低血糖昏迷的急救與護理

1、糖尿病低血糖昏迷的 救護,學習目標：1.掌握低血糖昏迷的臨床表現(xiàn)、誘因及分類2.鑒別區(qū)分不同種類的糖尿病昏迷。3.掌握低血糖昏迷的急救。4.掌握低血糖昏迷的整體護理。5.掌握糖尿病患者的健康宣教。,概念 低血糖是一組多種病因引起的以血漿葡萄糖（簡稱血糖）濃度過低。臨床上以交感神經興奮和腦細胞缺糖為主要特點的綜合征。一般以血漿葡萄糖濃度低于2.8mmol/L（50mg/dl）作為低血糖

2、癥的標準。 低血糖的確立：①低血糖癥狀②發(fā)作時血糖低于2.8mmol/L ③供糖后低血糖癥狀迅速緩解。,臨床表現(xiàn)一 交感神經過度興奮表現(xiàn)主要為手抖、出冷汗、心悸、緊張、焦慮 、饑餓感、軟弱無力、面色蒼白、心率加快 、 四肢冰涼、收縮壓輕度升高等。二腦功能障礙的表現(xiàn)初期表現(xiàn)為精神不集中，思維和語言遲鈍，頭暈，嗜睡，視物不清，步態(tài)不穩(wěn)，可有幻覺、躁動、易怒 、行為怪異等精神癥狀。皮層下受抑制時可出現(xiàn)躁動不安，甚至強直性驚厥

3、，錐體束征陽性。波及延腦時進入昏迷狀態(tài)，各種反射消失，如果低血糖得不到糾正，常不易逆轉甚至死亡。對于病情重篤的患者，有肝、腎、心臟、腦等多器官功能損害者。,低血糖昏迷誘因護理分析：①胰島素用量過多或病情好轉后未及時調整胰島素用量；②在胰島素作用達到高峰之前沒有按時進食或加餐；③進食量減少，沒及時相應減少胰島素；④注射混合胰島素的比例不當且用量較大；⑤出現(xiàn)酮癥后，胰島素量增加，而進食量減少；⑥長效胰島素用量過多；⑦加劇低血糖的藥物；⑧活

4、動量明顯增加未相應加餐或減少胰島素用量；⑨飲食不規(guī)律；⑩較大情緒起伏。,低血糖的分類：(1)反應性低血糖(功能性低血糖)：空腹時血糖并無明顯降低，往往是遇到適當刺激后誘發(fā)（如進食）。多在白天發(fā)作，與饑餓、運動無關。常常在高糖飲食后2-4h易發(fā)作。 (2)肝源性低血糖：發(fā)作多在清晨空腹、饑餓或運動促進發(fā)病，病情呈進行性，空腹血糖正常或低于正常OGTT呈糖尿病樣曲線，但在服糖后4～7h血糖降低，低糖飲食可誘發(fā)，禁食試驗呈陽性反應，這些病

5、人伴有肝臟嚴重疾患，肝功能異常。(3)胰島B細胞瘤：典型低血糖發(fā)作多在清晨、饑餓及運動促進發(fā)作，病情呈進行性加重，發(fā)作時血糖很低。OGTT，血糖為低平曲線。,(4)藥物性低血糖：多發(fā)生在糖尿病病人注射胰島素或服用磺脲類降糖藥物者。應重視病史。若因胰島素注射過量所致者，血清胰島素明顯升高而C肽不升高。若是血清胰島素、C肽水平升高，而胰島素原輕微升高者，支持磺脲類引起的低血糖癥。后者常常服糖后，血糖恢復較慢。(5)胰外腫瘤所致低血糖：臨

6、床低血糖發(fā)作典型，但測血清胰島素C肽、胰島素原水平均很低。近年來發(fā)現(xiàn)該腫瘤分泌過多的IGF-Ⅱ(胰島素樣生長因子-Ⅱ)，血清中IGF-Ⅱ上升，或IGF-Ⅱ對IGF-Ⅰ的比值增高可協(xié)助診斷。(6)內分泌疾病引起的低血糖：垂體前葉功能低下、生長激素缺乏、腎上腺皮質功能低下(艾迪生病)、甲狀腺功能低下等內分泌疾患，均可發(fā)生低血糖。但通過病史、臨床表現(xiàn)、各種激素測定內分泌功能檢查，可作出明確診斷。,鑒別診斷：在糖尿病的治療過程中，可出現(xiàn)糖

