嘔血cbl— ppt課件

1、嘔血（Hematemesis）,組員：,概念,是上消化道疾?。ㄖ盖享g帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰及胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段疾病）或全身性疾病所致的上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。注意：應(yīng)與咯血區(qū)分開(kāi)來(lái),病因,嘔血的兵役主要有兩個(gè)方面，一是消化道方面，二是全身性疾病。1．上消化道疾?。?）食管疾病 如食管靜脈曲張破裂、食管癌、食管裂孔疝、食管損傷等。（2）胃十二指腸潰瘍。（3）肝臟疾病 如肝硬化后期所致食管

2、胃底靜脈曲張破裂出血。（4）膽、胰疾病。,,2.全身性疾?。?）感染 如敗血癥、流行性出血熱、鉤端螺旋體病、重癥肝炎等。（2）血液病。（3）尿毒癥、抗凝劑治療過(guò)量。,臨床表現(xiàn),一.嘔血與黑便(1)嘔血前常有上腹不適和惡心，隨后嘔吐血性胃內(nèi)容物。其顏色視出血量的多少及在胃內(nèi)停留時(shí)間的久暫以及出血的部位而不同。出血量多、在胃內(nèi)停留時(shí)間短、出血位于食管則血色鮮紅或混有凝血塊或?yàn)榘导t色;(2)黑便的色澤主要取決于血液在腸道停留時(shí)間的

3、長(zhǎng)短其次是出血位置的高低。上消化道出血時(shí)，腸道積血中的血紅蛋白的鐵與腸內(nèi)硫化物結(jié)合成為硫化鐵，糞便呈柏油樣黑色。,二.失血性周圍循環(huán)衰竭,(1)出血量占循環(huán)血容量10%以下時(shí)，病人一般無(wú)明顯臨床表現(xiàn)(2)出血量占循環(huán)血容量10%～20%時(shí)，可出現(xiàn)頭暈、無(wú)力等癥狀，多無(wú)血壓、脈搏等變化(3)出血量達(dá)循環(huán)血容量的20%以上時(shí)，則有冷汗、四肢厥冷、心慌、脈搏增快等急性失血癥狀(4)出血量在循環(huán)血容量的30%以上，則有神志不清、面色蒼白、

4、心率加快、脈搏細(xì)速、血壓下降、呼吸急促等急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。,,三.血液學(xué)改變 出血早期可無(wú)明顯血液學(xué)改變，出血3～4h以后由于組織液的滲出及輸液等情況，血液被稀釋，血紅蛋白及血細(xì)胞比容逐漸降低。四.其他 大量嘔血可出現(xiàn)：氮質(zhì)血癥、發(fā)熱等表現(xiàn)。,問(wèn)診要點(diǎn),1．確定是否為嘔血應(yīng)注意排除口腔、鼻咽部出血和咯血。2．嘔血的誘因 有否飲食不節(jié)、大量飲酒、毒物或特殊藥物攝人史。3．嘔血的顏色可幫助推測(cè)出血的部位

5、和速度，如食管病變出血或出血量大出血速度快者多為鮮紅或暗紅色；胃內(nèi)病變或出血量小、出血速度慢者多呈咖啡色樣。,,4．嘔血量可作為估計(jì)出血量的參考，但由于部分血液可較長(zhǎng)時(shí)間滯留在胃腸道，故應(yīng)結(jié)合全身表現(xiàn)估計(jì)出血量。5．患者的一般情況如有否口渴、頭暈、立位時(shí)有否心悸、心率變化，有否暈厥或昏倒等。6．過(guò)去是否有慢性上腹部疼痛、反酸、胃灼熱、和長(zhǎng)期藥物攝入史，并注意藥名、劑量及反應(yīng)等。心悸、出汗等癥狀以及臥位變坐位、噯氣等消化不良病史，應(yīng)詢

