臨床研究文獻的閱讀與評價

1、臨床研究文獻的閱讀與評價,寇長貴流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室,評價臨床研究證據(jù)的重要性,證據(jù)來源復(fù)雜證據(jù)質(zhì)量良莠不齊臨床研究證據(jù)必須結(jié)合患者具體情況,3,評判臨床醫(yī)學(xué)文獻對臨床醫(yī)生具有重要意義：,作為實踐者：你可以判斷這篇文章的觀點是否可靠，能否被用于你的臨床實踐。你別指望醫(yī)學(xué)期刊上的文章是100%的正確。作為作者：當你寫成一篇論文，準備投給醫(yī)學(xué)期刊前，先自我評閱一番，可以減少退稿率。實際上，如果已經(jīng)有了這方面的知識和概念，你在做研

2、究，寫文章時已經(jīng)注意了這方面的問題，有何須擔心退稿呢。作為期刊審稿人：可以幫助提高期刊的質(zhì)量。,1. 明確閱讀文獻的目的 2. 熟悉文獻的基本結(jié)構(gòu) 3. 選擇性地閱讀文獻,如何高效率閱讀醫(yī)學(xué)文獻,1. 明確閱讀文獻的目的: 例如:要了解β-受體阻滯劑在心力衰竭患者中的應(yīng)用價值，應(yīng)先查尋有無相關(guān)的系統(tǒng)評價或高質(zhì)量文獻綜述，因為這類文獻濃縮 了大量原始文獻信息，特別是系統(tǒng)評價，其嚴格的方法學(xué)使文獻的結(jié)論具有很

3、高的真實性和可信度 ，可節(jié)省讀者逐篇閱讀和評價原始文獻的時間和精力，快速和有效地獲取有價值的信息資源。,如何高效率閱讀醫(yī)學(xué)文獻,2. 熟悉文獻的基本結(jié)構(gòu) 例如：大多數(shù)原始論著均包括摘要、前言、材料和方法（或?qū)ο蠛头椒ǎ⒔Y(jié)果、討論（包括結(jié)論）和參考文獻6個部分，如果想了解某篇文獻的結(jié)論是否適合于自己的患者，可直接閱讀方法學(xué)部分了解其設(shè)計方案、病例的選擇標準等以判斷其結(jié)論的應(yīng)用范圍，無需從頭讀到尾。,如何高效率閱讀醫(yī)學(xué)文獻

4、,3. 選擇性地閱讀文獻 只閱讀感興趣和有臨床應(yīng)用價值的文獻 快速瀏覽文獻 集中閱讀文獻的方法學(xué)部分 可保留對文獻的最后裁決權(quán),如何高效率閱讀醫(yī)學(xué)文獻,臨床研究文獻評價的基本觀點,方法學(xué)是基礎(chǔ)評價的重點是結(jié)果的真實性和實用性評價的指標選擇要恰當力求全面系統(tǒng)要有建設(shè)性，不要求全責備對“陰性”結(jié)果要有公正的認識,臨床研究文獻評價的基本內(nèi)容,研究的目的和假說研究設(shè)計觀察或測量方法結(jié)果的表達結(jié)果的分析

5、研究結(jié)論的評價建設(shè)性的建議,評價臨床研究證據(jù)的步驟可分為3步： 一、初篩臨床研究證據(jù)的真實性和相關(guān)性 二、確定研究證據(jù)的類型 三、根據(jù)研究證據(jù)的類型評價其真實性和相關(guān)性,評價臨床研究證據(jù)的步驟,一 、初篩臨床研究證據(jù)的真實性和相關(guān)性,表1 初篩臨床研究證據(jù)的真實性和相關(guān)性,,,評價臨床研究證據(jù)的步驟,二、確定研究證據(jù)的類型,表2 原始研究涉及的主要臨床問題及其常用的設(shè)計方案,,,,臨床問題

