esc慢性心衰指南副本2016

1、2016年ESC慢性心力衰竭診斷與治療指南新內容和新理念,,新指南的主要變化包括,（1）提出了一個新的術語——HFmrEF（HF with midrange HF），即LVEF范圍40%-49%的心力衰竭。將HFmrEF作為一個獨立的組別有助于促進相關的研究，包括基本特征、病理生理以及治療。（2）對HFrEF、HFmrEF和HFpEF的診斷標準做了明確的推薦。（3）基于心衰概率評估提出了新的非急性心衰診斷流程。（4）推薦建

2、議旨在預防或延緩明顯的心衰，在出現癥狀前預防患者死亡。（5）對sacubitril/纈沙坦的適應證做了推薦，該藥是第一個ARNI類藥物。（6）修改了CRT的適應證。,一、心衰的診斷和分類,根據左心室射血分數（LVEF）將心衰分為HFrEF、HFmrEF和HFpEF，并對診斷標準做了明確的推薦。其中HFmrEF（HF with midrange HF），即LVEF范圍40%-49%的心力衰竭。,心衰的分類①LAE =左心房擴大

3、；②LVH =左心室肥厚；③鈉尿肽水平升高： BNP＞35 pg/ml和/或NT-proBNP＞125 pg/mL,,這一理念在《2014中國心力衰竭診斷和治療指南》和2013 ACC/AHA心衰管理指南中也有類似的表述，而且中國指南的分類更加細化。中國指南對心衰的分類如下：LVEF在41%～49%被稱為臨界HF-PEF，其人群特征、治療及預后均與HF-REF類似，這提示將LVEF＞50%作為臨床診斷標準可能更好。此外，有的患者既往出現

4、過LVEF下降至≤40%，其臨床結局與LVEF持續(xù)性保留的患者可能也不同。,二、慢性心衰的診斷流程和治療,,（一）慢性心衰的診斷,2016ESC心衰指南提出了慢性心衰的診斷流程（如下圖）。2012ESC心衰指南強調按照生物標志物和超聲心動圖進行診斷；而2016ESC心衰指南強調了臨床癥狀、NT-proBNP以及超聲心動圖在心衰診斷中的作用。新指南流程圖中，對于疑診心衰的患者首先要根據臨床病史和臨床癥狀體征、體格檢查和心電圖進行評估。,慢

5、性心衰診斷流程,,新指南中的NT-proBNP≥125pg/ml、BNP≥35pg/ml沿用了2012ESC心衰指南的標準。事實上，這一標準也并不是公認的。 《2014中國心力衰竭診斷和治療指南》建議根據年齡、體重和腎功能對急性和慢性心衰的BNP和NT-proBNP的臨界值進行調整；合并房顫也有相應的界定。對于慢性心衰患者, BNP和NT-proBNP的檢測更多地用于排除心衰。此外，中國指南還提到了心肌損傷標志物等其他指標。,（二）預防

6、或延緩臨床型心衰發(fā)生或死亡的治療建議,1. 治療高血壓，以預防或延緩心衰發(fā)生并延長生命；2. 無論是否伴有左室收縮功能異常，冠心病或具有冠心病高危因素者應接受他汀治療，以預防或延緩心衰發(fā)生并延長生命；3. 吸煙或酗酒者，應督促患者戒煙限酒，以預防或延緩心衰發(fā)生；4. 應考慮治療其他與心衰有關的危險因素（如肥胖與糖代謝異常），以預防或延緩心衰發(fā)生；5. 應為2型糖尿病患者考慮應用恩格列凈治療，以預防或延緩心衰發(fā)生并延長生命；,（二

7、）預防或延緩臨床型心衰發(fā)生或死亡的治療建議,6. 推薦無癥狀性左室功能異常與心肌梗死病史的患者應用ACEI治療，以預防或延緩心衰發(fā)生并延長生命；7. 建議不伴心肌梗死病史的無癥狀性左室功能異常的患者應用ACEI治療，以預防或延緩心衰發(fā)生并延長生命；8. 即便不存在左室收縮功能異常，穩(wěn)定性冠心病患者均應考慮予以ACEI治療，以預防或延緩心衰發(fā)生并延長生命；9. 推薦無癥狀性左室收縮功能異常并伴心肌梗死病史的患者應用β受體阻滯劑治療；

