慢臨盆自由體位分娩晚斷臍山東

1、如何順產(chǎn)慢臨盆---自由體位分娩晚斷臍,,助產(chǎn)教授 張宏玉參考資料助產(chǎn)學(xué)（醫(yī)藥衛(wèi)生類高職高?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)教材）主編：張宏玉出 版 社：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社產(chǎn)程進(jìn)展手冊(cè).Penny Simkin , Ruth Ancheta 著, 陳改婷 , 張宏玉 譯,Company Logo,www.themegallery.com,世界衛(wèi)生組織正常分娩的基本管理原則,(1) 正常分娩是生理現(xiàn)象。自然的正常分娩有利于母子健康，是最安全的分娩方

2、式。在正常分娩過(guò)程中，除非有確切的依據(jù)，不要干涉正常生理產(chǎn)程。（2）所有分娩過(guò)程中的產(chǎn)婦，不管地位、收入、宗教、民族、信仰，都應(yīng)當(dāng)受到尊重，了解產(chǎn)婦文化語(yǔ)言差異，保證產(chǎn)婦能夠聽懂交流。（3）產(chǎn)婦自身是正常分娩的主動(dòng)者。強(qiáng)調(diào)婦女在分娩中的主動(dòng)性和決定作用。支持婦女及其家屬參與到正常分娩過(guò)程中。產(chǎn)前應(yīng)與產(chǎn)婦及家屬討論制定分娩計(jì)劃。產(chǎn)程中措施與處理應(yīng)告知產(chǎn)婦及家屬，取得知情同意（4）產(chǎn)程中應(yīng)始終給予婦女提供正確的信息和準(zhǔn)確的信息，避免不

3、確定性。滿足產(chǎn)婦的需要，給予精神心理支持。注意保持分娩環(huán)境清潔、安靜和保護(hù)隱私。,Company Logo,www.themegallery.com,有利的應(yīng)當(dāng)提倡的措施,（1）產(chǎn)婦有權(quán)利選擇陪伴分娩。（2）產(chǎn)程中保持自由活動(dòng)的權(quán)利（3）支持性連續(xù)性護(hù)理（4）非平臥位分娩。產(chǎn)婦自發(fā)的用力。（5）較充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持晚斷臍（6）產(chǎn)后母嬰皮膚直接接觸和早吸吮。,Company Logo,www.themegallery.com,

4、廢止使用無(wú)效的措施,（1） 剃除陰毛（2） 灌腸（3） 限制產(chǎn)婦進(jìn)食飲水（4） 肛診檢查（5）仰臥位（截石位）或半坐后仰位分娩（6）第二產(chǎn)程過(guò)早的指導(dǎo)產(chǎn)婦用力（宮口開全但產(chǎn)婦還不想用力時(shí)就指導(dǎo)用力）（7）產(chǎn)后立即斷臍（早斷臍）,Company Logo,www.themegallery.com,內(nèi) 容,自由體位的作用機(jī)理如何用力如何娩肩晚斷臍早接觸早吸吮接產(chǎn)技術(shù)特殊情況下處理,Company Logo,www

5、.themegallery.com,一、自由體位的作用機(jī)理,,所謂的分娩機(jī)轉(zhuǎn)，是指胎兒在分娩過(guò)程中，為適應(yīng)母親骨盆的空間，旋轉(zhuǎn)下降的過(guò)程，以胎體最小的徑線，努力通過(guò)產(chǎn)道。寶寶自己的轉(zhuǎn)動(dòng)。母親的自由活動(dòng)和各種姿勢(shì)變換，給骨盆更大空間，利于胎兒的旋轉(zhuǎn)。平臥位不利于胎兒旋轉(zhuǎn)下降。,胎兒下降,胎兒娩出,,Company Logo,www.themegallery.com,分娩體位的歷史演變,最早的發(fā)現(xiàn)與分娩體位有關(guān)的圖像資料來(lái)自希臘的神廟（6

