2016esc急慢性心衰指南課件

1、胡 澤,2016急慢性心衰指南,2016年ESC心衰指南發(fā)表,2016年5月，歐洲心力衰竭年會(huì)在意大利佛羅倫薩召開。本次會(huì)議推出了《ESC2016：急性與慢性心力衰竭診治指南》,總結(jié)2016ESC新指南的更新及特點(diǎn),1.提出新術(shù)語——射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰（HFmrEF），即HF患者的左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）范圍在40%-49%；2. 對(duì)射血分?jǐn)?shù)降低心衰（HFrEF）、HFmrEF和射血分?jǐn)?shù)保留心衰（HFpEF）的診斷標(biāo)準(zhǔn)做出明確建

2、議；3. 基于心衰概率評(píng)估，提出新的非急性心衰診斷流程；4. 建議旨在癥狀出現(xiàn)前預(yù)防和延緩明顯心衰的發(fā)展，或預(yù)防患者死亡；,總結(jié)2016ESC新指南的更新及特點(diǎn),5.首個(gè)血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNIs），Sacubitril /Valsartan（沙庫必曲/纈沙坦 LCZ696/Entresto）復(fù)方制劑適應(yīng)證的推薦；6. 心臟再同步化治療（CRT）適應(yīng)證的修正；7. 確定急性心衰患者應(yīng)盡早接受適宜治療的“及

3、時(shí)治療”（time to therapy）理念;8. 根據(jù)是否存在充血/低灌注的急性心衰診斷和治療的新方法。,推薦級(jí)別和證據(jù)水平,心衰的定義,心衰是一種臨床綜合征，其特征是存在由于心臟結(jié)構(gòu)和/或功能異常，引起靜息或負(fù)荷時(shí)心輸出量減少和/或心內(nèi)壓力增高，從而導(dǎo)致的典型癥狀（如呼吸困難、踝部水腫和疲乏），也可伴有體征（如頸靜脈壓升高、肺部啰音和外周水腫）。,心衰的定義（更新）,備注：LVH：左心室肥厚，LAE：左心房擴(kuò)大，LVEF：左室

4、射血分?jǐn)?shù)a：心衰早期（尤其是HFpEF）和用利尿劑治療的患者可能沒有體征b：BNP>35pg/mL和/或NT-proBNP>125pg/mL,診斷（非急性期）,診斷的變化（更新）,非急性情況下 NT-proBNP≥125pg/ml、BNP≥35pg/ml 急性情況下 NTproBNP≥300pg/ml、BNP≥100pg/ml利鈉肽增高存在很多心血管和非心血管的原因，可能削弱其對(duì)心衰的診斷用途。其中，房顫、年齡

5、和腎衰是最重要的妨礙利鈉肽測(cè)值解釋的因素。另一方面，在肥胖患者中，利鈉肽水平可能不成比例地降低。 推薦使用利鈉肽來排除心衰，但不用來確診。,2012ESC心衰指南強(qiáng)調(diào)按照生物標(biāo)志物超聲心動(dòng)圖進(jìn)行診斷,,2016ESC心衰指南強(qiáng)調(diào)了臨床癥狀和體征心電圖、BNP/NT-proBNP超聲心動(dòng)圖在心衰診斷中的作用,在出現(xiàn)癥狀前延緩或預(yù)防明顯心衰的進(jìn)展或預(yù)防死亡,,在出現(xiàn)癥狀前延

6、緩或預(yù)防明顯心衰的進(jìn)展或預(yù)防死亡,對(duì)于LVEF長期降低的無癥狀患者，無論病因如何，ACEI 都可降低需要住院的心衰風(fēng)險(xiǎn) 。β 受體阻滯劑或MRA目前還沒有顯示出這種效果。本指南將恩格列凈推薦用于2-型糖尿病患者心衰的一級(jí)預(yù)防。這基于去年8月公布具有里程碑意義的EMPA-REG研究。對(duì)于年齡≥40歲、AMI 后，無癥狀缺血性左室收縮功能不全（LVEF<30%）的患者，為延長壽命，推薦用植入式心臟復(fù)律-除顫器（ICD） 。

7、在STEMI的最早期，行直接PCI以減少梗死面積，可降低隨后LVEF發(fā)生顯著減少和發(fā)生HFrEF的風(fēng)險(xiǎn)。在一次心梗后，尤其是伴有左室收縮功能不全時(shí)，立即啟動(dòng)ACEI、β受體阻滯劑和MRA可降低心衰住院率和死亡率，他汀也是如此 。,HFrEF患者的藥物治療,對(duì)于盡管接受了優(yōu)化藥物治療仍然有癥狀、且符合這些試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)的不臥床的 HFrEF患者，推薦用沙庫巴曲/纈沙坦取代ACEI。ARB 使用應(yīng)限于對(duì) ACEI 不耐受的患者，或服用了一種