7、尿病酮癥酸中毒昏迷、糖尿病低血糖昏迷、非酮癥高滲性糖尿病昏迷、乳酸性酸中毒昏迷四種急危重癥。,糖尿病酮癥酸中毒昏迷（diabetic ketoacidosi，DKA）是糖尿病最常見的急性并發(fā)癥之一，是體內胰島素嚴重缺乏引起的高血糖、高血酮、酸中毒的一組臨床綜合征。最常發(fā)生于1型糖尿病患者、突然中斷胰島素治療的糖尿病病人和未經任何治療的初診糖尿病人。表現(xiàn)：極度煩渴、尿多，明顯脫水、極度乏力、惡心、嘔吐、食欲低下，少數(shù)患者表現(xiàn)為全腹不固定疼

8、痛，有時較劇烈，似外科急腹癥，但無腹肌緊張和僅有輕壓痛，頭痛。精神萎靡或煩躁、神志漸恍惚，最后嗜睡、昏迷；嚴重酸中毒時出現(xiàn)深大呼吸，頻率不快，也無呼吸困難感，呼氣有爛蘋果味。脫水程度不一，雙眼球凹陷，皮膚彈性差，脈快，血壓低或偏低，舌干程度是脫水程度估計的重要而敏感的體征。治療以補液、使用胰島素、糾正電解質紊亂及酸堿平衡失調為主。,糖尿病低血糖昏迷見于糖尿病患者節(jié)食過度，注射胰島素劑量過大，口服降糖藥使用不當?shù)惹闆r下。癥見饑餓乏力，頭昏

9、頭痛，冷汗淋漓，心慌氣短，心動過速，惡心嘔吐，視物模糊，周身發(fā)抖，甚至精神錯亂，行為異常，嗜睡昏迷，四肢抽搐乃至死亡。低血糖可發(fā)于白天，也可發(fā)于夜間。夜間處于睡眠狀態(tài)的低血糖發(fā)作可使病人從夢中驚醒，伴有冷汗淋漓，煩躁不安，心動過速。,非酮癥高滲性糖尿病昏迷是指糖尿病患者在嚴重感染、創(chuàng)傷、血液或腹膜透析、使用利尿劑或腎上腺皮質激素過程中，出現(xiàn)的以嚴重高血糖、高血鈉、血液高滲狀態(tài)、脫水、昏迷為臨床特征的病癥。癥見高熱煩渴，多飲多尿，神疲乏力

10、，嘔惡納呆，皮膚干燥、彈性降低，唇舌干裂，眼球凹陷，血壓下降等脫水表現(xiàn)甚至休克，呼吸淺速，心率加快，頭腦昏沉，四肢抽搐，神志恍惚，定向障礙，煩躁或淡漠乃至昏迷，癲癇樣大發(fā)作，偏癱失語，偏盲或眼球震顫，病理反射陽性等。糖尿病病人乳酸性酸中毒常見于合并心、肺、肝、腎嚴重疾病的患者錯誤地使用雙胍類藥物降糖靈的病例。降糖靈等可增加糖的無氧酵解，使乳酸生成增加，當乳酸增加的數(shù)量超過了肝臟和肌肉的攝取以及腎臟的排泄極限時，就會發(fā)生乳酸性酸中毒。癥

11、見惡心，嘔吐，腹痛，腹脹，倦怠，乏力，呼吸加深加快，逐漸陷入昏迷狀態(tài)。,1 、迅速開通靜脈通道，補充葡萄糖是決定預后的關鍵。靜脈推注50%葡萄糖是低血糖搶救最常用和有效的方法。 2、絕對臥床休息，取舒適體位，注意保暖。 3、保持呼吸道通暢，及時清除口鼻腔內分泌物，吸氧?；杳云陂g應注意誤使食物吸入肺中嗆入氣管引起吸入性肺炎或肺不張。 4、心電監(jiān)護。 5、應用床欄，防止墜床，保證患者安全。 6、嚴密觀察病情

