中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范

1、四病區(qū) 唐珺,《中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范》部分解讀,目錄,正常血糖調(diào)節(jié),低血糖,高血糖,胰腺,胰島α細胞分泌胰高糖素,胰島β細胞分泌胰島素,肝臟葡萄糖輸出,脂肪細胞攝取血糖,保持正常血糖,(-),胰島素是機體內(nèi)唯一直接降低血糖的激素，也是唯一同時促進糖原、脂肪、蛋白質(zhì)合成的激素!,胰島素是機體內(nèi)唯一直接降低血糖的激素,,胰島β細胞,刺激,分泌,胰島素,,內(nèi)源性或外源性物質(zhì),,,潘長玉主譯. 《Joslin 糖尿病學(xué)

2、》第14版, 2007年,生理性胰島素分泌模式,Polonsky KS et al. N. Engl. J. Med. 1996; 334: 777-783.,,,,,,,,,,,,,,,,400,300,200,100,500,6am,10am,2pm,6pm,10pm,6am,2am,時 間,餐時胰島素,基礎(chǔ)胰島素,胰島素分泌速率,(pmol/min),抑制餐后血糖的急劇升高,降低空腹高血糖,,,,糖尿病的自然病程,,,

3、正常血糖,糖 尿 病,并發(fā)癥發(fā)展,殘廢,死亡,失明腎衰心血管病截肢,糖尿病前期,其它異常：,胰島素脈沖樣分泌受損,胰島素抵抗,,,胰島素第一相分泌缺失,β細胞衰竭,β細胞缺失？,血脂紊亂 高血壓 凝血功能異常 炎癥,病 理 基 礎(chǔ),,糖尿病發(fā)生并發(fā)癥出現(xiàn),,,,口服降糖藥幫助產(chǎn)生的胰島素,,,,,,,,,,,,,,,,,,隨著病情進展，控制高血糖治療的強度應(yīng)隨之加強,,沒有糖尿病,口服降糖藥幫助產(chǎn)生胰島素,需要

4、注射胰島素,,,,自己的胰島素,注射的胰島素,控制血糖所需,要的胰島素量,小結(jié),1、胰島素是機體內(nèi)唯一直接降低血糖的激素。2、隨著糖尿病病情進展，胰島素分泌受損，B細胞逐漸衰竭，控制高血糖治療的強度應(yīng)隨之加強，患者需要注射胰島素。3、胰島素是糖尿病治療最有效的武器。,目錄,,,,,,,胰島素注射注意事項,,漏液,注射部位,搖勻,準備事宜,疼痛,重復(fù)使用針頭,,,胰島素注射注意事項,,,,自身準備,胰島素準備,物品準備,注射前要清潔

5、雙手；使用短效人胰島素或預(yù)混人胰島素 的患者要在注射后30分鐘吃飯,根據(jù)使用的胰島素注射工具的不同，準備相應(yīng)的物品,核對胰島素的名稱、劑型檢查是否在有效期內(nèi),檢查胰島素的外觀有無異常胰島素的溫度應(yīng)接近室溫,注意事項—準備事宜,,,不同類型的胰島素產(chǎn)品搖勻方法有所不同,具體搖勻方法詳見產(chǎn)品說明書,具體搖勻方法： 握住筆芯，手臂在A與B位置之間上下緩慢搖動。初次使用時，此動作至少重復(fù)20次，之后在每次注射前，至少重復(fù)10次，直至胰

6、島素呈白色均勻的混懸液。,以預(yù)混人胰島素/中效人胰島素為例,注意事項—胰島素搖勻方法,諾和靈®N產(chǎn)品說明書,注射部位包括腹部、大腿外側(cè)、臀部外上側(cè)以及上臂外側(cè),注意事項—注射部位1,《中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南》2011版,,,短效人胰島素,速效胰島素類似物,中效人胰島素或長效胰島素 類似物,預(yù)混人胰島素或預(yù)混胰島素類似物,腹部,任一部位,大腿或臀部,早晨 腹部,傍晚 大腿或臀部,Birtha Hansen,et a