6、9－30BC）,產(chǎn)婦是在跪位生產(chǎn)的，周圍有五個(gè)幫助的婦女，其中一個(gè)人是接產(chǎn)孩子的人.,Company Logo,www.themegallery.com,自由體位變?yōu)槠脚P位一個(gè)歷史的錯(cuò)誤,1598年， Guillemeau( the pupil and son-in-law of Pare) 認(rèn)為平臥可能對(duì)產(chǎn)婦更舒服而倡導(dǎo)平臥位分娩（沒有科學(xué)研究）1668，F(xiàn)rancois Mauriceau 認(rèn)為半臥位（平臥頭和肩部稍抬高）可能更利

7、于分娩，并且，他的觀點(diǎn)認(rèn)為妊娠就疾病，胎兒就象是子宮的一個(gè)瘤子（tumor of the belly）(也沒有經(jīng)過(guò)科學(xué)研究的證明)。路易XIV的影響：他喜歡看婦女生育過(guò)程，為了方便觀察，而讓產(chǎn)婦平臥。產(chǎn)鉗的應(yīng)用和麻醉的影響：1588年分娩產(chǎn)鉗由Chamberlen 發(fā)明應(yīng)用。作為家族的秘密而不對(duì)外人公開。麻醉的應(yīng)用也限制了產(chǎn)婦的體位，對(duì)平臥位的擴(kuò)散起了一定的作用。William Potts Dewees, 美國(guó)賓西法尼亞

8、州大學(xué)的婦產(chǎn)科主任， 倡導(dǎo)平臥位分娩，同時(shí)也支持側(cè)臥位。主要原因?yàn)榱瞬僮髡叩姆奖悖–onvenience of the accoucheur）截石位與產(chǎn)科分娩的關(guān)系：William Shippen, 賓西法尼亞州大學(xué)的第一屆婦產(chǎn)科主任，是一個(gè)著名的泌尿外科醫(yī)生， 他的繼任者，Hugh Hodge， 也是泌尿外科的專家，擅長(zhǎng)于膀胱結(jié)石手術(shù)。膀胱截石位（平臥兩腿分開放于支架上）和產(chǎn)科分娩體位的聯(lián)系，可能與這有很大關(guān)系要（但是沒有經(jīng)過(guò)科學(xué)研

9、究）。Lauren Dundes.The evolution of Maternal Birthing Position.AJPH.1987,77(5):636-640,Company Logo,www.themegallery.com,自由體位的作用,1.增大子宮脊柱（骨盆）的傾斜角---骨盆驅(qū)動(dòng)角Pelvic drive angle ，有利于胎兒入盆下降2.增大骨盆徑線3.糾正異常胎位4.預(yù)防胎兒缺氧5.宮縮更有效

10、6.減輕產(chǎn)痛,Company Logo,www.themegallery.com,1、增大子宮脊柱（骨盆）的傾斜角---骨盆驅(qū)動(dòng)角Pelvic drive angle,當(dāng)產(chǎn)婦處于平臥位或半坐臥位時(shí)， 胎兒與脊柱的關(guān)系是平行的， 之間沒有角度（骨盆驅(qū)動(dòng)角Pelvic drive angle 的角度為0）。其結(jié)果就是，宮縮讓胎兒壓向恥骨（symphasis pubis）和骨盆入口的前半部分，這使得骨盆入口平面變小。這將使入盆和下降變得更困

11、難。但如果產(chǎn)婦處于前傾的站立位，背部將變成C型， 重力作用會(huì)讓子宮和胎兒的位置向前，朝向腹部，這便讓子宮與脊柱之間形成了一個(gè)夾角，宮縮的壓力將使胎兒朝向骨盆的后方， 哪里有更大的空間，將有利于胎兒的俯屈，旋轉(zhuǎn)和下降(Biancuzzo,1993a; Fenwick & Simkin, 1987）當(dāng)這個(gè)角度達(dá)到90度時(shí)，是最有利于入盆的角度。,,Company Logo,www.themegallery.com,2、自由體位增