12、，備齊搶救用品、藥品和器械。 7、心理護理，及時巡視病人，主動與家屬溝通。 8、隨時監(jiān)測血糖，避免高血糖。,低血糖昏迷的急救,實驗室檢查 1.血糖 低血糖是一種危急病癥，首先須迅速準確地測定患者血糖。有條件時快速測定與生化檢測同時進行。2.其他檢查  并非每例糖尿病低血糖患者均完全必要，可選擇進行。 (1)糖化血紅蛋白(GHB):能反映采血前2個月之內的平均血糖水平。 (2

13、)肝腎功能測定：肝腎功能不全可顯著增加低血糖的發(fā)生機會,對糖尿病患者須全面了解肝腎功能，選擇合理治療，減少低血糖發(fā)生率對合并低血糖者亦有助于病因分析。 (3)血酮體、乳酸和滲透壓測定：有助于與糖尿病酮癥酸中毒昏迷、高滲性非酮癥糖尿病昏迷和乳酸性酸中毒的鑒別。 其它輔助檢查  如腦功能受損應進一步檢查，可做CT、腦電圖檢查以明確病變位置。,患者男性，82歲，住院號201232834，系“多飲多食多尿2年，被發(fā)現(xiàn)意識不

14、清2小時余”于2012年12月24日入住我科。T36.3 ℃ P84次/分 R19次/分 BP142/78mmHg現(xiàn)病史：患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)煩渴、多飲多尿、易饑、多食，當時血糖高，予控制飲食和胰島素降糖治療。現(xiàn)諾和銳早16u皮下注射，血糖未正規(guī)監(jiān)測，平時血糖波動較大，8.0—18.0mmol/L之間。24日12點左右被家人發(fā)現(xiàn)意識不清，伴有全身大汗，有小便失禁， 120測血糖1.7mmol/L，予以50%GS20ml靜推及5%

15、GS250ml靜滴，隨后意識轉清，送至我院急診，測末梢血糖5.7mmol/L。清醒后患者主訴因勞累胰島素注射后未進食繼續(xù)入睡?，F(xiàn)為進一步治療擬“低血糖昏迷”收住我科。既往史：腦梗塞史十年余，長期口服阿司匹林腸溶片。一般狀況:病程中25日凌晨四點血糖2.3mmol/L,予50%GS40ml靜推，兩小時后復測5.5mmol/L.偶有視物模糊，四肢無力，休息后可緩解，睡眠一般。,病例介紹：,輔助檢查：1. 急診查血糖5.7mmol/L

16、2.頭顱CT示：雙側基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞。3.入科測血糖4.9mmol/L 4.血常規(guī)：WBC:12.1×109，5.肝功能示白蛋白27.5g/L↓;谷丙轉氨酶112u/L↓；谷草轉氨酶180u/L↑；直接膽紅素9.9um/L↑；谷氨酰轉移酶131u/L↑總蛋白66.2g/L↑（提示肝功能損害和低蛋白血癥）糖化血紅蛋白8.90%↑（提示近三個月血糖控制欠佳）尿常規(guī)示潛血3+，白細胞2+（提示尿路感染可能）,低血糖昏迷的整體護理

17、,P1 血漿葡糖糖低于機體需要量目標：患者多飲多食多尿癥狀緩解，血糖水平正常1、遵醫(yī)囑注射胰島素，按時服藥2、經常變換注射部位，以促進胰島素吸收3、遵醫(yī)囑飲食，低糖飲食可以增加胰島腺體釋放胰島素，對非胰島素依賴性糖尿病病人有一定的治療作用4、幫助患者制定飲食計劃，告訴病人每餐要定時定量，不得隨意增減。5、應用胰島素過程中，隨時監(jiān)測血糖變化以免發(fā)生低血糖6、如果發(fā)生低血糖應立即采取措施，并通知醫(yī)生及時調整胰島素劑量評

18、價：患者住院期間空腹血糖控制在5.7-8.6mmol/L之間，餐后兩小時血糖控制在6.4-10.2mmol/L之間。,P2:有皮膚感染的危險：目標：住院期間患者不發(fā)生皮膚感染（糖尿病足、口腔黏膜）。 護理措施：1.遵醫(yī)囑應用抗感染藥物治療。2.告知患者多飲水。3.指導病人皮膚保健：經常用中性肥皂溫水洗澡；修剪指（趾）甲，防止誤抓傷皮膚。 4.指導病人足部保?。好刻鞕z查足部，如有疼痛，顏色和溫度變化或有感染癥狀，立即就

