卡等。,2、護(hù)理記錄不及時(shí),護(hù)理記錄的及時(shí)性主要體現(xiàn)在：有問題時(shí)隨時(shí)記錄，病情變化隨時(shí)記錄，特殊檢查、治療、用藥后隨時(shí)記錄，沒有記錄就等于沒有護(hù)理。但在搶救危重患者時(shí)常因繁忙或疏忽而未能及時(shí)記錄，而有“延誤患者

14、搶救和治療的嫌疑”。 如一位慢性支氣管炎合并肺心病病人，夜間護(hù)士給予吸痰5次，均未及時(shí)記錄。當(dāng)病人凌晨死于窒息時(shí)，病人家屬指控護(hù)士夜間沒有及時(shí)吸痰。,2、護(hù)理記錄不及時(shí),《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》清楚規(guī)定“因搶救急、?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明”。 但有的護(hù)士超過6h補(bǔ)記。護(hù)理記錄不及時(shí)將使護(hù)理人員處于被動(dòng)，可能負(fù)法律責(zé)任。,3、護(hù)理記錄不完整,護(hù)士執(zhí)行了“心電監(jiān)護(hù)”的醫(yī)囑

15、，但找不出相應(yīng)的護(hù)理記錄。 對(duì)高熱患者實(shí)施物理降溫后未記錄降溫情況。 腹痛患者給予鎮(zhèn)痛藥后未描述用藥后腹痛情況。 護(hù)理計(jì)劃定的觀察生命體征、翻身q2h，而實(shí)施記錄是3～5h一次，也有忘記錄的，如計(jì)劃定的口腔及飲食護(hù)理，而實(shí)施記錄無(wú)反映。,4、缺乏動(dòng)態(tài)觀察的護(hù)理記錄,1例消化道出血的患者嘔血300ml即給予輸液止血治療，無(wú)結(jié)果轉(zhuǎn)歸記錄。 血管活性藥物如硝普納、多巴胺、酚妥拉明、硝酸甘油等使用時(shí)無(wú)起始滴數(shù)

16、，無(wú)血壓變化過程的監(jiān)測(cè)，隨病情的加快和減慢均無(wú)用藥量和滴數(shù)的準(zhǔn)確數(shù)值，不能客觀反映病人病情發(fā)生發(fā)展與診療護(hù)理過程。,由于專科知識(shí)掌握不夠，對(duì)病情的判斷缺乏準(zhǔn)確性，將“昏睡”判斷成“嗜睡”。 醫(yī)囑有持續(xù)胃腸減壓，但護(hù)理記錄單中卻有進(jìn)食的記錄。 l例從入院到出院體溫單體重一欄內(nèi)填寫“臥床”二字的病人。在病人活動(dòng)情況一欄內(nèi)卻填寫“自如”。,5、病情記錄、護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)與實(shí)際不符,為了維護(hù)自身利益，提高病歷表面質(zhì)量或應(yīng)付檢查

17、，將沒有實(shí)施的護(hù)理措施、沒有及時(shí)評(píng)價(jià)治療護(hù)理后的效果提前做了記錄。 如護(hù)理部要求危重病人護(hù)理記錄至少2h記錄1次，夜班護(hù)士未及時(shí)巡視病房但相應(yīng)時(shí)間的護(hù)理記錄內(nèi)容卻很充實(shí)。在當(dāng)今病人家屬陪住率達(dá)100％的狀況下，護(hù)士的各項(xiàng)操作落實(shí)與否，護(hù)士是否巡視過病房，家屬都十分清楚，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，由于護(hù)士對(duì)病情判斷有誤或內(nèi)容虛構(gòu)，被患方證明病歷虛假，不能成為定案的根據(jù)，病案將被法庭宣布無(wú)效。,5、病情記錄、護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)實(shí)際不符,由于