7、l. 2006.2nd edition,page52；A.Frid，et al. New injection recommendations for patients with diabetes. Diabetes & Metabolism 36(2010)S3-S18,,,胰島素類型,注意事項—注射部位2,教育患者采用便于實行的注射部位輪換方案胰島素注射部位輪換不同注射部位間輪換注射部位的左右輪換同一注射部位的區(qū)域

8、輪換 在任何部位注射時，與上次注射點距離1cm以上，以避免重復(fù)的組織創(chuàng)傷 盡量避免在一個月內(nèi)重復(fù)使用同一個注射點,中國糖尿病護理及教育指南（2009）A. Frid，et al. New injection recommendations for patients with diabetes. Diabetes & Metabolism 36(2010)S3-S18,注意事項—注射部位的輪換,腹部有硬結(jié)、瘢痕、臍周5cm內(nèi)

9、不可注射專業(yè)醫(yī)護人員在每次隨訪時：確保患者遵循注射部位輪換方案對患者有關(guān)注射部位的疑問提供建議,,,注意事項—漏液,注射完畢后，在皮下停留的時間不夠；沒有將針頭及時卸下,注射完畢后，將針頭留置在皮下10秒以上及時卸下針頭,造成藥物的大量浪費液體堵塞針頭，造成下次注 射劑量不準確預(yù)混制劑漏液，可能導(dǎo)致胰島素混合比例發(fā)生改變,,原因,,,措施,,危害,King L,et al. Nursing Standard.2003;17

10、:45-52A.Frid，et al. Diabetes & Metabolism 36(2010)S3-S18,注意事項—疼痛,如何避免疼痛,,,,,,,已使用的胰島素室溫放置；,待酒精揮發(fā)后再注射；,筆芯內(nèi)無氣泡；,進針要快；,進針和拔針時不改變方向；,肌肉放松；,更換注射部位；,每次注射更換針頭；,避免在有瘢痕或硬結(jié)的部位注射；,避免在毛發(fā)根部注射；,使用較短較細的專用針頭；,如何避免疼痛,緩慢注射，并確認注射器的活塞或

11、胰島素注射筆的按鍵已完全推入,臺灣 《胰島素治療工作坊》2010年,,,,,,,注意事項—針頭使用1,,重復(fù)使用會造成針尖的變形，甚至部分折斷在體內(nèi)，而通常用肉眼是很難發(fā)現(xiàn)這些變化的！,,針頭重復(fù)使用的變化,,,,,,,針頭損壞的后果,,,重復(fù)使用針頭的危害,注射會感到疼痛刮壞的涂層縫隙中會生長細菌引起感染涂層破壞的針頭容易折斷,組織微創(chuàng)傷針尖部分或全部留在體內(nèi)皮下脂肪硬結(jié)的發(fā)生率增加注射疼痛,為了確保安全,針頭嚴禁重復(fù)使

12、用！,注意事項—針頭使用2,BMJ. 1991 Jul 6;303(6793):26-7 Evidence-based clinical guidelines for injection of insulin for adults with diabetes mellitus, 2nd edition，2006, page 48,目錄,注意事項——副作用處理,,,,,,,,,,胰島素注射副作用,,體重增加,過敏,水腫,視力模糊,注射

13、部位脂肪萎縮,皮下脂肪增生,低血糖,（一）體重增加,學(xué)習交流監(jiān)測體重協(xié)調(diào)胰島素、飲食和運動間的平衡使用對體重增加影響小的胰島素：如諾和平,控制高血糖后，過多的葡萄糖從尿中丟失減少，而轉(zhuǎn)變成脂肪貯存體內(nèi)防御低血糖性進食,,使體重增加幅度減至最小,,,,可能原因,,,措 施,廖二元等, 《內(nèi)分泌學(xué)》, 2004：1476-1477潘長玉主譯.《Joslin 糖尿病學(xué)》，第14版，2007：688-689,（二）過敏,某些情況下，局

