國(guó)冠心病 ppt課件

1、心血管疾病知識(shí),冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD),冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD),動(dòng)脈粥樣硬化的定義與發(fā)病機(jī)制 動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程冠心病的分型和診治,內(nèi) 容,動(dòng)脈粥樣硬化 (atherosclerosis, AS),動(dòng)脈粥樣硬化是動(dòng)脈硬化中最常見(jiàn)及最重要的類(lèi)型，主

2、要發(fā)生在大、中動(dòng)脈。病變以損害動(dòng)脈內(nèi)膜為主，呈斑塊樣增厚，也可累及動(dòng)脈中層，最終導(dǎo)致動(dòng)脈管腔狹窄以致完全堵塞動(dòng)脈粥樣硬化→動(dòng)脈管壁增厚變硬、失去彈性和血管腔縮小,動(dòng)脈粥樣硬化的病因,多因素共同作用：遺傳為基礎(chǔ)危險(xiǎn)因素：年齡、性別、血脂異常、高血壓、糖尿病和糖耐量異常、吸煙次要危險(xiǎn)因素：肥胖、活動(dòng)少、高熱量和高脂飲食、CHD家族史、性格急躁；同型半胱氨酸?、胰島素抵抗、纖維蛋白原?、病毒和衣原體感染,動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制,脂源性學(xué)

3、說(shuō)損傷應(yīng)答學(xué)說(shuō)炎癥學(xué)說(shuō)致突變學(xué)說(shuō),血脂升高 內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙和通透性增高 ox-LDL，促成單核細(xì)胞在血管內(nèi)皮聚集并轉(zhuǎn)變成泡沫細(xì)胞,,,,,,脂源性學(xué)說(shuō),,,,,LDL,LDL,內(nèi)皮細(xì)胞,管腔,單核細(xì)胞,,,,,巨噬細(xì)胞,泡沫細(xì)胞,,內(nèi)膜,氧化修飾LDL,,PDGFFGFM-CSFEF-1,細(xì)胞增殖、退化,,,,,Ro

4、ss R. N Engl J Med 1999;340:115-126.,MCP-1,,,穿越,,VCAM-1ICAM-1,,粘附,,,,SR-A,LDL在動(dòng)脈粥樣硬化形成中的作用,炎癥假說(shuō)的形成,早在150年前，德國(guó)著名細(xì)胞病理學(xué)之父Virchow發(fā)現(xiàn)巨噬細(xì)胞在斑塊中的存在，提出了“動(dòng)脈粥樣硬化是動(dòng)脈內(nèi)膜炎”這一“炎癥假說(shuō)”。直至1999年，美國(guó)著名病理學(xué)家Ross教授明確提出“動(dòng)脈粥樣硬化是一種炎癥性疾病”,N Engl J M

5、ed 1999;340:115-26,CRP積極參與動(dòng)脈粥樣硬化的全過(guò)程,Bisoendial RJ, Kastelein JJP, Stroes ESG. Atherosclerosis 2007;195:e10-18Packard RRS, Libby P. Clin Chem 2008;54:24-38,CRP的作用,動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程,內(nèi)皮功能異?！龜U(kuò)血管作用↓ NO釋放,斑塊破裂/血栓形成↑纖維帽變薄 ↑TF分泌

6、↓纖維蛋白溶解,斑塊進(jìn)展↑單核細(xì)胞遷移 ↑血管平滑肌細(xì)胞 增殖,內(nèi)皮功能活性↑單核細(xì)胞活性 ↑內(nèi)皮祖細(xì)胞,NO: 一氧化氮； VSMC: 血管平滑肌細(xì)胞；TF: 組織因子,動(dòng)脈粥樣硬化的定義與發(fā)病機(jī)制 動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程冠心病的分型與診治,內(nèi) 容,斑塊的形成,1 — 脂質(zhì)條紋,2 — 纖維帽,3 — 脂質(zhì)核,Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998,動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程,急性心

