壓瘡個(gè)案2016年4月

1、壓瘡的護(hù)理,開(kāi)遠(yuǎn)市人民醫(yī)院骨科李飛,,,壓瘡概況,有文獻(xiàn)報(bào)道,一般醫(yī)院壓瘡的發(fā)生率為2.5%～8.8%,高達(dá)11.6%。脊髓損傷患者的發(fā)生率在25%～85% ,且8%與死亡有關(guān)。老年住院患者,發(fā)生率為10%～25%。一直是基礎(chǔ)護(hù)理工作中的重中之重，也是評(píng)價(jià)護(hù)理工作質(zhì)量的重要指標(biāo)，也是護(hù)理學(xué)領(lǐng)域中的難題。,,垂直壓力,摩擦力,,,,,,,案例 病情簡(jiǎn)介,患者馬彩英 女 66歲 住院號(hào)：1395291 診斷：1、骶尾部褥瘡

2、2、右股骨頸骨折；患者2月前因跌傷致右側(cè)股骨頸骨折，一月前在家包草藥后出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、破潰、流膿于2016年1月29日收住我科，右髖部壓痛，右側(cè)髖膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)僵硬，屈伸活動(dòng)受限。,體格檢查,入院時(shí)平車(chē)推入，神志時(shí)有清楚，語(yǔ)言交流障礙，大小便失禁，極度消瘦。評(píng)分：巴氏評(píng)分為0分，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)分為10分，墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)分為6分查體：T36.0℃ P79次/分 R23次/分 BP90/60mmHg SPO295%,,骶尾

3、部可見(jiàn)面積約13.5x11cm破潰、壞死發(fā)黑不可分期壓瘡左臀部4X3㎝可疑深部組織壓瘡右髂部2X3㎝可疑深部組織壓瘡,既往史 家族史,患者有腦梗后遺癥史，平素在家生活能夠基本自理。久居本地，無(wú)吸煙、飲酒史無(wú)家族遺傳史、傳染病史,輔助檢查,白細(xì)胞13.7*10^9/L↑ 鉀2.7mmol/L↓尿白細(xì)胞42.25/uL↑ 鈉134.2mmol/L↓總蛋白58.1g/L↓ 氯91.4mmol

4、/L↓白蛋白32.5g/L↓,,治療方案,一級(jí)護(hù)理，吸氧、心電監(jiān)護(hù)；抗感染活血化瘀能量支持補(bǔ)鉀清創(chuàng)、換藥擇期手術(shù)治療,大家一起討論,護(hù)理問(wèn)題及難點(diǎn)？,1-29護(hù)理問(wèn)題及難點(diǎn),水、電解質(zhì)紊亂營(yíng)養(yǎng)失調(diào)溝通障礙（腦梗后遺癥）皮膚及皮下組織受損排便異常（大小便失禁）潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓,1-29護(hù)理措施,護(hù)理目標(biāo)：不可分期的壓瘡得到及時(shí)的處理 護(hù)理措施：（1）給予清創(chuàng)、及時(shí)換藥

5、 (2)保持壓瘡處皮膚清潔干燥，按時(shí)翻身 （3）適當(dāng)增加營(yíng)養(yǎng) （4）氣墊床 （5）抗生素抗感染,護(hù)理目標(biāo)：病人意識(shí)逐漸恢復(fù) 護(hù)理措施：（1）評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)及生命體 征

6、 （2）遵醫(yī)囑給予補(bǔ)充各種維生素 （3）指導(dǎo)家屬與患者交流，刺激語(yǔ)言中樞,護(hù)理目標(biāo)：住院期間電解質(zhì)維持在正常范圍 護(hù)理措施：（1）遵醫(yī)囑補(bǔ)充電解 質(zhì) （2）給予高鈉飲食 （3） 觀察病情,護(hù)理目標(biāo)：住院期間患者不發(fā)生血栓

7、 發(fā)生血栓時(shí)能及時(shí)處理 護(hù)理措施：（1）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)飲食 （2）協(xié)助患者進(jìn)行 床上活動(dòng) (3) 預(yù)防性上下肢氣壓治療 （4）監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間及D-二聚體,1-29護(hù)理措施,護(hù)理目標(biāo)：肛周皮膚清潔 護(hù)理措施：（1）肛周皮膚按需清洗，保持干燥