12、大骨盆徑線,一項(xiàng)通過(guò)MR測(cè)量未孕婦女在仰臥位、手膝位、蹲坐位時(shí)骨盆徑線的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn):手膝位(跪趴)和蹲位時(shí)，骨盆出口后矢狀徑較平臥位時(shí)增加(分別為3mm ± 5mm, p = 0.002 和 2mm ± 5 mm, p = 0.01)、坐骨棘間徑增加(分別為6mm ± 7 mm 和 8mm ± 7mm; p< 0.0001)、坐骨結(jié)節(jié)間徑增加，且以手膝位時(shí)此徑線值最大。因此認(rèn)為直立位

13、（如手膝位、蹲坐位）分娩姿勢(shì)可增加骨盆經(jīng)線,有利于胎兒娩出。,Company Logo,www.themegallery.com,手膝俯臥位的優(yōu)勢(shì),較大的骨盆空間對(duì)枕后位有較好糾正作用胎心不穩(wěn)（完全避免仰臥位低血壓）較平臥位有較少的會(huì)陰側(cè)切和損傷預(yù)防和處理肩難產(chǎn)： HELPERR第八版婦產(chǎn)科:強(qiáng)調(diào)了可以用俯臥位進(jìn)行肩難產(chǎn)操作,Company Logo,www.themegallery.com,3、前傾的體位糾正異常胎位－－浮力

14、與重力,,http://spinningbabies.com/techniques/activities-for-fetal-positioning/birth-balls,,Company Logo,www.themegallery.com,糾正枕后位,胎心不穩(wěn),骨盆小-河北鹽山縣吳俊芹,自2012年6月至2012-10月，愿意采用手膝位分娩的產(chǎn)婦，為實(shí)驗(yàn)組。其中包括有產(chǎn)科異常情況的產(chǎn)婦，主要有四種情況：骨盆異常、羊水過(guò)少（混濁）、枕

15、后位（橫位）、胎心異常。有29例。與2012年3月-5月之間有上述產(chǎn)科異常情況的全部產(chǎn)婦進(jìn)行比較，共有89例實(shí)用護(hù)理雜志.2013-,Company Logo,www.themegallery.com,4. 自由體位預(yù)防胎兒缺氧,在分娩過(guò)程中避免平臥位，防止產(chǎn)婦低血壓和導(dǎo)致子宮胎盤血運(yùn)的減少，從而危及胎兒，是一個(gè)經(jīng)典的理論，長(zhǎng)期以來(lái)已經(jīng)被證實(shí)和接受。Caldeyro-Barcia (1979)是第一個(gè)比較產(chǎn)婦處于不同體位時(shí)對(duì)臍血（

16、cord blood）（pH, pO2以及 pCO2 影響的學(xué)者。Carbonne, Benachi, Leveque, Cabrol,and Papiernik (1996) and Nikolov et al. (2001)都發(fā)現(xiàn)，在仰臥位（supine position）比左側(cè)臥位（left lateralposition）加重胎兒缺氧，降低胎兒的氧合水平，因此， 強(qiáng)調(diào)產(chǎn)婦處于直立體位和側(cè)臥位，避免子宮和胎兒的重力作用對(duì)母親的

17、下腔靜脈 （inferior vena cava）的壓迫， 這一措施被成為處理所謂的胎心變異減少（decreasevariable）或稱為晚期胎心減速（ late decelerations）的標(biāo)準(zhǔn)化臨床常規(guī)，改善胎兒的氧合水平(Carbonne et al., 1996; Simpson, 2008; Simpson &James, 2005).,Company Logo,www.themegallery.com,5、自

18、由體位宮縮更有效,自60年代到80年代， 許多研究關(guān)注產(chǎn)婦的體位與宮縮之間的關(guān)系。Caldeyro-Barcia (1979)的研究發(fā)現(xiàn)， 產(chǎn)婦在側(cè)臥位時(shí)與在平臥位相比，宮縮更有力， 但次數(shù)更少，當(dāng)產(chǎn)婦站立位時(shí)，宮縮是最強(qiáng)的。同樣，Mendez-Bauer et al. (1975)的研究也證實(shí)，產(chǎn)婦在直立體位時(shí)， 宮縮對(duì)于宮口開大更有力，比直立位稍差一點(diǎn)的是坐位。產(chǎn)婦處于直立體位時(shí)，重力的作用通過(guò)胎頭作用于宮頸的壓力更大（大約增加