8、ACEI 但不能耐受MRA的患者。伊伐布雷定可降低常見于 HFrEF 患者的心率加快，而且還被證明可改善預(yù)后，故當(dāng)適宜時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮。,HFrEF患者的藥物治療,VT：室顫VF：室速ICD：植入型心臟復(fù)律除顫器CRT：心臟再同步治療OMT：優(yōu)化藥物治療ARNI：血管緊張素受體和腦啡肽酶受體抑制劑LVAD：左室輔助裝置H-ISDN：肼屈嗪-硝酸異山梨酯,HFrEF患者的藥物治療,存在充血癥狀和體征的患者，建議使用利尿劑；

9、經(jīng)過最佳藥物治療LVEF仍≤35%或有癥狀性VT/VF病史的患者，推薦植入ICD。對(duì)于癥狀性HFrEF患者，首先給予ACEI和β受體阻滯劑，并強(qiáng)調(diào)上調(diào)到最大耐受劑量。若無癥狀說明液體潴留不嚴(yán)重，可適當(dāng)減少利尿劑的劑量；若仍有癥狀且LVEF≤35%，可加用（MRA）。,HFrEF患者的藥物治療,若仍有癥狀且LVEF≤35%，分為以下三種情況： ①若能夠耐受ACEI或ARB，可替換為ARNI； ②

10、竇性心律、QRS間期≥130ms，可考慮CRT； ③竇性心律、心率≥70bmp，可加用伊伐布雷定。對(duì)于難治性心衰患者，可考慮地高辛/肼苯噠嗪+硝酸異山梨醇酯/LVAD，/心臟移植；經(jīng)上述治療癥狀改善者，可減少利尿劑劑量。與2012年ESC指南相比，新指南主要增加了ARNI并調(diào)整了CRT推薦。,癥狀性HFrEF患者（NYHA II–IV級(jí)）推薦的其他藥物治療,,癥狀性HFrEF患者（NYHA II–IV級(jí)）

11、推薦的其他藥物治療,地高辛治療有癥狀的心衰并房顫的患者，對(duì)減慢快速心室率是有用的，但它僅被推薦治療 HFrEF 并快速心室率的房顫，而沒有其他治療選擇時(shí)的患者。心衰并房顫患者的最佳心室率尚未明確，但主流的證據(jù)表明，嚴(yán)格的心室率控制可能是有害的。,癥狀性HFrEF患者（NYHA II–IV級(jí)）推薦的其他藥物治療,HFrEF 的非手術(shù)裝置治療（ICD）,HFrEF 的非手術(shù)裝置治療（CRT）,射血分?jǐn)?shù)保留的心衰患者的治療,還沒有一種

12、治療能證明可降低 HFpEF 和 HFmrEF 患者的發(fā)病率和死亡率。這些患 者通常為老年人，治療的重要目的是緩解癥狀并改善健康。治療 HFmrEF/HFpEF 患者的收縮壓，非常重要。β 受體阻滯劑對(duì)降低收縮壓可能不太有效。HFpEF和HFmrEF患者的一線口服降糖藥應(yīng)當(dāng)是二甲雙胍。恩格列凈的使用與心衰住院和心血管死亡率降低相關(guān)。然而，積極的血糖處理可能是有害。心肌缺血可能誘發(fā)癥狀、發(fā)病和死亡，經(jīng)驗(yàn)性的證據(jù)表明，血運(yùn)重建

13、可改善癥狀或預(yù)后。,心律失常和傳導(dǎo)障礙（房顫）,,心律失常和傳導(dǎo)障礙（室速）,,心律失常和傳導(dǎo)障礙（心動(dòng)過緩）,,急性心力衰竭,定義： 急性心力衰竭（AHF）是指心衰的癥狀和/或體征迅速發(fā)作或惡化，AHF 是一種需要緊急評(píng)估和治療的威脅生命的臨床情況，通常導(dǎo)致急診住院。,急性心力衰竭分類,根據(jù)體格檢查，以便檢出充血的臨床癥狀/體征（如果存在為“濕”、沒有為“干”）和/或外周低灌注（如果存在為“冷”，沒有為“溫”）。

14、 分為 4 個(gè)組：溫和濕（灌注良好和充血）—最常見；冷和濕（低灌注和充血）；冷和干（低灌注無充血）；溫和干（已代償，灌注良好無充血）。,急性心力衰竭分類,AMI 并發(fā)心衰的患者：根據(jù) Killip 和 Kimball 分成： Ⅰ級(jí)：沒有心衰的臨床征象； Ⅱ級(jí)：肺底有啰音和第三心音奔馬律； Ⅲ級(jí)：有明顯的急性肺水腫；

15、 Ⅳ級(jí)：心源性休克，低血壓（SBP<90mmHg）和外周血管收 縮的表現(xiàn)如尿少、發(fā)紺和出汗。,疑似急性心衰處理流程,按診斷流程確診急性心衰，根據(jù)臨床評(píng)估選擇最佳的治療方法,AHF用于診斷檢測(cè)的推薦,AHF的實(shí)驗(yàn)室檢查,常規(guī)動(dòng)脈血?dú)鈾z查并不需要，且應(yīng)限于氧合作用不能通過指脈氧評(píng)估的患者。然而，當(dāng)需要準(zhǔn)確測(cè)定O2和CO2分壓時(shí)

