2017年1月份業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)分娩鎮(zhèn)痛進(jìn)展

1、椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛,上林縣人民醫(yī)院麻醉科蒙日素,分娩與產(chǎn)婦安全,官方統(tǒng)計(jì)的中國(guó)人口是13億，增長(zhǎng)率是10/1000產(chǎn)婦的年死亡率是60/100000，死亡數(shù)是7800人/年美國(guó)的死亡率是7.7/100000，同比死亡數(shù)是1001人/年同比中國(guó)的產(chǎn)婦死亡人數(shù)比美國(guó)多6800人，是9.11死亡數(shù)的近2倍。,分娩與優(yōu)生----影響優(yōu)生因素,在圍產(chǎn)期因素中主要為胎兒缺氧造成的神經(jīng)細(xì)胞和大腦皮質(zhì)損傷若能幸存，部分腦組織壞死或液化，日后出現(xiàn)各

2、種錐體外運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損害的癥狀，運(yùn)動(dòng)失調(diào)及智力障礙等出生前的原因占20%~30%圍產(chǎn)期的原因占70%~80%出生后的原因占10%~20%,剖宮產(chǎn)手術(shù)量巨大,2004年中國(guó)剖宮產(chǎn)情況： -總?cè)藬?shù)：13億 -出生率12.29‰ -出生人數(shù)：1598萬(wàn) -剖宮產(chǎn)比例： 農(nóng)村占總?cè)丝?7%，剖宮產(chǎn)率25% 城市占總?cè)丝?3%，醫(yī)院剖宮產(chǎn)率在40% -總剖宮產(chǎn)手術(shù)：~500萬(wàn) 農(nóng)村

3、剖宮產(chǎn)手術(shù)227萬(wàn) 城市275萬(wàn)例2004年約500萬(wàn)的剖宮產(chǎn)手術(shù)在中國(guó)發(fā)生2004—2007年，人口出生率下降，但剖宮產(chǎn)比例增加保守估計(jì)：2007年中國(guó)剖宮產(chǎn)手術(shù)量為500萬(wàn),,美國(guó)---85%的產(chǎn)婦分娩時(shí)做到分娩鎮(zhèn)痛，剖宮產(chǎn)率為10%~20%英國(guó)---1970年后分娩鎮(zhèn)痛率達(dá)98%，1999年剖宮產(chǎn)率為18.5%加拿大剖宮產(chǎn)率：19%日本剖宮產(chǎn)率：7.3%我國(guó)的分娩鎮(zhèn)痛率不足1%，而剖宮產(chǎn)率卻高達(dá)50%，甚至

4、更高世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)的剖宮產(chǎn)率為15%,分娩疼痛通過(guò)四個(gè)過(guò)程,疼痛源傳導(dǎo)神經(jīng)脊髓大腦皮層,分娩疼痛的生理反射,全身肌肉收縮，能量消耗，耗氧量增加（正常人休息時(shí)每分鐘通氣量6L，子宮收縮疼痛時(shí)增至25~35L/min）,長(zhǎng)時(shí)間高通氣狀態(tài)，導(dǎo)致精神疲倦，體力耗盡,（1）焦慮和害怕（2）面色蒼白，皮膚出汗（3）肺呼吸并發(fā)癥（高通氣）（4）增加循環(huán)系統(tǒng)作功（5）延遲胃排，導(dǎo)致惡心嘔吐（6）引起腎上腺素分泌增加（7）有時(shí)導(dǎo)致子

5、宮收縮無(wú)效（8）胎盤(pán)血流減少（9）肌肉收縮過(guò)頻后出現(xiàn)疲倦,分娩疼痛,分為二種階段的疼痛,第一階段疼痛,來(lái)自子宮肌肉收縮的疼痛，為內(nèi)臟疼痛，疼痛定位不明確，有放射至低背部、骶部，一些產(chǎn)婦甚至感覺(jué)背部疼痛更明顯于腹部疼痛,子宮收縮疼痛,是典型大范圍內(nèi)臟疼痛，有下腹部疼痛、背部疼痛以及大腿上部、腸道疼痛，多為間歇性疼痛,第二階段疼痛,工口開(kāi)全到胎兒娩出階段，疼痛產(chǎn)生于引道、職場(chǎng)、會(huì)陰，也是軀體疼痛，定位明確的銳性疼痛，是這些低位分娩通道結(jié)