7、肌梗死,缺血性卒中/短暫性腦缺血,不穩(wěn)定心絞痛,,,,,,泡沫細(xì)胞,脂質(zhì)條紋,中間階段損傷,動(dòng)脈粥樣化,纖維斑塊,復(fù)合病變破裂,,從十幾歲開(kāi)始,從40歲開(kāi)始,,,,,,主要為脂肪積聚,平滑肌細(xì)胞和膠原,栓塞 出血,內(nèi)皮功能不全,周?chē)芗膊?,,,,心臟猝死,,,,,穩(wěn)定性心絞痛,,無(wú)臨床癥狀,極高危,,從30歲開(kāi)始,,,動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成：具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過(guò)程,正常,脂肪條紋,纖維斑塊,粥樣硬化斑塊,斑塊破潰

8、/裂隙和血栓形成,,,,心肌梗死,缺血性中風(fēng)/TIA,嚴(yán)重的下肢缺血,,,,臨床無(wú)癥狀,,,心血管死亡,,,年齡增長(zhǎng),穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行,,,,,,不穩(wěn)定性心絞痛,}ACS,*ACS, 急性冠脈綜合征; TIA, 一過(guò)性腦缺血發(fā)作,,缺血性腎病缺血性腸病,穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊,不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊,,,Naghavi M et al. Circulation 2003;108:1664,大脂質(zhì)核,薄纖維帽,,該示意圖顯

9、示最常見(jiàn)的易損斑塊的特征為：纖維帽薄，大量巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，平滑肌細(xì)胞稀少，脂質(zhì)核大，無(wú)明顯管腔狹窄。,不穩(wěn)定斑塊的特征,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,外膜,,,,,,,,,,,,lipid core,,,,脂核,,早期斑塊破裂的位置,溶解中的血栓,,,新平滑肌細(xì)胞的募集,,斑塊趨向穩(wěn)定,,,,,,,,,,,,,,,,,

10、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,外膜,,動(dòng)脈粥樣硬化的定義與發(fā)病機(jī)制 動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程冠心病的分型與診治,內(nèi) 容,冠心病 (coronary heart disease),定義：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，或/和冠狀動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死，而引起的心臟病，統(tǒng)稱(chēng)為冠狀動(dòng)脈性心臟?。╟oronary heart disease），亦稱(chēng)缺血性心臟病（ischemic heart dise

11、ase）。,冠心病分型,無(wú)癥狀性心肌缺血：無(wú)癥狀，但有心肌缺血的客觀證據(jù)心絞痛：呈典型的心絞痛發(fā)作特征心肌梗塞：冠脈閉塞所致心肌壞死缺血性心肌?。?反復(fù)心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化，心臟擴(kuò)大，主要表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常猝死：心肌缺血→電生理紊亂→猝死 上述五種類(lèi)型可合并存在,急性冠狀動(dòng)脈綜合征（Acute coronary syndrome，ACS）,非ST段抬高型ACS不穩(wěn)定型心絞痛 (unstabl

12、e angina, UA)非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI)ST段抬高型ACSST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction, STEMI）,ACS病理生理特征,急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome, ACS)的共同病理生理特征是冠狀動(dòng)脈內(nèi)的粥樣硬

13、化斑塊不穩(wěn)定，發(fā)生潰瘍、破裂，局部血小板激活聚集，形成血栓，導(dǎo)致血管完全或不完全的閉塞，持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)可短，導(dǎo)致供血的心肌缺血甚至壞死。炎癥細(xì)胞介導(dǎo)的斑塊破裂是發(fā)生ACS的重要機(jī)制。,Naghavi M et al. Circulation 2003;108:1664,,,,,,,,,,纖維帽,中層,管腔,管腔,脂核,脂核,易損斑塊,穩(wěn)定性斑塊,,,急性冠脈綜合征━━ 穩(wěn)定性斑塊和脆弱的斑塊,,穩(wěn)定性心絞痛,,破裂出血,急性冠脈綜合征

14、,非閉塞性血栓（白色血栓）,閉塞性血栓（紅色血栓）,ST段壓低和/或T波倒置,ST段抬高,不穩(wěn)定性心絞痛 (UA),ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI),ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI),,,,,,,,,,,穩(wěn)定型心絞痛（stable angina pectoris）,定義：在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、暫時(shí)的、可逆的缺血與缺氧綜合征機(jī)制：心肌氧供與氧耗失衡（氧供?、氧耗?）氧供：冠脈直徑--

