冠心病的中醫(yī)治療ppt課件

1、冠心病的中西醫(yī)治療,定義,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease)簡稱冠心病，指由于脂質(zhì)代謝不正常，血液中的脂質(zhì)沉著在原本光滑的動(dòng)脈內(nèi)膜上，在動(dòng)脈內(nèi)膜一些類似粥樣的脂類物質(zhì)堆積而成白色斑塊，稱為動(dòng)脈粥樣硬化病變。這些斑塊漸漸增多造成動(dòng)脈腔狹窄，使血流受阻，導(dǎo)致心臟缺血，產(chǎn)生心絞痛。,中醫(yī)文獻(xiàn)記載,屬祖國醫(yī)學(xué)的“胸痹”“真心痛”“厥心痛”等證范疇，《素問?藏氣法時(shí)論》曰:“

2、心病者,胸中痛,脅支滿,脅下痛,膺背肩胛間痛,兩臂內(nèi)痛?！笔菍?duì)冠心病疼痛部位的描述;《靈樞?厥病》曰:“真心痛,手足青至節(jié),心痛甚,旦發(fā)夕死,夕發(fā)旦死。”是對(duì)冠心病急性心肌梗死并發(fā)休克及病情轉(zhuǎn)歸與預(yù)后的描述。漢代張仲景在《金匱要略》中對(duì)胸痹心痛立有專病專篇論治?！督饏T要略?胸痹心痛短氣》篇有“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短氣”以及“胸痹,不得臥,心痛徹背”等記載,是對(duì)冠心病合并心力衰竭的描述。,中醫(yī)文獻(xiàn)記載,后世在治療上進(jìn)一步發(fā)展，如《

3、類證治裁》的厥熱心痛用金鈴子散；痛久血淤，陰邪聚結(jié)，用參附干姜以溫散陰邪，《世醫(yī)得效方》追暴痛用蘇合香丸等。一般認(rèn)為本病是由于心氣不足，心陽不振，導(dǎo)致寒凝氣滯，淤血和痰濁阻礙“心”脈，影響氣血的正常運(yùn)行從而產(chǎn)生胸骨后疼痛、胸悶、胃脘脹痛、心悸氣短、四肢無力、活動(dòng)后加重。若氣血運(yùn)行嚴(yán)重障礙，使機(jī)體相對(duì)的陰陽平衡失調(diào)，可致氣陰兩虛，甚則進(jìn)一步發(fā)展為氣脫亡陽的證候，臨床表現(xiàn)為四肢冰冷、發(fā)紺、脈微細(xì)。故冠心病是本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)錯(cuò)雜的疾病。,分類,

4、一、隱匿型患者有冠狀動(dòng)脈硬化，但病變較輕或有較好的側(cè)支循環(huán)，或患者痛閾較高因而無疼痛癥狀。二、心絞痛型在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、短暫的缺血與缺氧的臨床綜合征。三、心肌梗死型在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。四、心力衰竭型（缺血性心肌病）   心肌纖維化，心肌的血供長期不足，心肌組織發(fā)生營養(yǎng)障礙和萎縮，或大面積心肌梗

5、死后，以致纖維組織增生所致。五、猝死型分類標(biāo)準(zhǔn) 患者心臟驟停的發(fā)生是由于在動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈痙攣或栓塞，導(dǎo)致心肌急性缺血，造成局部電生理紊亂，引起暫時(shí)的嚴(yán)重心律失常所致。,主要病因,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。但動(dòng)脈粥樣硬化的原因尚不完全清楚，可能是多種因素綜合作用的結(jié)果。本病發(fā)生的危險(xiǎn)因素有：年齡和性別（45歲以上的男性，55歲以上或者絕經(jīng)后的女性），家族史（父兄在55歲以前，母親/姐妹在65歲前死于心臟病），血脂異常(

6、低密度脂蛋白膽固醇LDL-C過高,高密度脂蛋白膽固醇HDL-C過低)，高血壓，尿糖病，吸煙，超重，肥胖，痛風(fēng)等。,發(fā)病機(jī)制,動(dòng)脈內(nèi)膜一些類似粥樣的脂類物質(zhì)堆積而成白色斑塊，這些斑塊漸漸增多造成動(dòng)脈腔狹窄，使血流受阻，導(dǎo)致心臟缺血，產(chǎn)生心絞痛。如果動(dòng)脈壁上的斑塊形成潰瘍或破裂，就會(huì)形成血栓，使整個(gè)血管血流完全中斷，發(fā)生急性心肌梗死，甚至猝死。,臨床癥狀一,最常見的是心絞痛型，最嚴(yán)重的是心肌梗死和猝死兩種類型。心絞痛是一組由于急性暫時(shí)性心