19、10–35 mmHg）,被認(rèn)為是直立體位能夠增強(qiáng)宮縮的理論基礎(chǔ)。,(Johnson et al., 1991;McKay & Mahan, 1984; Roberts, Mendez-Bauer, &Wodell, 1983),Company Logo,www.themegallery.com,6、自由體位增進(jìn)母親舒適減輕產(chǎn)痛,宮口開全了， 仍然要自由體位按您感到舒適的體位，沒有一種體位是最好的，每種位置都堅(jiān)持不了好

20、久，唯一的應(yīng)對(duì)是更換建議在側(cè)臥位、手膝俯臥位（跪趴）位分娩，這兩種體位會(huì)陰比較放松，減少水腫和撕裂傷，母親腰痛輕，也便于助產(chǎn)人員觀察。,Company Logo,www.themegallery.com,水中待產(chǎn)與分娩---更舒適的自由體位,水的浮力使母親體位改變更容易水溫和的撫觸作用可有效的緩解疼痛水的壓力有利于緩解會(huì)陰部位的脹痛,減少會(huì)陰撕裂,,,,手膝俯臥位分娩（跪趴位）視頻5分鐘,Company Logo,www.them

21、egallery.com,二、如何用力----產(chǎn)婦自主向下用力,１.用力時(shí)機(jī)　　晚點(diǎn)用力，陰道口摸到胎頭，忍不住的時(shí)候再用力２.用力方法　提倡的用力方式： 產(chǎn)婦按自己的方式用力（產(chǎn)婦自主的用力方式，想像你是一只哺乳動(dòng)物，你會(huì)怎樣用力）傳統(tǒng)用力方法（平臥位手拉把手拚命用力）缺點(diǎn) :降低胎血中酸堿度 pH、 ?Apgar score（胎兒缺氧）增加會(huì)陰切開、會(huì)陰撕裂傷、儀器助產(chǎn)機(jī)會(huì)干擾胎兒下降及旋轉(zhuǎn)令產(chǎn)婦身心疲倦用力時(shí)間越長(zhǎng)

22、，胎血中酸堿度越低（PURPLE PUSHING紫色的用力，母親臉屏成紫色，胎兒也會(huì)缺氧）,Company Logo,www.themegallery.com,達(dá)生篇－－－慢臨盆,無(wú)論遲早，切不可輕易臨盆用力，切不聽穩(wěn)婆說(shuō)“孩子頭已在此”，以致臨盆早了，誤盡大事。此乃天地自然之理，若到其時(shí)，小兒自會(huì)鉆出，何須著急。因恐小兒力薄，其轉(zhuǎn)身時(shí)用力已盡，及到產(chǎn)門，不能得出，或亦有之，宜稍用力一陣助之，則脫然而下。蓋此時(shí)瓜熟蒂落,氣血兩分,一時(shí)俱

23、開,水到渠成,不假勉強(qiáng)。,Company Logo,www.themegallery.com,什么時(shí)候要哈氣不再用力,當(dāng)胎頭通過(guò)產(chǎn)道，即將娩出時(shí)，就不再需要用力了， 醫(yī)學(xué)稱胎兒著冠了， 這時(shí)候胎頭的最大徑線在骨盆出口，會(huì)陰部擴(kuò)張達(dá)到極限， 媽媽這時(shí)需要張開口，向外哈氣， 不再用力，讓胎頭慢慢的娩出,Company Logo,www.themegallery.com,三、如何娩肩,等待一次宮縮(完成復(fù)位\外旋轉(zhuǎn)---胎肩的內(nèi)旋轉(zhuǎn)下降過(guò)程)

24、胎肩自然分娩1－2分鐘， 4分鐘， 目前有8分鐘無(wú)窒息,Company Logo,www.themegallery.com,四、晚斷臍,晚斷臍：胎兒娩出后，胎盤要過(guò)一段時(shí)間才剝離，一般10分鐘左右，這段時(shí)間，臍帶仍然在搏動(dòng)，胎盤循環(huán)還在繼續(xù)，這是一個(gè)生理過(guò)程，生后不要很快的切斷臍帶。循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù) 足月兒:增加血紅素，預(yù)防貧血 早產(chǎn)兒:預(yù)防腦出血，提高生存率總之: 早于1分鐘斷臍是沒有益處的兩個(gè)時(shí)間點(diǎn):臍帶搏動(dòng)停