15、--冠脈狹窄→氧供?氧耗：心肌收縮力、張力、心率；心率X收縮壓疼痛產(chǎn)生機(jī)制：無(wú)氧代謝產(chǎn)物（乳酸、多肽類(lèi)物質(zhì)）刺激心臟內(nèi)植物神經(jīng)的傳入纖維末鞘，經(jīng)胸交感神經(jīng)節(jié)→大腦,心絞痛的發(fā)病機(jī)制,,,,,冠脈供血,心肌耗氧,不能滿(mǎn)足心肌代謝的需求,一過(guò)性缺血缺氧,心絞痛(AP),,,,臨床表現(xiàn),發(fā)作性胸痛的特點(diǎn)：部位：胸骨體上段或中段之后或心前區(qū)，常向左臂內(nèi)側(cè)、左肩放射性質(zhì)：壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感誘因：勞力、情緒激動(dòng)、飽餐

16、、寒冷持續(xù)時(shí)間：3-5’，不少于1’、不超過(guò)15’緩解方法：休息或含服硝酸甘油后1-2’緩解 體征：可伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快,心絞痛分級(jí),根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會(huì)分類(lèi)分級(jí)：Ⅰ級(jí)：極強(qiáng)體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛Ⅱ級(jí)：較強(qiáng)體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛Ⅲ級(jí)：一般體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛Ⅳ級(jí)：靜息狀態(tài)下可發(fā)生心絞痛,,,冠脈供血,心肌耗氧,,,心率加快,心肌張力增加,心肌收縮力加強(qiáng),循環(huán)血量減少,冠脈狹窄固定,冠脈痙攣,,,,,,,β

17、受體阻滯劑(B),硝酸酯 (C),地爾硫卓類(lèi)鈣拮抗劑,介入或手術(shù)治療,,,,,,,,,,心絞痛的治療,心絞痛的治療—發(fā)作期,立即停止體力活動(dòng)，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛 擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈→心肌供血↑ 擴(kuò)張靜脈→減輕心臟前、后負(fù)荷→心肌氧耗↓,心絞痛的治療—緩解期,1.硝酸酯類(lèi)制劑：基礎(chǔ)治療，主要擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷，同時(shí)有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用2.β-B：HR↓、BP↓，心肌收縮力

18、↓→心肌氧耗↓勞力型心絞痛首選3.鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴(kuò)張血管降低心臟前后負(fù)荷→心肌氧耗↓；擴(kuò)張冠狀A(yù)→增加心肌血供；變異型心絞痛首選,4.抑制血小板聚集：aspirin5.抗凝治療：改善微循環(huán)，預(yù)防血栓形成6.調(diào)脂治療：降低LDL、TC、TG，升高HDL—穩(wěn)定粥樣斑塊7.介入治療：PTCA—再通8.外科手術(shù)：冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）,不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina pectoris),定義：勞力性

19、心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱(chēng)為不穩(wěn)定型心絞痛（UA）發(fā)生機(jī)制：動(dòng)脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、出血、血栓形成冠脈痙攣，血液流變學(xué)異常,臨床表現(xiàn),胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點(diǎn)之一：原為穩(wěn)定型，在一個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、時(shí)限延長(zhǎng)、誘發(fā)因素變化，硝酸類(lèi)藥物難以緩解一個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，較輕的負(fù)荷誘發(fā)休息或輕微活動(dòng)即可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)ST段抬高,不穩(wěn)定型心絞痛的臨床危險(xiǎn)分層,不穩(wěn)定型心絞痛的防治,防治原

20、則：病情發(fā)展常難以預(yù)料，必須在醫(yī)生的監(jiān)控下動(dòng)態(tài)觀察，疼痛發(fā)作頻繁、難以緩解者需住院治療，除不溶栓外原則上和心肌梗死一樣處理1.休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛2. 緩解疼痛：吸入或含化硝酸類(lèi)藥物，必要時(shí)靜脈注射，變異型可用鈣通道阻滯劑；盡早應(yīng)用β受體阻滯劑3.抗栓、抗凝治療4.介入治療或CABG,心肌梗死 (myocardial infarction，MI),定義： 心肌缺血性壞死；冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷使得心