6、 常用設(shè)計方案,病因：評價某種因素是否與疾病的發(fā)生有關(guān) 隊列研究或病例－對照研究 診斷：評價某一診斷試驗的真實性和可靠性？ 斷面研究（將新的試驗與金標準進行比較） 或評價某一試驗在應(yīng)用于人群時檢測 臨床前期病例的準確性治療：評價某種治療方法如藥物、外科手術(shù)， 隨機、雙盲、安慰劑對照實驗 或其他干預(yù)措施的效果預(yù)后：確定疾病的結(jié)局

7、 隊列研究,評價臨床研究證據(jù)的步驟,三、根據(jù)研究類型評價臨床研究證據(jù),從三個方面綜合考慮臨床研究證據(jù)的價值： 1.研究證據(jù)的內(nèi)在真實性 2.研究證據(jù)的臨床重要性 3.研究證據(jù)的外在真實性,評價臨床研究證據(jù)的步驟,1. 研究證據(jù)的內(nèi)在真實性 ：內(nèi)在真實 性是評價研究證據(jù)的核心。,例如：評價治療性研究，應(yīng)考慮合格病例

8、是否隨機分配到不同的治療組？隨機化方法是否完善隱藏？統(tǒng)計分析時是否按隨機分配的組別將全部研究對象納入分析？是否采用盲法等？如果一篇文獻內(nèi)在真實性有缺陷，則勿需談?wù)撈渌矫娴膬r值。,2. 研究證據(jù)的臨床重要性：是指研究結(jié)果本身是否具有臨床價值。評價其臨床價值主要采用客觀指標，而不同的研究類型其指標不同。,例如：治療性研究可采用相對危險度降低率（RRR）、絕對危險度降低率（ ARR ）和防止一例某種事件的發(fā)生需要治療的病例數(shù)等判斷某種治療

9、措施的凈效應(yīng)及其臨床價值；而診斷性試驗則采用敏感度、特異度、陽性和陰性預(yù)測值、似然比及ROC曲線等指標判斷某種診斷試驗的價值.,3. 研究證據(jù)的外在真實性：是指文章的結(jié)果或結(jié)論在不同人群、不同地點和針對具體病例推廣應(yīng)用價值。 例如：大型臨床試驗和系統(tǒng)評價均證實使用ß-受體阻滯劑就需要仔細權(quán)衡其利弊，而不能盲目遵從文章結(jié)論。,各類研究證據(jù)的評價原則,一、原始研究證據(jù),1.病因?qū)W/不良反應(yīng)研究證據(jù)2.診斷性研究

10、證據(jù)3.治療性研究證據(jù)4.預(yù)后研究證據(jù),各類研究證據(jù)的評價原則,臨床醫(yī)師經(jīng)常遇到正常人群/患者暴露于某種可能有害因素如環(huán)境中的各種危險因素（X射線、物理和化學(xué)物質(zhì)等）或者藥物等醫(yī)療干預(yù)措施，因此暴露者常常提出各類問題。,各類研究證據(jù)的評價原則,如：孕婦長期接觸計算機是否會增加流產(chǎn)的風險？輸精管結(jié)扎術(shù)是否會增加前列腺癌的風險？心房纖顫患者服用華法林導(dǎo)致出血的風險有多大？要回答這些問題，臨床醫(yī)師必須評價臨床研究證據(jù)的真實性、可能

11、有害因素與疾病或不良反應(yīng)間的相關(guān)強度以及與患者的相關(guān)性。,各類研究證據(jù)的評價原則,表3 評價病因?qū)W/不良反應(yīng)研究證據(jù)的基本原則,,,研究結(jié)果的真實性病因?qū)W或不良反應(yīng)研究是否采用了論證強度高的研究設(shè)計方法試驗組和對照組的暴露因素（或治療措施）、結(jié)局的測量方法是否一致？是否采用了盲法觀察期是否足夠長？結(jié)果是否包括了全部納入的病例病因?qū)W和不良反應(yīng)研究因果效應(yīng)的先后順序是否合理危險因素（或治療措施）和疾?。ɑ虿涣挤磻?yīng)）之間有否劑量－