7、肌缺血、缺氧所起的癥候群：（1）胸部壓迫窒息感、悶脹感、劇烈的燒灼樣疼痛，一般疼痛持續(xù)1-5分鐘，偶有長達(dá)15分鐘，可自行緩解；（2）疼痛常放射至左肩、左臂前內(nèi)側(cè)直至小指與無名指；（3）疼痛在心臟負(fù)擔(dān)加重（例如體力活動(dòng)增加、過度的精神刺激和受寒）時(shí)出現(xiàn)，在休息或舌下含服硝酸甘油數(shù)分鐘后即可消失；（4） 疼痛發(fā)作時(shí)，可伴有（也可不伴有）虛脫、出汗、呼吸短促、憂慮、心悸、惡心或頭暈癥狀。,臨床癥狀二,心肌梗塞是冠心病的危急癥候，通常

8、多有心絞痛發(fā)作頻繁和加重作為基礎(chǔ)，也有無心絞痛史而突發(fā)心肌梗塞的病例（此種情況最危險(xiǎn)，常因沒有防備而造成猝死）。 心肌梗塞的表現(xiàn)為：（1） 突發(fā)時(shí)胸骨后或心前區(qū)劇痛，向左肩、左臂或他處放射，且疼痛持續(xù)半小時(shí)以上，經(jīng)休息和含服硝酸甘油不能緩解；（2） 呼吸短促、頭暈、惡心、多汗、脈搏細(xì)微；（3） 皮膚濕冷、灰白、重病病容；（4）大約十分之一的病人的唯一表現(xiàn)是暈厥或休克。,典型診斷,（1）疼痛部位：胸骨后；（2）放射：向下頜、左上

9、肢、左肩；（3）性質(zhì)：壓榨性，燒灼樣；（4）持續(xù)時(shí)間：1-5分，不超過15分；（5）誘因：勞累、寒冷或飽餐；（6）緩解方式：休息、舌下含化硝酸酯類（1-3分）。,輔助檢查I-- ECG,ECG:當(dāng)出現(xiàn)心絞痛癥狀時(shí)，發(fā)生暫時(shí)的T波倒置，或ST段壓低（下移）；當(dāng)癥狀消失后（經(jīng)過休息或含化硝酸甘油片），心電圖恢復(fù)正常。當(dāng)然，少數(shù)情況下發(fā)生較嚴(yán)重的缺血（如時(shí)間超過十五分鐘），心電圖異?？梢猿掷m(xù)較長時(shí)間（數(shù)天）。,輔助檢查II--心電圖

10、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)）它診斷冠心病的準(zhǔn)確性在70%左右。當(dāng)然，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)有一定風(fēng)險(xiǎn)，有嚴(yán)格的適應(yīng)證和禁忌癥。如急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、沒有控制的高血壓、心力衰竭、急性心肺疾病等屬于運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的絕對(duì)禁忌癥。,輔助檢查III--心肌核素灌注掃描,心肌核素灌注掃描（核醫(yī)學(xué)）它診斷冠心病（心絞痛）的準(zhǔn)確性也是70%。但確診心肌梗死的準(zhǔn)確性接近100%。,輔助檢查Ⅳ---冠狀動(dòng)脈CTA,診斷冠心病的準(zhǔn)確性達(dá)90%以上，可以

11、檢測出其他檢查無法發(fā)現(xiàn)的早期動(dòng)脈硬化癥,輔助檢查Ⅴ--- Holter,動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）(1) 記錄各種心律失常;(2)十二導(dǎo)聯(lián) HOLTER: 記錄無痛性心肌缺血；比較胸痛時(shí)有無S-T段壓低，以明確胸痛的性質(zhì)；(3) 胸痛時(shí)伴S-T段抬高，有助于確診冠狀動(dòng)脈痙攣（變異型心絞痛）。,輔助檢查ⅤI---超聲心動(dòng)圖,（1）確診或排除多種器質(zhì)性心臟?。ㄏ刃牟。L(fēng)心病，心肌?。?；（2）冠心病心絞痛：絕大多數(shù)病人超聲心動(dòng)圖是正常