6、構(gòu)擴(kuò)張所致,,分娩鎮(zhèn)痛—消除分娩過(guò)程中的疼痛所采用各種鎮(zhèn)痛措施，包括采用各種藥物及治療技術(shù)。無(wú)痛分娩—理想的宣傳廣告PCA—病人自控鎮(zhèn)痛,分娩鎮(zhèn)痛的意義,1）分娩鎮(zhèn)痛是醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要2）分娩鎮(zhèn)痛是現(xiàn)代文明產(chǎn)科的標(biāo)志3）分娩鎮(zhèn)痛是每一位產(chǎn)婦和胎兒的權(quán)利4）分娩鎮(zhèn)痛可提高分娩期母嬰的安全,椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛,19世紀(jì)末年，人類首先開(kāi)始應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉，到20世紀(jì)40年代，發(fā)明了硬膜外導(dǎo)管使此方法得以完善，70年代硬膜外阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛，

7、90年代中期，聯(lián)合阻滯技術(shù)用于分娩鎮(zhèn)痛,,1901年德國(guó)第一次腰麻用于分娩1909年硬外麻用于分娩，直到1942年才廣泛接受局部區(qū)域阻滯麻醉是安全有效剖腹產(chǎn)麻醉的重要里程碑,硬膜外鎮(zhèn)痛方法,,1909年德國(guó)首次從骶管入路硬膜外腔注藥用于分娩產(chǎn)婦1921年法國(guó)首次報(bào)道腰椎入路硬膜外用藥1949年美國(guó)麻醉醫(yī)生發(fā)明硬外導(dǎo)管，此技術(shù)將廣泛臨床采用，并很快用于產(chǎn)婦分娩痛,硬膜外阻滯,同時(shí)阻滯感覺(jué)神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)不同濃度局麻藥產(chǎn)生的效果

8、不同無(wú)痛分娩最好減少對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯,常用分娩鎮(zhèn)痛方法,（1）硬膜外PCA（2）硬膜外腰麻聯(lián)合阻滯（3）笑氣吸入（4）其它：①靜脈PCA；②骶部神經(jīng)阻滯；③精神療法,心理療法用于分娩鎮(zhèn)痛,（1）自然分娩法 1933年由英國(guó)Grantly Dick Read提出，對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行解剖與生理教育，消除緊張、恐懼，訓(xùn)練肌肉放松，分娩期加強(qiáng)特殊呼吸及體操，減輕疼痛（2）精神預(yù)防性分娩鎮(zhèn)痛方法 是以蘇聯(lián)巴普洛夫?qū)W說(shuō)為基礎(chǔ)的，主要是增強(qiáng)大腦

9、皮層的功能，是皮層和皮層下中樞之間產(chǎn)生良好的調(diào)節(jié)，分娩 有無(wú)痛感下進(jìn)行（3）拉馬策氏（Lamaze）法 由法國(guó)醫(yī)生（1970）Frernad Lamaze將上述兩法進(jìn)行了改進(jìn)與發(fā)展，成為前歐美多國(guó)采用的分娩鎮(zhèn)痛方法,拉馬策氏（Lamaze）法,① 對(duì)孕婦及家屬教育，消除緊張情緒②鎮(zhèn)痛呼吸技術(shù) 臨產(chǎn)開(kāi)始后行胸式呼吸深而慢，每一宮縮的開(kāi)始和結(jié)束時(shí)，從鼻孔吸氣，用嘴呼出，以此來(lái)緩解緊張，也稱凈化呼吸，宮縮間歇時(shí)停止。在第一產(chǎn)程末期、工