8、10. 推薦以下患者接受ICD治療，以預防猝死并延長生命：1）急性心肌梗死至少40天后、缺血相關性無癥狀性左室收縮功能異常（LVEF≤30%）的患者；2）經過最佳藥物治療后的無癥狀性非缺血性擴張型心肌?。↙VEF≤30%）的患者。,（三）HFrEF治療,1.HFrEF治療流程,HFrEF治療流程非常全面，涵蓋了藥物治療和非藥物治療；并且用不同顏色標注了推薦級別，綠色為一級推薦，黃色為IIa級推薦。存在充血癥狀和體征的患者，建議使用利

9、尿劑；經過最佳藥物治療LVEF仍≤35%或有癥狀性VT/VF病史的患者，推薦植入ICD。對于癥狀性HFrEF患者，首先給予ACEI和β受體阻滯劑，并強調上調到基于證據的最大耐受劑量。若無癥狀說明液體潴留不嚴重，可適當考慮減少利尿劑的劑量；若仍有癥狀且LVEF≤35%，可加用醛固酮受體拮抗劑（MRA）。,1.HFrEF治療流程,若仍有癥狀且LVEF≤35%，分為以下三種情況：①若能夠耐受ACEI或ARB，可替換為ARNI；②竇性

10、心律、QRS間期≥130msc，可考慮CRT；③竇性心律、心率≥70bmp，可加用伊伐布雷定。對于難治性心衰患者，可考慮地高辛/肼苯噠嗪+硝酸異山梨醇酯/LVAD，或心臟移植；經上述治療癥狀改善者，可減少利尿劑劑量。與2012年ESC指南相比，新指南主要增加了ARNI并調整了CRT推薦。,2.具體藥物治療推薦,（1）IA類推薦藥物包括ACEI、β受體阻滯劑和MRA，旨在以降低心衰住院和死亡風險——對于癥狀性HFrEF患者，應在β受體阻

11、滯劑基礎上應用ACEI以降低患者因心衰住院與死亡風險；病情穩(wěn)定的癥狀性HFrEF患者，應在ACEI治療基礎上應用β受體阻滯劑以降低患者因心衰住院與死亡風險；經過ACEI與β受體阻滯劑治療后仍存在臨床癥狀的HFrEF患者，推薦加用MRA。（2）對于存在充血體征和/或癥狀的患者，推薦使用利尿劑以改善癥狀和運動能力（I，B）、降低心衰住院風險（IIa，B）。（3）經過ACEI、β受體阻滯劑與MRA最佳治療后仍有癥狀的HFrEF患者，推薦應

12、用沙庫巴曲/纈沙坦替代ACEI以進一步降低因心衰住院和死亡風險（I，B）。,2.具體藥物治療推薦,（4）經過目標劑量或最大耐受量的β受體阻滯劑、ACEI（或ARB）和MRA充分治療后仍有癥狀、LVEF≤35%且竇性心率≥70次/分的患者，應考慮使用伊伐布雷定降低心衰住院與心血管死亡風險（IIa，B）；對于不能耐受β受體阻滯劑或存在該藥禁忌證、有癥狀且LVEF≤35%且竇性心率≥70次/分患者應考慮接受伊伐布雷定治療，此類患者應繼續(xù)接受A

13、CEI（或ARB）與MRA治療（IIa，C）；,2.具體藥物治療推薦,（5）為減少因心衰住院和心血管死亡風險，不能耐受ACEI治療的癥狀性心衰患者應接受ARB治療，需同時接受β受體阻滯劑與MRA治療（I，B）；不能耐受MRA的患者，經過β受體阻滯劑治療后仍存在癥狀，可考慮應用ARB治療，以降低因心衰住院與死亡風險（IIb，C）。（6）經過ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑與MRA充分治療后仍有癥狀且為竇性心律的心衰患者，可考慮應用

