院內(nèi)五月份業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腸內(nèi)營養(yǎng)

1、腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床應(yīng)用與護(hù)理,南京市浦口醫(yī)院 ICU 步凡,為什么要給營養(yǎng)？,循證醫(yī)學(xué)研究表明，代謝與營養(yǎng)狀態(tài)是直接影響重癥患者轉(zhuǎn)歸的重要因素。其目的亦由“供給細(xì)胞代謝所需的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能”拓展到調(diào)控應(yīng)激狀態(tài)下的炎癥、免疫與內(nèi)分泌狀態(tài)，進(jìn)而影響病理、生理變化。,為什么要給營養(yǎng)？,某些特殊營養(yǎng)素以作為一種“藥物”,營養(yǎng)治療干預(yù)能縮短住院時(shí)間？,,為什么要給營養(yǎng)？,臨床營養(yǎng)治療有益于改善預(yù)后,并發(fā)癥的發(fā)生率,

2、1831例外科患者中，827例存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（NRS 2002≥3分）的患者得到營養(yǎng)治療的患者，并發(fā)癥，尤其是感染性并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于無營養(yǎng)治療者,為什么要給營養(yǎng)？,營養(yǎng)治療在綜合治療中的地位,為什么要給營養(yǎng)？,腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)臨床指南?中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會（2006版）,推薦意見1： （C級）重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持。,推薦意見2：（B級）重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始。,,,為什么要給營養(yǎng)？,營養(yǎng)

3、不良的后果,生長和發(fā)育緩慢臟器功能下降腸道結(jié)構(gòu)和屏障功能損傷免疫功能降低傷口愈合力降低并發(fā)癥發(fā)生率增加延長住院時(shí)間疾病康復(fù)時(shí)間延長增加醫(yī)療費(fèi)用,為什么要給營養(yǎng)？,腸內(nèi)？ Or 腸外？,營養(yǎng)支持實(shí)施流程圖,營養(yǎng)評估,,胃腸功能,,有,,EN,胃腸功能,特殊配方,標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)素,,,受限,正常,部分PN補(bǔ)充,,過渡至EN,,,,,營養(yǎng)素耐受,,適時(shí)過渡至經(jīng)口喂養(yǎng),,適時(shí)過渡至全面的配方及經(jīng)口喂養(yǎng),,無,PN,短期,,外周PN

4、,胃腸功能恢復(fù),,中心PN,長期或液體限制,,,,無,,,,彌漫性腹膜炎腸梗阻頑固性嘔吐腸麻痹頑固性腹瀉胃腸缺血,,,,,,,,,腸內(nèi) Or 腸外,,80%,20%,20%,80%,70年代,,美國EN與PN的應(yīng)用比例,90年代,10%,90%,,2000年,胃腸道完全喪失功能時(shí);胃腸道功能有限，需要補(bǔ)充時(shí)——腸外營養(yǎng),,,,,,氣胸、血胸、液胸,導(dǎo)管性敗血癥,靜脈血栓形成,膽汁淤積肝功能受損,腸道細(xì)菌易位腸源性感染,,

5、腸外營養(yǎng)治療,,,,,,,費(fèi)用高,,腸外營養(yǎng)的弊端,腸內(nèi) Or 腸外,內(nèi)毒素及細(xì)菌 （損害）,腸粘膜屏障 （對抗損害 ）,,,,內(nèi)毒素 & 細(xì)菌,,通過淋巴管或血管的移位,,對結(jié)局的影響：費(fèi)用↑住院時(shí)間↑,,G A L T,腸內(nèi) Or 腸外,啟動胃腸的意義大于營養(yǎng)?。。?恢復(fù)正常功能防止胃腸道應(yīng)急性損傷防止病源微生物及毒素移位MODS營養(yǎng)是治療的重要部分,腸內(nèi) Or 腸外,腸內(nèi) Or 腸

6、外,腸內(nèi) Or 腸外,腸內(nèi)營養(yǎng)還是腸外營養(yǎng)？,If the gut works, use it !,只要胃腸道有功能，就要使用它！,,給什么？怎么給？給多少？,腸內(nèi)營養(yǎng),給什么？怎么給？給多少？,腸內(nèi)營養(yǎng),特殊疾病,膳食纖維配方----便秘、腹瀉緩釋淀粉/低糖配方---高血糖低脂配方---高血脂,危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)決策流程圖,腸內(nèi)營養(yǎng)——給什么？,整蛋白配方,營養(yǎng)完全，可口。價(jià)廉。適用于胃腸道消化功能正常者。,腸內(nèi)營養(yǎng)—

7、—給什么？,預(yù)消化配方短肽配方,簡單消化即可吸收。適用于胃腸道有部分功能者。,腸內(nèi)營養(yǎng)——給什么？,氨基酸單體配方,以氨基酸為蛋白質(zhì)來源。直接吸收適用于短腸及消化功能障礙者,,,,,抱歉…沒有圖…,腸內(nèi)營養(yǎng)——給什么？,疾病特殊配方,康全力，適用于合并糖尿病者,腎功能障礙、呼吸功能障礙、肝功能不全,腸內(nèi)營養(yǎng)——給什么？,24,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的種類及特點(diǎn),給什么？怎么給？給多少？,腸內(nèi)營養(yǎng),給什么？怎么給？給多少？,腸內(nèi)營養(yǎng),

8、腸內(nèi)營養(yǎng)通路的選擇,空腸造口術(shù),經(jīng)胃鏡下空腸置管術(shù),腸內(nèi)營養(yǎng)——怎么給？,不同腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式的特點(diǎn),注射器推注營養(yǎng)泵泵入,腸內(nèi)營養(yǎng)——怎么給？,腦卒中患者應(yīng)用營養(yǎng)泵 降低反流、腹瀉、吸入性肺炎發(fā)生率,實(shí)驗(yàn)組 30例營養(yǎng)泵持續(xù)腦出血10例腦梗塞20例男21女9年齡：72.5±5.7歲,對照組 30例注射器灌注腦出血11例腦梗塞19例男20女10年齡：69.5&