18、醫(yī)護(hù)人員溝通少，醫(yī)生和護(hù)士的記錄出現(xiàn)差異，護(hù)理記錄中對(duì)病情描述與醫(yī)生的病程記錄的不一致；搶救措施、用藥、死亡時(shí)間也會(huì)不一致。這是潛在發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)舉證不力的關(guān)鍵法律責(zé)任問題。,6、醫(yī)、護(hù)記錄不一致,病情判斷差異，如在神經(jīng)內(nèi)科病歷中醫(yī)生記錄病人的意識(shí)是睜眼性昏迷，而護(hù)士記錄為意識(shí)清醒。 護(hù)理體檢不全面。醫(yī)生記錄甲狀腺有兩個(gè)2cm×2cm腫塊，而護(hù)理記錄只有1個(gè)2cm×3cm腫塊。 如一個(gè)病人出現(xiàn)多個(gè)

19、死亡時(shí)間，醫(yī)護(hù)記錄同一病人的死亡時(shí)間最多的相差5天。 如一年老危重病人，醫(yī)生記錄抽搐4次，血壓160／130mmHg，護(hù)理記錄抽搐14次，無(wú)血壓。,6、醫(yī)、護(hù)記錄不一致,1例“多發(fā)性腦梗死”的住院病人。入院評(píng)估表記錄社交、四肢活動(dòng)正常，而護(hù)理記錄中記載著病人口角歪斜、言語(yǔ)不清，左側(cè)肢體偏癱。既不客觀又矛盾。,6、醫(yī)、護(hù)記錄不一致,醫(yī)囑是護(hù)士對(duì)病人實(shí)施治療的法律依據(jù)。 有時(shí)醫(yī)生疏忽將醫(yī)囑時(shí)間開錯(cuò)，護(hù)士又忽視了核對(duì)醫(yī)囑開出的具

20、體時(shí)間；或是醫(yī)生開好醫(yī)囑后，但未及時(shí)給予護(hù)士執(zhí)行，使護(hù)士執(zhí)行時(shí)間與醫(yī)囑時(shí)間相隔過長(zhǎng)。這就潛伏了一個(gè)延誤搶救和治療不及時(shí)的法律責(zé)任。,7、醫(yī)囑開出時(shí)間與護(hù)士執(zhí)行時(shí)間不相符,醫(yī)囑輸液9Am，在病人要求下，護(hù)士執(zhí)行時(shí)間有l(wèi)1Am、3Pm、甚至8Pm。 一肺心病患者，醫(yī)囑氧氣吸入Bid，共15d，但病人拒絕吸氧，因而未能按醫(yī)囑執(zhí)行，護(hù)理記錄與醫(yī)囑不吻合，又未見說明。,7、醫(yī)囑開出時(shí)間與護(hù)士執(zhí)行時(shí)間不相符,體溫單上大便次數(shù)為5次，醫(yī)囑單上

21、有用止瀉藥，或體溫單上記錄灌腸后解大便1次，但護(hù)理記錄上只字未提。 體溫單上有外出符號(hào)，但護(hù)理記錄單上卻有病人在相應(yīng)時(shí)間的主訴。 執(zhí)行口頭醫(yī)囑后，由于醫(yī)生忙于處理病人而未能及時(shí)將所用藥物記錄在醫(yī)囑單上，而護(hù)士執(zhí)行后如實(shí)記錄在護(hù)理記錄單上。,8、書寫內(nèi)容前后不一致,體溫單上死亡時(shí)間與病程記錄中所寫死亡時(shí)間不一致。 護(hù)理記錄單與醫(yī)囑單內(nèi)容的不一致，給護(hù)理安全帶來(lái)了隱患，發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，由于提供的病歷內(nèi)容有誤，將大大降