10、口開(kāi)全之前，用快而淺的呼吸和喘氣，第二產(chǎn)程時(shí)間向下屏氣代替了喘氣，產(chǎn)婦屈膝，兩手握膝 ③按摩法 地產(chǎn)誠(chéng)活躍期，宮縮時(shí)可在下腹部按摩或產(chǎn)婦側(cè)臥按摩腰骶部，可與深呼吸相配合，宮縮間歇時(shí)停止。④壓迫法 用于第一產(chǎn)程活躍期，讓產(chǎn)婦雙手拇指按壓髂前上棘、髂棘或恥骨聯(lián)合，或吸氣時(shí)用兩手握拳壓迫兩側(cè)腰部或骶部，可與按摩法交替使用,心理療法用于分娩鎮(zhèn)痛,（4）陪伴分娩 Doula陪伴分娩 是美國(guó)克勞斯醫(yī)生（M.Klaus）近幾

11、年倡導(dǎo)的。產(chǎn)婦待產(chǎn)及分娩期間，由一名有經(jīng)驗(yàn)、有人際交流及支持技巧的婦女陪伴。這是當(dāng)今心理療法的重要模式。,理想分娩鎮(zhèn)痛標(biāo)準(zhǔn),對(duì)母嬰影響??；易于給藥，起效快、作用可靠，滿足整個(gè)產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的需求；避免運(yùn)動(dòng)阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)；產(chǎn)婦清醒，可參與和配合分娩過(guò)程；必要時(shí)可滿足手術(shù)要求,分娩疼痛的特點(diǎn),疼痛級(jí)別高持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)隨產(chǎn)程進(jìn)展，疼痛逐漸加劇疼痛平面胸11水平以下鎮(zhèn)痛治療藥考慮母嬰安全,PCEA用于分娩鎮(zhèn)痛優(yōu)點(diǎn),1.產(chǎn)婦自

12、行操作消除心理負(fù)擔(dān)2.維持恒定的血藥濃度3.減少新生兒呼吸抑制的發(fā)生率4.鎮(zhèn)痛效果好，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯輕5.減少麻醉醫(yī)師的工作量,PCA分娩鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用,靜脈PCA；嗎啡類藥物—曲馬多及芬太尼類藥物，僅用于硬膜外禁忌的病人連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛腰麻和硬膜外聯(lián)合阻滯自控鎮(zhèn)痛,可行走硬膜外阻滯是目前較理想的分娩鎮(zhèn)痛的方法,硬膜外PCA技術(shù)腰麻和硬膜外聯(lián)合阻滯,腰麻及硬膜外聯(lián)合阻滯（CSEA）,腰麻—硬膜外聯(lián)合麻醉是一

13、種把腰麻針和硬膜外導(dǎo)管分別放入蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外腔，并允許向這兩個(gè)間隙注射麻醉藥品或其他藥物的技術(shù),聯(lián)合麻醉技術(shù)的優(yōu)點(diǎn),1.起效快，阻滯完全2.頭痛、全脊麻、低血壓發(fā)生率低3.硬膜外用藥量小4.靈活性強(qiáng)5.用于術(shù)后鎮(zhèn)痛,分娩鎮(zhèn)痛對(duì)母嬰安全性的影響,大規(guī)模的臨床和研究證明，目前常用的分娩鎮(zhèn)痛方法對(duì)孕婦是安全有效的各種監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)胎兒或新生兒的方法均表明，目前常用的分娩鎮(zhèn)痛方法對(duì)胎兒沒(méi)有明顯的不利影響,分娩鎮(zhèn)痛對(duì)分娩機(jī)制的影響,分娩