16、，動(dòng)脈血?dú)夥治鍪怯杏玫?。肌鈣蛋白的測(cè)定，作為AHF的基礎(chǔ)病因，對(duì)檢出 ACS 是有用的。然而，在絕大多數(shù)AHF患者檢出的肌鈣蛋白濃度升高，通常沒有明顯的心肌缺血或急性冠脈事件，提示這些患者存在進(jìn)行性心肌損傷或壞死。推薦在住院和出院前，每1-2天測(cè)定肌酐、BUN和電解質(zhì)。值得注意的是，根據(jù)病情的嚴(yán)重程度，更頻繁的檢測(cè)是合理的。為了評(píng)估預(yù)后，出院前可以考慮檢測(cè)BNP。,AHF的實(shí)驗(yàn)室檢查,對(duì)于懷疑并存感染的AHF患者，特別是肺炎的鑒

17、別診斷，可以考慮檢測(cè)降鈣素原水平，以指導(dǎo)抗生素治療。因?yàn)榧谞钕俟δ軠p退和甲狀腺功能亢進(jìn)可促進(jìn)AHF，故對(duì)新診斷的AHF應(yīng)檢測(cè) TSH。,識(shí)別導(dǎo)致失代償需要緊急處理的誘因/病因,急性冠脈綜合征（ACS）。 ACS 患者應(yīng)根據(jù)ESC關(guān)于NSTE-ACS和STEMI指南來管理 。高血壓急癥。通常表現(xiàn)為急性肺水腫。迅速降低血壓應(yīng)作為主要的治療目標(biāo)并盡快啟動(dòng)。推薦采用靜脈滴注血管擴(kuò)張劑聯(lián)用袢利尿劑，積極降低血壓（在頭幾個(gè)小時(shí)內(nèi)降低 25%

18、，此后謹(jǐn)慎降壓） 。快速型心律失?；驀?yán)重的心動(dòng)過緩/傳導(dǎo)阻滯。AHF患者的嚴(yán)重心律失常和不穩(wěn)定狀態(tài)應(yīng)當(dāng)緊急用藥物治療、電轉(zhuǎn)復(fù)或臨時(shí)起搏來糾正。引起AHF的急性機(jī)械原因。超聲心動(dòng)圖對(duì)診斷是必不可少的，治療通常需要外科或經(jīng)皮介入循環(huán)支持。急性肺栓塞。急性肺栓塞被證實(shí)為休克或低血壓的原因時(shí)，推薦立即行特異性治療，通過溶栓、基于導(dǎo)管的方法或外科取栓直接再灌注。,AHF患者氧療和通氣支持的管理推薦,AHF患者氧療和通氣支持的管理推薦,

19、對(duì)于非低氧血癥的AHF患者，不應(yīng)常規(guī)給氧，因?yàn)檠鯕饪梢鹧苁湛s并降低心輸出量。 COPD的氧合過度可增加通氣-灌注的不匹配，從而抑制通氣并引起高碳酸血癥。,確診的急性心衰患者早期處理流程,確診急性心衰患者,AHF患者藥物治療的管理推薦,AHF患者藥物治療的管理推薦,AHF患者藥物治療的管理推薦,AHF患者藥物治療的管理推薦,正性肌力藥應(yīng)限用于心輸出量嚴(yán)重降低導(dǎo)致重要器官受損的患者，這種情況常見于低血壓性AHF

20、。對(duì)于潛在原因是低血容量或其他潛在可糾正因素的低血壓AHF病例，在這些原因去除前，不推薦用正性肌力藥物。 如果認(rèn)為是 β 受體阻滯劑引起的低血壓，要逆轉(zhuǎn) β 受體阻滯劑的作用，左西孟旦優(yōu)于多巴酚丁胺。然而，左西孟旦是一種血管擴(kuò)張劑，因此，它不適合治療低血壓（SBP<85 mmHg）或心源性休克的患者，除非與其他正性肌力藥或升壓藥聯(lián)用。 在任何情況下，正性肌力藥都必須慎用，從相當(dāng)小的劑量開始，密切監(jiān)

21、測(cè)，逐步加量。,AHF患者腎替代治療的推薦,AHF患者機(jī)械輔助裝置,主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）： IABP 的常規(guī)適應(yīng)證是：在外科矯正特定急性機(jī)械問題（如室間隔破裂和急性二尖瓣反流）前、在嚴(yán)重的急性心肌炎期間、對(duì)選定的急性心肌缺血或心?；颊撸赑CI或手術(shù)血運(yùn)重建之前、之中和之后，用以支持循環(huán)。沒有良好的證據(jù)表明，對(duì)其他原因的心源性休克，IABP是有益的。,AHF患者機(jī)械輔助裝置,AHF住院患者臨床狀態(tài)監(jiān)測(cè)的推薦,難治