12、效應(yīng)關(guān)系病因?qū)W和不良反應(yīng)研究的結(jié)果是否符合流行病學(xué)的規(guī)律病因致病和不良反應(yīng)發(fā)生的因果關(guān)系是否在不同的研究中反映出一致性病因致病效應(yīng)和不良反應(yīng)發(fā)生的生物學(xué)依據(jù)是否充分研究結(jié)果的臨床重要性 暴露因素與結(jié)果之間的聯(lián)系強度如何 危險度的精確度如何研究結(jié)果是否改變你的患者的治療 你的患者與研究中的研究對象是否存在較大的差異，導(dǎo)致研究結(jié)果不能應(yīng)用 你的患者發(fā)生不良反應(yīng)的危險性如何？從治療中獲得的利益如何

13、 你的患者對治療措施的期望和選擇如何？價值觀如何 是否有備選的治療措施,各類研究證據(jù)的評價原則,一、原始研究證據(jù),1.病因?qū)W/不良反應(yīng)研究證據(jù)2.診斷性研究證據(jù)3.治療性研究證據(jù)4.預(yù)后研究證據(jù),各類研究證據(jù)的評價原則,要針對每個患者給予有效的治療措施，必須診斷正確。因此，臨床醫(yī)師時刻都面臨著如何合理、有目的地選擇診斷試驗和解釋其結(jié)果，正確判斷患者的疾病情況和嚴重程度，如CT掃描診斷闌尾炎的價值，為此，必須明確每種診斷

14、試驗方法的準確度，解釋試驗結(jié)果的真實性、診斷價值和應(yīng)用性。,各類研究證據(jù)的評價原則,表4 評價診斷性試驗研究證據(jù)的基本原則,,,研究結(jié)果的真實性 是否將診斷試驗與金標準進行獨立、盲法比較 研究對象是否包括了各種類型病例 診斷試驗的結(jié)果是否影響金標準的應(yīng)用 診斷試驗的真實性是否在另一組獨立的研究對象中得到證實研究結(jié)果的重要性 是否計算了似然比或提供了相關(guān)數(shù)據(jù)研究結(jié)果的適用性 該診斷試驗在

15、你的醫(yī)院是否可用？患者是否能支付？準確度和精確度如何 根據(jù)個人經(jīng)驗、患病率、臨床實踐的數(shù)據(jù)資料或其他臨床研究，是否能判斷你的驗前概率 研究證據(jù)中的研究對象是否與你的患者情況類似 此研究證據(jù)是否可能改變你的患者某種疾病的可能性 根據(jù)研究證據(jù)提供的試驗結(jié)果所計算的驗后概率是否能夠改變你的治療方案并對患者有益 根據(jù)試驗結(jié)果是否能有助于判斷下一步的診斷、治療決策 你

16、的患者是否愿意進行診斷試驗檢查,各類研究證據(jù)的評價原則,一、原始研究證據(jù),1.病因?qū)W/不良反應(yīng)研究證據(jù)2.診斷性研究證據(jù)3.治療性研究證據(jù)4.預(yù)后研究證據(jù),各類研究證據(jù)的評價原則,有效的治療是患者和醫(yī)師的共同愿望，患者總希望咨詢醫(yī)師以了解治療方案的利弊。 例如，Ⅰ—Ⅱ級心功和射血分數(shù)降低的患者問醫(yī)師：服用螺內(nèi)酯是否能延長壽命？為了回答他的問題，你查尋資料找到一篇隨機對照試驗的文章，有研究對象1663例，但該研究

17、的研究對象為Ⅲ—Ⅳ心功的患者，每天服用一次螺內(nèi)酯（25毫克），隨訪兩年。,各類研究證據(jù)的評價原則,表5 評價治療性研究證據(jù)的基本原則,,,研究結(jié)果的真實性 研究對象是否隨機分配？是否隱藏了隨機分配方案 研究對象隨訪時間是否足夠長？所有納入的研究對象是否均進行了隨訪 是否根據(jù)隨機分組的情況對所有患者進行結(jié)果分析（是否采用意向分析法分析結(jié)果） 是否對患者和醫(yī)師采用盲法 除試驗方案不同外，各組患者接受的