14、部過敏可自行緩解全身過敏：蕁麻疹，過敏性休克罕見使用抗組胺藥物可改善局部反應(yīng)改為純度較高的胰島素,不純的動物胰島素胰島素添加的化學(xué)成分，如魚精蛋白及鋅,廖二元等, 《內(nèi)分泌學(xué)》, 2004：1476-1477,,,,可能原因,,,措 施,（三）水腫,一般無須特殊處理,與胰島素促進腎小管回吸收鈉有關(guān)多見于首次使用胰島素，尤其劑量偏大者可表現(xiàn)為雙下肢凹陷性水腫,,,,原因及表現(xiàn),,,措 施,廖二元等, 《內(nèi)分泌學(xué)》, 2004：

15、1476-1477,（四）視力模糊,屬暫時性變化，不致發(fā)生永久性改變一般無需特殊處理,血糖迅速下降,晶狀體及玻璃體內(nèi)滲透壓增加,晶狀體內(nèi)水分逸出,屈光率下降,多見于胰島素使用初期，或血糖波動較大的幼年患者,遠視,,,,可能原因,,,措 施,廖二元等, 《內(nèi)分泌學(xué)》, 2004：1476-1477,（五）注射部位脂肪萎縮,換用人胰島素或胰島素類似物可降低或緩解發(fā)生率經(jīng)常更換注射部位或使用高純度的胰島素,使用未純化動物胰島素造成的免疫反

16、應(yīng),Airaghi L, et al. Diabetes Care. 2001; 24: 2000.Yasuda H, et al. Diabetes Care. 2001; 24: 2008-9.,,,,可能原因,,,措 施,（六）皮下脂肪增生,選擇提純工藝好的胰島素產(chǎn)品輪換注射部位勿重復(fù)使用針頭注射點和注射點間隔距離1厘米醫(yī)護人員應(yīng)注意患者體型與所用針頭長度、注射角度是否適當,每天多次在相同部位注射胰島素的患者較常發(fā)生，且

17、多位于腹部胰島素吸收速率在腫塊部位變慢，造成血糖控制不良,,,臺灣《胰島素治療工作坊》, 2010,,可能原因,,,措 施,,,,,,（七）低血糖,中國2 型糖尿病防治指南2010,可表現(xiàn)為無先兆癥狀低血糖昏迷,心悸、焦慮、出汗、饑餓感等,不易及時發(fā)現(xiàn)和處理,交感神經(jīng)興奮,中樞神經(jīng)癥狀,神經(jīng)改變、認知障礙、抽搐和昏迷,夜間低血糖,屢發(fā)者,老年患者,行為異?；蚱渌堑湫桶Y狀,糖尿病患者的低血糖標準為≤3.9mmol/L（70mg/dl）

18、,定 義,表 現(xiàn),,低血糖,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,誘因,小劑量開始，逐漸加量，謹慎調(diào)整劑量,對　策,患者應(yīng)定時定量進餐，如果進餐量減少應(yīng)相應(yīng)減少藥物劑量，有可能誤餐時應(yīng)提前做好準備,胰島素或胰島素促泌劑,未按時進食或進食過少,低血糖的誘因與對策,運動量增加,酒精攝入，尤其空腹飲酒,避免酗酒和空腹飲酒,低血糖反復(fù)發(fā)生者,運動前增加額外的碳水化合物攝入,調(diào)整治療方案或適當調(diào)高血糖控制目標,對　策,對　策,對　策,對　策

19、,《中國2型糖尿病防治指南》（科普版）, 2009年版,,,夜間低血糖的防治,睡前吃點零食,將中效人胰島素換成長效胰島素類似物,《中國2型糖尿病防治指南》（科普版）, 2009年版,,A,晚餐前使用含有中效人胰島素的混合胰島素，發(fā)生夜間血糖過低，而減量后餐后血糖又升高：晚餐前注射短效人胰島素睡前注射中效人胰島素,B,C,（八）忘記注射胰島素該如何處理,,,,忘記注射情況,處理方法,使用速效胰島素類似物,餐后即刻注射,,切不能把早晚兩