14、的發(fā)生、發(fā)展及完成由胎盤(pán)—胎兒分泌的一系列激素所決定“胎盤(pán)—胎兒”是一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的“系統(tǒng)”，對(duì)外界環(huán)境的變化有一定的抵御能力研究證明，分娩鎮(zhèn)痛沒(méi)有影響胎盤(pán)—胎兒這一“系統(tǒng)”中各種激素的分泌,對(duì)產(chǎn)程及分娩方式的影響,分娩鎮(zhèn)痛沒(méi)有影響子宮收縮激素的分泌，但由于阻滯交感神經(jīng)而造成子宮收縮一過(guò)性減弱輔助肌肉收縮力減弱，程度和局麻藥濃度相關(guān)分娩時(shí)產(chǎn)婦主動(dòng)用力的愿望減弱,相應(yīng)的對(duì)策,積極的使用催產(chǎn)素，可以代償子宮收縮的一過(guò)性減弱降低局麻藥

15、濃度，如可行走式分娩鎮(zhèn)痛積極的產(chǎn)程管理，可顯著降低器械助產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率研究證明，上述方法可消除分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程及分娩方式的影響,硬膜外分娩鎮(zhèn)痛方法,濃度：羅哌卡因0.1%或0.075% 芬太尼0.01%配制：1%羅哌卡因或0.75%羅哌卡因1ml+.05芬太尼2ml加生理鹽水至100ml給藥方法：①試驗(yàn)量1.5%利多卡因3ml ②試驗(yàn)量5分鐘后，抽上述配制溶液15ml，

16、分次推入，劑量因人而異，平面胸10水平以下 ③余下上述配制溶液裝入電腦泵中，按每小時(shí)3-5ml速度注入 ④設(shè)制bolus2ml，必要時(shí)給入。,腰麻和硬膜外聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛,腰麻劑量：羅哌卡因3.75mg硬膜外濃度：0.1%羅哌卡因+0.01%芬太尼或0.75%羅哌卡因+0.01%芬太尼配制：①抽.75%羅哌卡因0.5ml加水至3ml

17、 ②0.75%羅哌卡因10ml+.5%芬太尼2ml加水至1ml給藥方法：1.蛛網(wǎng)膜下腔注入上述①液3ml 2.硬膜外給予上述配制②液，按每小時(shí)6ml注入 3.設(shè)制bouls2ml，鎖定時(shí)間10-20min,椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛實(shí)施具體方法,1.進(jìn)入活躍期，工口3-5cm時(shí)開(kāi)始鎮(zhèn)痛2.L3-4硬膜外穿刺，向上置管3.5cm3.試驗(yàn)量：1.5%利

18、多卡因3ml4.首劑：0.75%羅哌卡因+芬太尼（1ug/ml）混合液15ml。（0.75%羅哌卡因10ml+芬太尼.1mg+0.9%氯化鈉88ml---配成10ml混合液。首劑用法4—4--4）5.維持：首劑后2—30分鐘用上述混合液接PCA電腦泵：continous2-5ml，boius2ml，lockout10min6.宮口開(kāi)到7cm時(shí)，藥提前加boius1-2次，并適當(dāng)高位約30度，鎮(zhèn)痛期間平面控制在T10以下。,哪些產(chǎn)婦

19、適合實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛？,1.臨產(chǎn)的足月、頭尾的產(chǎn)婦：ASAⅠ-Ⅱ2.產(chǎn)科檢查：無(wú)頭盆不稱、橫位及臀位等，并能從陰道自然分娩，無(wú)剖腹產(chǎn)手術(shù)指征3.無(wú)椎管內(nèi)麻醉禁忌。（如凝血異常、穿刺部位有感染、休克及有腰椎病等）4.產(chǎn)婦臨產(chǎn)后資源要求分娩鎮(zhèn)痛,觀察指標(biāo),1.1.Bp、P、胎心、Spo2、羊水、宮縮、工口大小2.阻滯平面（≤T10平面）3.運(yùn)動(dòng)阻滯（MBS） 0分 正常肌力，無(wú)下肢運(yùn)動(dòng)阻滯 1分 不能支腿抬高，但能屈膝