6、問(wèn)是否有肝病。,診斷提示,1．食管胃底靜脈曲張破裂出血患者有肝炎、血吸蟲(chóng)病或者長(zhǎng)期酗酒的病史；體征上可出現(xiàn)蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈曲張、脾腫大和腹水；此次嘔血前無(wú)腹痛，嘔血量較大且色鮮紅。2.胃十二指腸潰瘍伴出血患者有長(zhǎng)期的潰瘍病史，嘔血色澤為咖啡色并伴有胃內(nèi)容物。,,3.食管門破裂粘膜撕裂癥 在嘔血前有劇烈嘔吐。4.胃粘膜損傷性出血 有長(zhǎng)期或大量服用非甾體類消炎藥、糖皮質(zhì)激素、酗酒史。5．膽道出血

7、 常在寒戰(zhàn)、高熱并伴右上腹陣發(fā)性絞痛后嘔血，有時(shí)還出現(xiàn)黃疸，膽囊腫大。既往可有膽道蛔蟲(chóng)、膽結(jié)石或膽囊炎病史。,例題：,有關(guān)嘔血，下列哪項(xiàng)不正確?A.嘔血可不伴有黑糞排出B.嘔血前常有惡心感 C.嘔出的血可為鮮紅色 D.嘔吐物可呈咖啡色 E.嘔血量大時(shí)可出現(xiàn)休克癥狀,病例分析(case　study):,患者，男，47歲，7年前發(fā)現(xiàn)有慢性肝炎，平時(shí)常有肝區(qū)隱痛不適;10天來(lái)煩躁不安，納差、睡眠欠佳

8、；3天前突然吐出大量暗紅色血塊，量約900毫升，急診入院。 體查：體溫37.8℃，心率96次/分，血壓12/8kPa(90/60mmHg)，重病容，皮膚輕度黃染，上胸部有數(shù)個(gè)蜘蛛痣，腹部呈蛙腹?fàn)?，腹壁靜脈充盈，移動(dòng)性濁音(+) ，肝、脾觸診不滿意，雙下肢可凹性水腫。,實(shí)驗(yàn)室檢查,RBC2.98×10１２/L，Hb78g/L，WBC9.6×10９/L，分類正常，HBsAg(+)，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶188U/L，白

9、蛋白14.4g/L，球蛋白39.6g/L,血氨96mmol/L,〔K+〕4mmol/L,〔Na+〕136mmol/L,〔Cl-〕103mmol/L 。,,RBC的正常參考值男： 4.0～5.5 ×10 12/L 。女：3.5～5.0 ×10 12/L 　　新生兒：6.0~7.0 × 10 12/LHb的正常參考值正常成年男性HB為120-160g/L，女性為110-150g/L，低于就成為貧血以男性

10、為例低于120成為低度低于90成為中度低于60成為重度。WBC正常參考值：　成人：4～10 ×10 12/L 　新生兒：15～20 ×10 12/L,,白蛋白正常值新生兒：28～44g/L 14歲后：38～54g/L成人： 35～50g/L 60歲后：34～48g／L球蛋白的正常值是20-35g/l 如果球蛋白高于或者是低于正常范圍內(nèi)，說(shuō)明肝臟或者是免疫系統(tǒng)出現(xiàn)

11、了問(wèn)題血氨正常值20～60μmol/L丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶正常值是0-40U/L,怎樣判斷出血是否停止？,1、周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液輸血后，血容量明顯改善，中心靜脈壓穩(wěn)定。2、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測(cè)定與紅細(xì)胞壓積停止下降。3、連續(xù)三天做分辨隱血試驗(yàn)，如果陰性，可以判斷出血停止。4、嘔吐停止或者嘔吐的顏色減輕。,如下列征象，提示繼續(xù)出血或再次出血：,①反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)增加，嘔出物轉(zhuǎn)為暗紅色，腸鳴音亢進(jìn);　②雖經(jīng)足量補(bǔ)充血容量