22、低病歷的法律效力及可信度，無(wú)法說明醫(yī)療行為是否存在過失，醫(yī)療行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系，從實(shí)體上無(wú)法證明事實(shí)的真相,8、書寫內(nèi)容前后不一致,修改實(shí)質(zhì)性的內(nèi)容。如病人咳血量下級(jí)護(hù)士記錄為300ml，上級(jí)護(hù)士修改為100 ml，這種實(shí)質(zhì)性的修改除外上級(jí)護(hù)士有其他記錄可以作證，否則這種修改在舉證時(shí)很難讓法官相信。 重新轉(zhuǎn)抄或補(bǔ)改時(shí)，由一個(gè)人的筆跡完成不同班次護(hù)理記錄或同一簽名二種筆跡。 對(duì)關(guān)鍵詞句或重要數(shù)據(jù)進(jìn)行修改或涂

23、改，若涉及法律訴訟均會(huì)降低真實(shí)性和可信度，所涉及訴訟的醫(yī)學(xué)文書有時(shí)擦痕會(huì)被看做企圖隱瞞掩蓋某些事實(shí)。,9、護(hù)理記錄的修改和批改不規(guī)范,1例消化道出血病人有醫(yī)囑“禁食禁水3d”，而護(hù)理記錄單中飲水量的記載分別“為400、480、500ml”。 護(hù)士執(zhí)行1例重病人“胃腸減壓”及“記錄24h尿量”的醫(yī)囑。在護(hù)理記錄單上簡(jiǎn)單記錄胃管引流通暢、“尿少”，沒有具體的引流量、尿量、顏色、性狀及時(shí)間的記錄。 1例病人醫(yī)囑為“間斷給氧”，

24、而護(hù)理記錄為“持續(xù)吸氧”。,10、護(hù)理記錄缺乏真實(shí)性,未測(cè)脈搏、呼吸即憑想象繪制。 未詢問患者大小便次數(shù)而直接填寫。 患者不在病房，體溫單上卻有生命體征記錄。,11、體溫單缺乏真實(shí)性,在醫(yī)療事件有爭(zhēng)議時(shí)，存在著舉證不力的缺陷。與之相關(guān)的法律解釋是護(hù)理人員工作責(zé)任心不強(qiáng)、院方文書缺乏真實(shí)性等。,12、字跡欠清楚,對(duì)策,1．提高法律意識(shí)，履行法律義務(wù)。 護(hù)理文書實(shí)際上是最重要的法律性文件，是在處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療保障等事項(xiàng)

25、中不可缺少的重要原始依據(jù)，具有民法、刑法等法律證據(jù)意義。由于護(hù)理文書的多種法學(xué)意義確立了其嚴(yán)肅性、真實(shí)性和科學(xué)性，故在一定程度上護(hù)理文書的書寫規(guī)范是履行法律義務(wù)而不是簡(jiǎn)單的完成任務(wù)。,對(duì)策,2．重視護(hù)理書寫的法律認(rèn)知，提高護(hù)理書寫的自我保護(hù)意識(shí)。因護(hù)理記錄的缺陷，將使護(hù)理人員在醫(yī)療糾紛中承擔(dān)本可以避免的法律責(zé)任；護(hù)理人員尚未充分認(rèn)識(shí)其重要作用，對(duì)護(hù)理記錄的重新抄寫、拆裝及內(nèi)容的增減看作是個(gè)人行為而持自由態(tài)度，從而破壞了護(hù)理記錄的憑據(jù)作用

26、。因此，要加強(qiáng)法制教育，增強(qiáng)法律意識(shí)，樹立醫(yī)療糾紛重在防范的觀念。,對(duì)策,3．培養(yǎng)臨床護(hù)理觀察能力，提高書寫能力。4．加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員交流，避免記錄不符。醫(yī)療護(hù)理記錄的不符，主要是醫(yī)護(hù)雙方在收集病人的資料過程中信息來(lái)源的誤差而產(chǎn)生的，護(hù)士在發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的記錄與自己的不一致時(shí)，應(yīng)找醫(yī)生予以核實(shí)，避免醫(yī)護(hù)記錄不符。,寫你應(yīng)做的 做你所寫的 記錄做過的