19、醫(yī)。每天溫水洗澡。平著剪指甲，不要將指甲角剪得很深。不要用銳器扣老繭和雞眼。每天穿干凈襪子，不要穿襪口彈性過緊的襪子或長筒襪。穿合腳舒適的鞋子。每天運動以促進血液循環(huán)，或做腳部運動操5.保持病人牙保?。憾ㄆ跈z查牙齒，保持口腔衛(wèi)生效果評價：患者未發(fā)生皮膚感染,P3：排尿模式改變—留置導尿 目標：訓練患者的膀胱功能，盡早拔出尿管。 護理措施： 1.告知患者及家屬少量多次喂水。 2.每日進行腹部按摩，順時針、環(huán)形，每次15

20、分鐘，每天2次；每4h放尿一次。 3.會陰護理每日兩次。 4.每班評估患者的排尿量、顏色、膀胱排尿功能的恢復情況。 5.患者意識清醒后，指導患者配合功能訓練，做好心理護理，解釋功能訓練對康復的重要性 評價效果：入院后第三天尿管拔除，患者可自行小便。,P4：自理能力缺陷 目標：日常生活自理能力逐步提高或恢復原有自理水平 護理措施： 加強巡視，協(xié)助患者完成日常生活活動。a進食護理：根據(jù)病情給予半坐臥

21、位，頭偏向一側。喂食速度要慢、量要少，讓患者充分咀嚼，囑患者勿說話，以免誤吸。進食前后清潔口腔，做好口腔護理。b穿衣護理：選擇寬松肥大的衣服。穿脫衣服時動作輕柔，避免硬扯，以防擦傷皮膚。保持皮膚清潔干燥，更衣時注意保暖，以免受涼感冒c定時開放導尿管，以利膀胱功能的恢復。為患者提供便器和方便的條件。鼓勵患者攝入足夠的水分和均衡飲食，以促進排便和排尿d個人衛(wèi)生護理：做好晨晚間衛(wèi)生護理，包括洗臉、洗手、口腔護理、溫水擦浴和會陰沖洗等，及時更換

22、內衣褲，注意防寒保暖。 評價效果：入院后第四天，患者能自行完成日常生活護理,P5潛在并發(fā)癥：有意外受傷的危險 目標：患者昏迷期間不發(fā)生跌倒墜床、再次低血糖昏迷致受傷事件護理措施： 1、留陪護一人，床旁加床欄，掛醒目標識牌，防止發(fā)生墜床的危險。 2、保持室內光線明亮，衛(wèi)生間地面無積水。 3、夜間是低血糖好發(fā)時間，晚夜間加強巡視，密切觀察病情。 4、應用藥物改善微循環(huán)，避免視物模糊加重。

23、評價：患者住院期間未發(fā)生意外受傷事件。,P6:知識缺乏目標：指導患者及家屬了解有關糖尿病的基本知識，幫助患者積極預防各種誘發(fā)加重糖尿病的危險因素護理措施：1、幫助患者改變不健康的生活方式，如合理膳食，適當運動、避免精神緊張及過度疲勞，注意個人衛(wèi)生等。 2、幫助患者提高自我監(jiān)測和自我護理的能力。指導患者按時按劑量口服降糖藥，掌握正確地注射胰島素的方法，了解藥物的作用、副作用及使用注意事項。3、指導患者及家屬了解低血糖反應、糖尿病

24、酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥的常見誘因和早期癥狀，掌握自救方法，必要時及時就診。 4、指導患者定期復查，外出時隨身攜帶病情卡片，以便發(fā)生緊急情況時及時處理。效果評價：家屬及患者基本掌握糖尿病相關知識、掌握口服降糖及胰島素的正確用法及注意事項。,出院指導,繼續(xù)糖尿病飲食，禁食高糖食品及高脂肪食品，飲食定時定量，可多吃綠葉蔬菜注意個人衛(wèi)生。勤洗澡，更換內衣，每天用溫水清洗會陰部，如有泌尿生殖系感染征象，及時就醫(yī)按醫(yī)囑繼續(xù)使用胰島素筆，餐前