14、地高辛治療以降低住院風險（IIb，B）。,2016AHA心衰指南藥物治療推薦,沙庫巴曲 /纈沙坦（LCZ696）應用指征：,（1）癥狀性心衰，LVEF≤40%；（2）BNP≥150pg/ml或NT-proBNP≥600pg/ml，或近12月內因心衰住院、BNP≥100pg/ml或NT-proBNP≥400 pg/ml；（3）能夠耐受依那普利10mg bid。,沙庫巴曲 /纈沙坦（LCZ696）應用指征：,沙庫巴曲 /纈沙坦（LC

15、Z696）應用說明：（1）其獲得推薦是基于PARADIGM試驗證據；（2）LCZ696用于伴有癥狀的射血分數減低的適宜慢性心衰患者（NYHA Ⅱ/Ⅲ），血壓正常而且耐受ACEI或ARB合理劑量（Ⅰ，B-R）；（3）目前缺如ARB和ARNI頭對頭比較研究，但新指南推薦，對于不適宜應用ACEI或ARNI的心衰患者，均可應用ARB。 沙庫巴曲 /纈沙坦（LCZ696）應用注意事項：（1）ARNI不應與ACEI合用，也不建議在ACEI最后一

16、劑36小時之內使用（Ⅲ，B-R）；（2）有血管性水腫病史的患者不應使用ARNI（Ⅲ，C-EO）；（3）ARNI使用中應注意避免低血壓；（4）目前ARNI有三種已核定的劑量，之一還未經PARADIGM試驗檢驗； （5）推薦劑量49/51mg bid，目標劑量97/103mg bid。,2016ESC心衰指南藥物治療劑量推薦,3.器械治療推薦ICD和CRT治療推薦（2016ESC心衰指南）,3. 慢性有癥狀性HFrEF不推薦藥物,對于大部分

17、慢性心衰患者，目前無證據支持使用他汀作為起始治療藥物有獲益；除了房顫患者，無證據證明口服抗凝藥較安慰劑和阿司匹林有明顯獲益；對于不伴CAD的HF患者，抗血小板治療無明顯獲益，反而可能有胃腸道出血風險；不推薦腎素抑制劑作為ACEI或ARB的替代治療。,（四）HFpEF治療藥物治療推薦,在HFpEF藥物治療方面目前還缺乏強有力的證據。部分患者可根據危險因素及合并癥選用ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑及利尿劑等。,（四）HFpE

18、F合并癥推薦治療,合并房顫、快速心室率：可予胺碘酮，決奈達隆不能用于心衰患者；已經應用了β受體阻滯劑但不能控制心室率者，可加用地高辛。目前心衰合并房顫患者的靶心率尚無定論，目前2016 ESC指南推薦60-120 bmp。合并缺鐵性貧血：可考慮靜脈補鐵，可改善癥狀，但不能改善預后。合并糖尿?。亨邕蛲槎?格列酮類)藥物會加重心衰、增加心衰住院風險，不推薦用于心衰患者。將恩格列凈推薦用于2型糖尿病患者心衰的一級預防。合并中樞性睡眠

19、呼吸暫停：不推薦自適應伺服通氣。合并關節(jié)炎：不推薦NSAID和COX-2抑制劑。,總結,（1）推薦應用新的流程來診斷非急性狀態(tài)下的心衰，這種新流程主要基于疾病的臨床可能性（信息采集自病史、體格檢查和靜息心電圖）、循環(huán)利鈉肽和經胸超聲心動圖的評估。（2）推薦在疑診或已確診的心衰患者中進行經胸超聲心動圖，評估心肌的結構和功能，同時檢測左室射血分數（LVEF）。指南將心衰分成三種類型：射血分數下降的心衰（HFrEF，LVEF＜40%）、

20、射血分數中間值的心衰（HFmrEF，LVEF 40%~49%）、射血分數保留的心衰（HFpEF，LVEF≥50%）。（3）推薦治療高血壓，在冠心病或冠心病高危人群中應用他汀，在無癥狀的左室功能不全患者中應用ACEI，在無癥狀的左室功能不全和既往有心梗史的患者中使用β受體阻滯劑，以預防或延緩心衰的發(fā)生，延長壽命。,總結,（4）推薦有癥狀的HFrEF患者終生應用改善預后的藥物治療，包括聯合ACEI（如不能耐受ACEI則選用ARB）、β受