21、肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死概述： 冠心病的嚴(yán)重類(lèi)型我國(guó)年發(fā)病率0.2‰-0.6‰發(fā)病率逐年上升死亡率極高,心肌梗死的病因和發(fā)病機(jī)制,冠脈AS→冠脈狹窄且側(cè)枝循環(huán)尚未充分建立→急劇減少或中斷→心肌持久缺血達(dá)1小時(shí)以上不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰、出血，急性血栓形成，或冠狀動(dòng)脈持續(xù)痙攣，使冠狀動(dòng)脈完全閉塞,冠狀動(dòng)脈病變 AS + 閉塞性血栓（ 96% ）,病 理,先兆以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出癥狀疼痛:程度重

22、、時(shí)間長(zhǎng)、休息或含化硝酸甘油無(wú)效全身癥狀:發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛心律失常:最多見(jiàn)，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯低血壓和休克:在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要為心肌廣泛壞死>40%，心排血量急劇下降所致心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%-48%。嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫,臨床表現(xiàn),心臟體征: 心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢； 第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦音；收縮期雜

23、音血壓: 一般都降低，且可能不再恢復(fù)其他: 可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征,臨床體征,有Q波心肌梗死者 病理性Q波ST段抬高, 弓背向上T波倒置 無(wú)Q波心肌梗死者 無(wú)病理性Q波相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.1mV,心電圖典型表現(xiàn),治療原則保護(hù)和維持心臟功能挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥治療措施監(jiān)護(hù)和一般治療： 休息、吸氧、監(jiān)測(cè)、護(hù)理解除疼痛：度冷丁/嗎啡；

24、硝酸酯制劑 心肌再灌注療法可有效地解除疼痛 再灌注療法:一種積極的治療措施，3-6小時(shí)內(nèi)療效最佳消除心律失常控制低血壓、休克治療心力衰竭,心肌梗死治療,二級(jí)預(yù)防應(yīng)全面綜合考慮，為便于記憶歸納為A、B、C、D、E為符號(hào)的5個(gè)方面：,A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷） Anti－anginals 抗心絞痛硝酸類(lèi)

25、制劑 B Betaloe 預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷等 Blood pressure 控制好血壓 C Cholesterol 控制血脂水平 Cigarette 戒煙 D Diet 控制飲食 Diabetes 治療糖尿病 E Education 普及有關(guān)冠心病的教育（患者和家屬） Exercise 鼓勵(lì)有計(jì)劃、適

26、當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉,冠心病相關(guān)研究,Kennedy HL,et al. Am J Cardiol 1994;74:674-680,,,,,,,,,,,No beta-blocker,3.4%,P=0.0019,Beta-blocker,1.1%,0 7 14 21 28,10090800,短期,,days,,Survival(%),CAST研究,長(zhǎng)期,Kennedy

27、HL,et al. Am J Cardiol 1994;74:674-680.,No beta-blocker,14.7%,P=0.0003,Beta-blocker,9.5%,4.9%,,,,,,,,,,,,,,,,,10.3%,10090807060500,0 0.5 1 1.5 2,,,years,P=0.0001,Survival(%),CAST研

28、究,胸痛>30分鐘和/或心電圖出現(xiàn)急性心梗征象，估計(jì)心梗發(fā)生在48小時(shí)內(nèi)年齡 40－74歲男性或女性Goteborg的居民,2619,,,,1395,697安慰劑組,698美托洛爾組,1224,符合入選標(biāo)準(zhǔn)病人數(shù),入選人數(shù),b-阻滯劑禁忌癥：28%需用b-阻滯劑：21%非重要原因：42%,,,Am J Cardiol. 1984;53(13):3D-8D.,哥德堡美托洛爾研究,起始 5 mg 美托洛爾 /安慰劑靜注