25、止,胎盤娩出,Company Logo,www.themegallery.com,世界衛(wèi)生組織的研究報(bào)告支持晚斷臍,延遲的結(jié)扎斷臍（或不結(jié)扎）是一個(gè)生理的過(guò)程，而早期的結(jié)扎和切斷是一個(gè)人為的干預(yù)措施，對(duì)于正常分娩而言，所有人為的干預(yù)都是需要仔細(xì)驗(yàn)證的。延遲斷臍的過(guò)程中，胎盤到新生兒的血液傳輸（胎盤輸血placental transfusion）是一個(gè)生理過(guò)程，而生理過(guò)程是不可能導(dǎo)致不良后果的，至少在正常分娩中是如此Late clamp

26、ing (or not clamping at all) is the physiological way of treating the cord, and early clamping is an intervention that needs justification. The "transfusion" of blood from the placenta to the infant, if the cor

27、d is clamped late, is physiological, and adverse effects of this transfusion are improbable, at least in normal cases.。,Company Logo,www.themegallery.com,五、產(chǎn)后5分鐘開始：早接觸\第一次吸吮,產(chǎn)后母子早接觸：幫助子宮收縮；讓新生兒接觸來(lái)自母親的有益細(xì)菌，保護(hù)新生兒健康。早吸吮：生后

28、30分鐘內(nèi)，在新生兒開始本能的尋找母乳的時(shí)候，及時(shí)協(xié)助開始吸吮。越早開始吸吮，越更容易成功的母乳喂養(yǎng)。生后的第一天內(nèi)，至少吸吮十次以上（不管新生兒是否吸到母乳），將明顯的提高母乳喂養(yǎng)的成功率,Company Logo,www.themegallery.com,六、自由體位接產(chǎn)（側(cè)，俯）準(zhǔn)備,產(chǎn)床：低一些，厚墊子可以在普通墊子（需要縫合再轉(zhuǎn)到產(chǎn)床）俯臥時(shí)機(jī)：拔露２－３個(gè)ＣＭ，側(cè)臥不限上身可直立（坐到腳跟上）、可抬高趴床頭，可放平（

29、近著冠時(shí)，產(chǎn)婦哈氣）,消毒鋪巾：不是必須的，目前消毒會(huì)陰及臀部，鋪床面大單（新生兒出生在清潔的表面上）碘伏不可消毒陰道內(nèi)（碘伏傷害新生兒）需要縫合重新消毒換手套,,Company Logo,www.themegallery.com,保護(hù)會(huì)陰的技術(shù),控制胎頭（不是壓迫會(huì)陰組織）不管在什么體位用柔軟的手掌輕輕的扶持胎頭（不是手指，不要擠壓揉捏胎頭）配合產(chǎn)婦（與產(chǎn)婦良好主動(dòng)的配合不要讓產(chǎn)婦配合你）不要人為擴(kuò)張宮頸、陰道、會(huì)陰（一次也

30、不要，轉(zhuǎn)一圈就水腫明顯）蹲位、坐位容易會(huì)陰水腫，俯臥和側(cè)臥有利于血液循環(huán)娩肩時(shí)更容易裂傷：自然的娩肩而不是牽拉娩肩，讓宮縮推動(dòng)肩娩出！手托枕后骨與脊柱方向一致慢慢托出胎體（手不要環(huán)繞抓握胎體－－肢體骨折，肝脾損傷）有的臀部也很大，順勢(shì)慢慢娩出（不要拉太快?。?堅(jiān)決拒絕加腹壓！要有記錄！,堅(jiān)決拒絕任何人任何時(shí)候任何方式 腹部加壓娩出胎兒！,Company Logo,www.themegallery.com,娩 肩,