12、的；（3）急性心肌梗死、陳舊性心肌梗死：有明確的室壁運(yùn)動(dòng)異常，超聲心動(dòng)圖可以確診這兩類疾病。,急救,休息和舌下含化硝酸甘油。一旦發(fā)生了心絞痛的癥狀，要立即休息，同時(shí)要舌下含化一片硝酸甘油，一般經(jīng)休息或含化硝酸甘油，通常一兩分鐘內(nèi)心絞痛就可以緩解。也可含化或服用中藥復(fù)方丹參滴丸或救心丸，但其緩解心絞痛需要的時(shí)間較長。如果含化硝酸甘油五分鐘仍不緩解，可再含化一片硝酸甘油。如果是初次發(fā)生了心絞痛，無論藥物能否緩解，均需盡快到醫(yī)院去就醫(yī)，因?yàn)?/p>

13、初次發(fā)生心絞痛，有發(fā)生心肌梗塞的危險(xiǎn)性。,藥物治療,硝酸酯類，如硝酸甘油，消心痛，欣康，長效心痛治。他汀類降血脂藥，如立普妥，舒降之，洛伐他丁，可延緩或阻止動(dòng)脈硬化進(jìn)展?？寡“逯苿⑺酒チ置咳?00-300mg，終生服用。過敏時(shí)可服用抵克立得或波立維。β- 受體阻滯劑 ，常用的有倍他樂克，阿替樂爾，康可。鈣通道阻滯劑，冠狀動(dòng)脈痙攣的病人首選，如合心爽，拜心同。,手術(shù)一---搭橋,（冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)）冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)是從患者自身

14、其他部位取一段血管，然后將其分別接在狹窄或堵塞了的冠狀動(dòng)脈的兩端，使血流可以通過“橋”繞道而行，從而使缺血的心肌得到氧供，而緩解心肌缺血的癥狀。這一手術(shù)屬心臟外科手術(shù)，創(chuàng)傷較大，但療效確切。主要用于不適合支架術(shù)的嚴(yán)重冠心病患者（左主干病變，慢性閉塞性病變，糖尿病多支血管病變）。,手術(shù)二---PCI,（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）：支架術(shù)）介入治療不是外科手術(shù)而一種心臟導(dǎo)管技術(shù)，具體來講是通過大腿根部的股動(dòng)脈或手腕上的橈動(dòng)脈，經(jīng)過血

15、管穿刺把支架或其它器械放入冠狀動(dòng)脈里面，達(dá)到解除冠狀動(dòng)脈狹窄的目的。介入治療的創(chuàng)傷小，效果確切，風(fēng)險(xiǎn)?。?lt;1%)。普通金屬裸支架的再狹窄率為15%-30%。藥物涂層支架的應(yīng)用進(jìn)一步改善了支架術(shù)的長期療效，一般人群再狹窄率3%，糖尿病/復(fù)雜病變約為10%，其效果可與冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)相媲美。,預(yù)防方法,預(yù)防冠心病首先要從生活方式和飲食做起，主要目的是控制血壓、血脂、血糖等，降低心腦血管疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。（1）起居有常。早睡早起，避免

16、熬夜工作，臨睡前不看緊張、恐怖的小說和電視。（2）身心愉快。忌暴怒、驚恐、情緒激動(dòng)。（3）控制飲食。飲食且清淡，易消化，少食油膩、脂肪、糖類。要用足夠的蔬菜和水果，少食多餐，晚餐量少，為宜喝濃茶、咖啡。（4）戒煙少酒。吸煙是造成心肌硬塞、中風(fēng)的重要因素，應(yīng)絕對(duì)戒煙。少量飲啤酒、黃酒、葡萄酒等低度酒可促進(jìn)血脈流通，氣血調(diào)和，但不能喝烈性酒。（5）勞逸結(jié)合。避免過重體力勞動(dòng)或突然用力，飽餐后不宜運(yùn)動(dòng)。（6）體育鍛煉。運(yùn)動(dòng)應(yīng)根據(jù)

17、各人自身的身體條件、興趣愛好選擇，如打太極拳、乒乓球、健身操等。要量力而行，使全身氣血流通，減輕心臟負(fù)擔(dān)。,冠心病二級(jí)預(yù)防,所謂二級(jí)預(yù)防，指在有明確冠心病的患者（包括支架術(shù)后和搭橋術(shù)后），進(jìn)行藥物和非藥物干預(yù)，來延緩或阻止動(dòng)脈硬化的進(jìn)展。英語國家總結(jié)為ABCDE五方面：A：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）與阿司匹林（Aspirin）。B：β阻滯劑（β－blocker）與控制血壓（Bloodpressurecontrol）。C：戒

18、煙（Cigarettequitting）與降膽固醇（Choles－terol－lowering）。D：合理飲食（Diet）與控制糖尿?。―iabetescontrol）。E：運(yùn)動(dòng)（Exercise）與教育（Education）。阿司匹林的作用是抗血小板聚集。服用阿司匹林的患者，心血管病發(fā)生率和死亡率均顯著下降。每5000例接受阿司匹林治療的患者中，會(huì)出現(xiàn)1例嘔血的副作用，但每年可阻止95例嚴(yán)重心血管事件發(fā)生。痛風(fēng)病人不宜使用阿司