8、 （2）保留導(dǎo)尿 （3）清淡飲食 （5）腹部保暖，預(yù)防腹瀉,護(hù)理目標(biāo)：住院期間生活護(hù)理得到滿足 護(hù)理措施：（1）為病人提供安靜、舒適的病房環(huán)境 （2）做好基礎(chǔ)護(hù)理 （3）按時(shí)為患者翻身，拉好護(hù)欄 ......,清創(chuàng)后對(duì)傷口的評(píng)估,部

9、位：骶尾部大?。?3.5x11cm潛行：3、6、9、12點(diǎn)傷口基底：85%黃色15%紅色傷口類(lèi)型：慢性感染傷口周?chē)つw：紅腫傷口滲液：大量、惡臭傷口邊緣：不規(guī)則皮膚溫度：偏高疼痛評(píng)分：6分,2-3,骶尾部巨大褥瘡清創(chuàng)、VSD負(fù)壓引流術(shù)保留導(dǎo)尿復(fù)查血色素：總蛋白:45.3g/L↓;白蛋白:24.1g/L↓;球蛋白:21.2g/L;白球比:1.14;提示嚴(yán)重低蛋白血癥及輕度貧血,2-3新增護(hù)理問(wèn)題及難點(diǎn),尿管相關(guān)性感

10、染與留置導(dǎo)尿有關(guān)脫管的危險(xiǎn)低蛋白血癥......,護(hù)理措施及健康宣教,護(hù)理目標(biāo)：尿管保持在位通暢護(hù)理措施：(1)會(huì)陰護(hù)理2次每日 (2)囑患者多飲水 (3)做好尿管標(biāo)識(shí)，嚴(yán)格交接班 （4）使用抗生素，無(wú)菌操作,護(hù)理目標(biāo)：低蛋白血癥等到改善 護(hù)理措施：（1）遵醫(yī)囑輸濃縮 紅1.5U及血漿400mL （

11、2）輸自備人血白蛋白20g （3）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的攝入,脫管的危險(xiǎn)（1）按時(shí)巡視病房檢查引流管是否在位（2）負(fù)壓維持在125mmHg (3)妥善固定（4）密切觀察引流液性質(zhì)量、顏色并準(zhǔn)確記錄出入量,健康宣教,傷口愈合的困難,正確評(píng)估傷口和全身情況采用合理的清創(chuàng)方法有效管理傷口潛行和竇道的管理合理的營(yíng)養(yǎng)支持合理選擇敷料家庭配合,2-25,拔出VSD負(fù)壓引流后再次評(píng)估傷口情況,

12、部位：骶尾部大?。?0.5x9cm潛行：3、6、9、12點(diǎn)傷口基底：25%黃色75%紅色傷口類(lèi)型：慢性肉芽生長(zhǎng)傷口周?chē)つw：紅腫傷口滲液：少量、味輕傷口邊緣：邊緣開(kāi)始爬行皮膚溫度：趨于正常疼痛評(píng)分：4分,2-25,全身情況：意識(shí)清楚能夠溝通交流飲食、睡眠、二便可雙下肢僵硬，屈伸活動(dòng)受限，可以在協(xié)助下翻身,3-10,CSA+強(qiáng)化麻醉手術(shù)方式 : 骶尾部巨大褥瘡2期清創(chuàng)、右側(cè)臀大肌肌瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。,后續(xù)創(chuàng)面的護(hù)理,堅(jiān)

13、持按時(shí)換藥，無(wú)菌敷料外敷給予磁熱療法等促進(jìn)傷口愈合協(xié)助患者受壓部位涂擦氧化鋅等補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)壓瘡家庭延續(xù)護(hù)理指導(dǎo),4-12,家庭照護(hù)兩個(gè)多月的傷口情況,患者可以自主翻身疼痛明顯緩解自己活動(dòng)四肢神志清楚、精神好患者及家屬均表示滿意,,1月29日至4月12日恢復(fù)情況,,4月12日至4月25日恢復(fù)情況,負(fù)壓傷口的治療,目的：移除傷口過(guò)多的滲液增進(jìn)血管新生，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)提供保護(hù)性的環(huán)境，減少傷口細(xì)菌的數(shù)量，降低傷口感