18、其他治療是否相同 組間基線是否可比研究結(jié)果的重要性 干預(yù)措施的效應(yīng)如何 效應(yīng)值的精確性如何研究結(jié)果的適用性 你的患者是否與研究證據(jù)中的研究對象差異較大，導(dǎo)致結(jié)果不能應(yīng)用于你的患者 該治療方案在你的醫(yī)院能否實施 你的患者從治療中獲得的利弊如何 你的患者對治療結(jié)果和提供的治療方案的價值觀,各類研究證據(jù)的評價原則,一、原始研究證據(jù),1.病因?qū)W/不良反應(yīng)研究證據(jù)2.診斷性研究證據(jù)3

19、.治療性研究證據(jù)4.預(yù)后研究證據(jù),各類研究證據(jù)的評價原則,臨床醫(yī)師可從3個方面為患者提供幫助：確定診斷、提供利大于弊的治療方案和預(yù)測疾病的結(jié)局。,各類研究證據(jù)的評價原則,例如：一名20多歲的青年，不吸煙、有輕度高膽固醇血癥、無高血壓或冠心病家族史。他在近10—20年間發(fā)生不良心血管事件的危險度非常低，沒有必要現(xiàn)在就使用降脂藥物。,各類研究證據(jù)的評價原則,表6 評價預(yù)后研究證據(jù)的基本原則,,,研究結(jié)果的真實性 研究對象的代表性如

20、何？是否為疾病的早期或同一時期 研究對象的隨訪時間是否足夠長？是否隨訪了所有納入的研究對象 是否采用客觀的標準和盲法判斷結(jié)果 如果發(fā)現(xiàn)亞組間的預(yù)后不同，是否校正了重要的預(yù)后因素研究結(jié)果的重要性 研究結(jié)果是否隨時間改變 對預(yù)后估計的精確性如何研究結(jié)果的適用性 研究證據(jù)中的研究對象是否與你的患者相似 研究結(jié)果是否能改變對患者的治療決策,各類研究證據(jù)的評價原則,二、二次研究證據(jù),系統(tǒng)

21、評價(Meta 分析）臨床決策分析研究證據(jù)經(jīng)濟學(xué)分析臨床實踐指南,各類研究證據(jù)的評價原則,研究結(jié)果的真實性 是否根據(jù)隨機對照試驗進行的系統(tǒng)評價 在系統(tǒng)評價的“方法學(xué)”部分，是否描述了 檢索和納入所有相關(guān)研究的方法 評價單個研究證據(jù)的方法 不同研究的結(jié)果是否一致 統(tǒng)計分析中使用的數(shù)據(jù)資料是單個患者的資料還是單個研究的綜合資料研究結(jié)果的重要性 治療效果的強度大小

22、如何 治療效果的精確性如何研究結(jié)果的適用性 你的患者是否與系統(tǒng)評價中的研究對象差異較大，導(dǎo)致結(jié)果不可用 系統(tǒng)評價中的干預(yù)措施在你的醫(yī)院是否可行 你的患者從治療中獲得的利弊如何 對于治療的療效和不良反應(yīng)，你的患者的價值觀和選擇如何,表7 評價治療性研究證據(jù)系統(tǒng)評價或Meta-分析的基本原則,,,各類研究證據(jù)的評價原則,二、二次研究證據(jù),系統(tǒng)評價臨床決策分析研究證據(jù)經(jīng)濟學(xué)分析臨床實踐指南,各類

23、研究證據(jù)的評價原則,臨床決策分析（clinical decision analysis,CDA）： 是采用明確的、定量的方法，綜合考慮和比較多種治療方法產(chǎn)生各種可能結(jié)局的概率和患者的價值觀，獲得各種治療方案的平均效用值，最高者即為最佳決策方案。,各類研究證據(jù)的評價原則,例如：電轉(zhuǎn)復(fù)律失敗的心房纖顫患者，為了預(yù)防發(fā)生心腦并發(fā)癥，下一步治療可采用抗凝治療、抗血小板治療和不采用任何預(yù)防措施。每一種干預(yù)方式的預(yù)防作用和可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)概