19、匹林，因阿司匹林會(huì)抑制尿酸排泄。對(duì)痛風(fēng)病人和其他各種原因確實(shí)不能耐受阿司匹林者，改為波立維75mg每日一次。阿司匹林每天服75～150毫克用于冠心病二級(jí)預(yù)防；對(duì)急性心肌梗死、急性缺血性卒中和不穩(wěn)定心絞痛急性發(fā)作期，可把劑量增至每日150～300毫克。,中醫(yī)分型治療,氣滯血淤型主癥：心胸刺痛，夜間痛甚，氣短，胸脅脹滿，善太息，遇情志變化而發(fā)病，心煩不安，舌紫暗有淤點(diǎn)或淤斑，舌苔厚膩，脈弦澀。立法：疏肝理氣，活血化淤。方藥：丹參飲合冠心

20、 1 號(hào)加郁金、青皮、柴胡、香附。,,胸陽痹阻型主癥：胸痛徹背，心悸氣短，胸中悶塞，甚則面色蒼白，舌淡胖嫩，苔白或厚膩，脈沉細(xì)。治法：辛溫通陽。方藥：栝蔞薤白半夏湯加桂枝、丹參、茯苓、枳殼、紅參并加服冠心蘇合丸以辛通陽、芳香化濁。,,氣郁化火型主癥：面赤，心悸氣短，頭痛頭暈、左側(cè)胸前區(qū)疼痛，時(shí)發(fā)時(shí)止，伴煩躁不寐、口苦咽干、大便秘結(jié)，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。立法：平肝潛陽，理氣活血。方藥：冠心 2 號(hào)

21、加二至丸或用平肝清火活血湯。,,氣虛血淤型主癥：胸悶心痛，神疲氣短，勞則易發(fā)，自汗，動(dòng)則汗出，甚則大汗淋漓，形寒喜暖，舌淡有淤點(diǎn)，苔薄白，脈細(xì)弱或結(jié)代。治法：益氣養(yǎng)心，活血通絡(luò)。方藥：益心湯方中重用黃芪和黨參養(yǎng)心益氣為君，輔以葛根，丹參、赤芍、降香、山楂活血通脈，佐以決明子疏通上下氣機(jī),,陽虛血淤型主癥：脈律不齊，動(dòng)則心悸，胸悶心痛，倦怠乏力，面白肢涼，舌質(zhì)淡紫，脈結(jié)代。治法：益氣通陽復(fù)脈，行氣化痰祛淤。方藥：復(fù)脈定痛湯加減。,,氣陰兩

22、虛型主癥：心痛，短氣，心悸，自汗，口干咽燥，少津，舌紅少苔，脈弦細(xì)無力，或結(jié)代。治法：益氣養(yǎng)陰。方藥：炙甘草湯加減。,,陽氣虛損型主癥：心痛，短氣，心悸，自汗，形寒肢冷，腰膝酸痛，腹瀉便溏，舌淡苔白，脈沉細(xì)無力，或結(jié)代。治法：溫陽補(bǔ)虛。方藥：用理中湯，金匱腎氣丸加減。,,陽虛欲脫型主癥：心痛，短氣，汗出肢冷，面色蒼白，甚則昏厥舌淡苔白，脈沉細(xì)無力而數(shù)，或結(jié)代，或脈微欲絕。治法：回陽救逆。方藥：參附龍牡湯加減。,備注,治療冠心病應(yīng)該從中醫(yī)

23、的角度去辨證論治，掌握其本虛標(biāo)實(shí)的基本病理變化，本虛主要是氣虛、陽虛、陰虛，血虛是主因，標(biāo)實(shí)是氣滯、血淤、痰濕，郁火是關(guān)鍵。其次是五臟的虛損即心、肝、脾、肺、腎的功能失調(diào)，都導(dǎo)致心痹的發(fā)生。因?yàn)?，心主血脈，主汗液；肺主氣，司呼吸，肺朝百脈；肝藏血，主疏泄；脾統(tǒng)血、主運(yùn)化；腎納氣，主一身之陽氣，任何原因?qū)е缕渲械囊慌K器功能發(fā)生異常，都能造成氣血運(yùn)行障礙，久而久之，產(chǎn)生虛實(shí)錯(cuò)雜的病變。用藥方面在辨證的基礎(chǔ)上，應(yīng)靈活選用下列藥物：丹參，黃芪，