29、 HR?40bpm, SBP ? 100mmHg, P-R <0.26s, 無(wú)呼吸困難/冷汗＋5＋5 ，間隔2min15min后 HR?45bpm, SBP ? 100mmHg, P-R <0.26s, 無(wú)呼吸困難/冷汗50mg美托洛爾/安慰劑口服，q6h x 48h 3-90天 劑量減半或不服100mg 美托洛爾/安慰劑，bid口服3月-2年100mg 美托洛爾

30、，bid口服,,,,,,隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照研究,開(kāi)放研究,Am J Cardiol. 1984;53(13):3D-8D.,哥德堡美托洛爾研究,,,,,70605040302010,,,,,,,,,,,,,,,,,累計(jì)死亡患者數(shù),10 20 30 40 50 60 70 8090,入選后天數(shù),安慰劑組62(8.9%) p=0.024美托洛爾40(5.7%),RRR 36%,A

31、m J Cardiol. 1984;53(13):3D-8D.,哥德堡美托洛爾研究,,3 12 24,雙盲治療結(jié)束,P=0.017,P=0.024,,,P=0.043,120100806040200,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,累計(jì)死亡患者數(shù),美托洛爾組(n=698),安慰劑組(n=697),時(shí)間（月）,,RRR=36%,RRR=31%,RRR=23%,Am

32、 J Cardiol. 1984;53(13):3D-8D.,哥德堡美托洛爾研究,Am J Cardiol. 1984;53(13):3D-8D.,美托洛爾顯著降低AMI后前3月的死亡率，顯著降低AMI隨訪(fǎng)1年和2年時(shí)死亡率美托洛爾顯著減少再梗死率P=0.006(4-90天)美托洛爾顯著減少急性期室顫的發(fā)生美托洛爾顯著減少急性期室速的發(fā)生和利多卡因使用減少或預(yù)防缺血性胸痛的發(fā)生和鎮(zhèn)痛劑的使用縮短住院天數(shù),哥德堡美托洛爾研究,起

33、始 5 mg 美托洛爾 /安慰劑靜注 HR>49bpm, SBP>99 mmHg, P-Q 49bpm, SBP>99 mmHg, P-Q <0.26s, 無(wú)呼吸困難/冷汗50mg美托洛爾/安慰劑口服，q6h x 48h 3-15天 劑量減半/不服100mg 美托洛爾/安慰劑，bid口服,,,,隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照研究,入選/排除標(biāo)準(zhǔn)與哥德堡

34、研究相似,European Heart Journal 1985;6:199-226,MIAMI研究,,美托洛爾顯著減少急性期（15天）高危組的死亡率減少急性期室上速的發(fā)生顯著縮小梗死面積,European Heart Journal 1985;6:199-226,MIAMI研究,,大型、多中心、共計(jì)1250家醫(yī)院的45852名發(fā)病24小時(shí)內(nèi)的急性心梗病人入選，治療組方案：第一天: 倍他樂(lè)克靜注5mgx3，平片50mg Q6h

35、第二天: 倍他樂(lè)克平片50mg Q6h(口服一天四次)第三天開(kāi)始:倍他樂(lè)克緩釋片200mg 一天一次四星期后結(jié)束觀察,Lancet 2005;366:1622–32.,COMMIT/CCS-2研究,,Lancet 2005;366:1622–32.,COMMIT/CCS-2研究,與原來(lái)ß受體阻滯劑在急性心梗的應(yīng)用試驗(yàn)比較，本研究入選患者范圍擴(kuò)大(如SBP100mg,HR50bpm)在目前處方信息及ACC/AHA指南中，血

36、流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者使用ß受體阻滯劑屬禁忌， COMMIT試驗(yàn)中5%的患者中-重度心力衰竭。心源性休克增加29%，抵消了 早期ß受體阻滯劑使用的益處,Lancet 2005;366:1622–32.,COMMIT/CCS-2研究,Lancet 2005;366:1622–32.,急性心梗患者建立穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)情況后，開(kāi)始ß受體阻滯劑治療可預(yù)防再梗和猝死如果院內(nèi)開(kāi)始更廣泛的ß受體阻