31、娩肩時(shí)更容易裂傷：自然的娩肩而不是牽拉娩肩，讓宮縮推動(dòng)肩娩出！肩在宮縮推動(dòng)下娩出（ 不是你拉出來(lái)的） 肩的轉(zhuǎn)動(dòng)，可向不同方向轉(zhuǎn)動(dòng)，不要人為控制手托枕后骨與脊柱方向一致慢慢托出胎體（手不要環(huán)繞抓握胎體－－肢體骨折，肝脾損傷）有的臀部也很大，順勢(shì)托出,Company Logo,www.themegallery.com,胎膜早破：要平臥嗎？,是否足月？ 是否頭位？是否固定？,,七、特殊情況胎膜破裂后能夠自由體位嗎,Company

32、Logo,www.themegallery.com,七、特殊情況－－－羊水混羊水少,露露：順到一半'已經(jīng)開了6指了'突然羊水混濁'擔(dān)心寶寶有事''所以被剖了''老公簽字的'''痛死了'女寶6.6斤!羊水少/混,是晚期常見的現(xiàn)象,大多數(shù)情況是正常的生理現(xiàn)象(生理性羊水減少,正常妊娠晚期胎兒會(huì)有排便現(xiàn)象,表皮細(xì)胞的脫落)羊水混不作為胎兒窘迫的指標(biāo)羊

33、水混而胎心好,為正常現(xiàn)象,不是剖的指征,Company Logo,www.themegallery.com,七、胎膜有保護(hù)作用更安全的自然分娩,更少發(fā)生枕后位更少胎心異常預(yù)防胎兒受壓有利于胎兒下降,Company Logo,www.themegallery.com,七、特殊情況－－等待娩肩原則：如果臍繞頸,多數(shù)能夠自然娩出先等肩, 再試圖滑下臍帶如果不能順利滑下,試圖向腹部拉胎兒如果還是不能娩出,等到肩能夠娩出了,再斷臍帶,

34、,Company Logo,www.themegallery.com,七、特殊情況－－窒息復(fù)蘇中晚斷臍,至少晚斷臍一分鐘（清理呼吸道，正壓給氧，再評(píng)估）一分鐘后如果新生兒恢復(fù)情況好轉(zhuǎn)，不再需要?dú)夤懿骞?，心臟按壓，臍V給藥，繼續(xù)晚斷臍來(lái)自民間的啟示： 溫水泡胎盤，火烤胎盤實(shí)踐案例: 凡產(chǎn)婦分娩艱難，勞傷胎氣，多有兒雖脫胞而乏力垂危，或已死者，切不可便斷臍帶，當(dāng)急用大紙捻蘸香油，于臍帶上往來(lái)燒之?dāng)嘀?，取其?yáng)氣以續(xù)胎元，俄頃，兒得啼聲

35、，即已活矣。凡見此者，若以刀斷臍帶，則母子皆多難保。 《景岳全書》中國(guó)中醫(yī)出版社，主編李志庸，1999年，第1版，兒初生，卷四十 結(jié)局好是真的好,Company Logo,www.themegallery.com,七、附:臍帶護(hù)理dry and clean原則,建議留4-5CM長(zhǎng)等待臍根部搏動(dòng)消失后（或胎盤娩出后，可等待更長(zhǎng)時(shí)間再斷臍）保持干燥，不再需要消毒和包扎教會(huì)

36、媽媽和家屬, 洗澡后或尿濕后擦干臍窩,Company Logo,www.themegallery.com,特殊關(guān)注：飲食支持非常重要,子宮的收縮要消耗大量的能量，宮口開全后會(huì)出汗很多，更要注意補(bǔ)充如果產(chǎn)婦疲勞，宮縮將變得無(wú)力，而疼痛也更加難以忍受要不斷的補(bǔ)充食物，非碳酸飲料，清燉的湯，蜂蜜水， 水果，冰琪琳，酸奶，牛奶，粥，在宮縮的間隔進(jìn)少量的水現(xiàn)在的產(chǎn)房?jī)?nèi)，普遍的存在著飲食支持不足的現(xiàn)象， 記得帶好充足的食物,Company L