24、率均不一樣，患者的價值觀也不同，要為具體的某位患者選出適合他的最佳治療方案，就可采用臨床決策分析。,各類研究證據(jù)的評價原則,,表8 評價臨床決策分析研究證據(jù)的基本原則,,,結(jié)果的真實性 是否考慮到所有重要的治療方案（包括不給干預(yù)措施）和可能的結(jié)果 有關(guān)各種治療方案可能產(chǎn)生的結(jié)局的概率是否真實、可靠 有關(guān)各種治療方案可能產(chǎn)生的結(jié)局的效用值是否真實、可靠 是否驗證了結(jié)論的論證強度結(jié)果的重要性 該臨床

25、決策分析是否能決出一最佳的治療方案 適當改變各種結(jié)局的概率或效用值，是否會改變臨床決策分析的結(jié)論結(jié)果的適用性 該臨床決策分析中各種結(jié)局的概率是否可應(yīng)用于你的患者 你的患者的效用值是否穩(wěn)定、可用,各類研究證據(jù)的評價原則,二、二次研究證據(jù),系統(tǒng)評價臨床決策分析研究證據(jù)經(jīng)濟學(xué)分析臨床實踐指南,各類研究證據(jù)的評價原則,患者都希望醫(yī)師為他（她）們做出的決策既有良好療效，又花費不多。這就涉及衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)分析，通過比較不

26、同診治方案的成本和效果。,各類研究證據(jù)的評價原則,表9 評價衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)分析研究證據(jù)的基本原則,,,結(jié)果的真實性 該研究證據(jù)涉及的經(jīng)濟學(xué)問題 是否比較了所有的備選方案（干預(yù)措施） 是否指定從什么角度來估計成本和效果 該經(jīng)濟學(xué)分析引用的各種備選方案效果的資料是否真實 該經(jīng)濟學(xué)分析是否確定了所有的成本和效果，并選擇了可靠和準確的估計方法 針對提出的臨床問題，選擇的經(jīng)濟學(xué)分析類型是

27、否恰當 是否驗證了該經(jīng)濟學(xué)分析結(jié)果的論證強度結(jié)果的重要性 該經(jīng)濟學(xué)分析所產(chǎn)生的成本或每健康單位所獲得的成本是否有臨床意義 合理改變成本和效果的估計，是否會改變經(jīng)濟學(xué)分析的結(jié)果結(jié)果的應(yīng)用性 該經(jīng)濟學(xué)分析的成本估計是否可應(yīng)用于你的醫(yī)院 該經(jīng)濟學(xué)分析中提到的治療方案在你的醫(yī)院是否有效,各類研究證據(jù)的評價原則,二、二次研究證據(jù),系統(tǒng)評價臨床決策分析研究證據(jù)經(jīng)濟學(xué)分析臨床實踐指南,,,各類研究證據(jù)

28、的評價原則,臨床實踐指南（clinical practice guideline）: 是針對某種具體疾病，組織該領(lǐng)域?qū)＜也⒔Y(jié)合大量文獻研究證據(jù)制定而成，是臨床醫(yī)師進行疾病診治的規(guī)范。,,,各類研究證據(jù)的評價原則,表10 評價臨床實踐指南的基本原則,,,指南的真實性 指南的制定是否對過去12個月的文獻資料進行了綜合性、可重復(fù)的查閱 指南的每條推薦意見是否標明了引用證據(jù)的級別強度和引文信息指南的適用性（該指南是否能夠

29、應(yīng)用于你的患者/臨床實踐/你的醫(yī)院/你所在的社區(qū)？） 疾病的負擔（在你社區(qū)的發(fā)病或患病情況，或者你患者的驗前概率，或期望事件發(fā)生率）太低，而不能夠應(yīng)用 你的患者或社區(qū)對指南提供的干預(yù)措施或干預(yù)措施結(jié)局的信任度與指南是否不相符 實施此指南的機會成本是否需要考慮你的精力或你社區(qū)的資源情況 是否實施此指南的阻礙（包括地理、組織、傳統(tǒng)、權(quán)威及法律或行為）太多，不值得想法克服,,,文獻評閱報告的結(jié)構(gòu),標題文獻信息