9、#177;6.2歲,反流、腹瀉、吸入性肺炎發(fā)生率,注射器推注營養(yǎng)泵泵入,腸內(nèi)營養(yǎng)——怎么給？,注射器推注營養(yǎng)泵泵入,腸內(nèi)營養(yǎng)——怎么給？,,營養(yǎng)泵泵入,持續(xù)泵入分次定量,？,腸內(nèi)營養(yǎng)——怎么給？,ICU 持續(xù)泵入 VS 分次定量,152例男84女68年齡：38~86歲平均56.4歲,實(shí)驗(yàn)組持續(xù)泵入速度40~80ml/h對照組分次定量150~250ml/4h,腸內(nèi)營養(yǎng)——怎么給

10、？,持續(xù)泵入降低食道反流、VAP發(fā)生率,腸內(nèi)營養(yǎng)——怎么給？,營養(yǎng)泵泵入,持續(xù)泵入分次定量,？,腸內(nèi)營養(yǎng)——怎么給？,營養(yǎng)泵泵入,持續(xù)泵入分次定量,,腸內(nèi)營養(yǎng)——怎么給？,！,給什么？怎么給？給多少？,腸內(nèi)營養(yǎng),給什么？怎么給？給多少？,腸內(nèi)營養(yǎng),經(jīng)胃營養(yǎng)病人應(yīng)嚴(yán)密檢查胃腔殘留量避免誤吸的危險(xiǎn)，通常需要每6小時(shí)后抽吸一次胃腔殘留量，如果潴留量≤200ml，可維持原速度，如果潴留量≤100ml增加輸注速度20m

11、l/hr，如果潴留量≥200ml，應(yīng)暫時(shí)停止輸注或降低輸注速度。有研究顯示，每日胃殘留量減少，提示疾病向好的方面發(fā)展；每日胃殘留量進(jìn)行性增加，提示疾病正向惡化方向轉(zhuǎn)歸。,腸內(nèi)營養(yǎng)——給多少？,腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分表結(jié)果判斷 1. ≤ 4 分：繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)，可增加量2. 5-7分：繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)，維持原速度，對癥治療3．8-12分：繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)，減慢速度，2h后復(fù)評4．≥ 13分：停止腸內(nèi)營養(yǎng)，癥狀改善后復(fù)評注：任意

12、兩項(xiàng)以內(nèi)相加≥9分，立即停止腸內(nèi)營養(yǎng),腸內(nèi)營養(yǎng)——給多少？,營養(yǎng)評價(jià)：營養(yǎng)不良的判斷,1、病史收集2、人體測量3、體格檢查4、實(shí)驗(yàn)室檢查,營養(yǎng)評價(jià)(Nutritional Assessment)：由專業(yè)人員對患者的營養(yǎng)代謝、機(jī)體功能等進(jìn)行全面檢查和評估，如臟器功能、人體組成等，用于較復(fù)雜患者制定營養(yǎng)支持計(jì)劃，考慮適應(yīng)征和可能的副作用等,步驟,,腸內(nèi)營養(yǎng)——給多少？,人體測量學(xué),體重 體重指數(shù) (BMI) 中臂圍 中臂肌

13、圍 三頭肌皮褶厚度 ……,,體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）,亞太地區(qū)標(biāo)準(zhǔn) ( WHO, 2000 年 )： < 18.5 體重過低 18.5~22.99 正常 23~24.99 超重（肥胖前期） 25~29.99 肥胖 I 級 ? 30 肥胖 II 級,BMI = 體重 ( kg ) ? 身高2 (

14、 m2 ),臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南（草案）,臂肌圍 ( arm muscle circumference, AMC )AMC ( cm ) = AC ( cm ) – 3.14 ? TSF ( cm ),三頭肌皮褶厚度(triceps skinfold, TSF),2004引入營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)理念 Nutritional Risk toolBased 128 RCT 灰色：結(jié)局有改善黑色：結(jié)局沒有改善,營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS 2

15、002）,第一步：是否BMI < 20.5？近3 個(gè)月是否有體重下降？過去一周是否有攝食減少？是否有嚴(yán)重疾病（如需ICU 治療）？如所有選項(xiàng)均為“否”，1周后復(fù)查；如果有任何一項(xiàng)為“是”，則進(jìn)入第二步→,第二步—— NRS 2002 總評分,疾病嚴(yán)重程度評分＋營養(yǎng)狀態(tài)受損評分＋年齡評分（若70 歲以上加1 分）總評分,NRS 2002評分,NRS 2002評分的核心問題,1、原發(fā)疾病對營養(yǎng)狀態(tài)影響的嚴(yán)重程

16、度。2、近期內(nèi)(1～3個(gè)月)體重的變化。3、近1周飲食攝入量的變化。4、體質(zhì)指數(shù)(身高、體重)。通過床旁問診和簡便人體測量即可評定。5、將年齡作為營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)因素之一，70歲以上判定營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程度為1分。,對于NRS評分≥ 3分的患者應(yīng)設(shè)定營養(yǎng)支持計(jì)劃,1、嚴(yán)重營養(yǎng)狀態(tài)受損（≥3分）　　2、嚴(yán)重疾病（≥3分）　　3、中度營養(yǎng)狀態(tài)受損＋輕度疾病（2＋1分）　　4、輕度營養(yǎng)狀態(tài)受損＋中度疾?。?＋2分）,NRS 2002臨床應(yīng)

17、用的價(jià)值,1、以評分是否≥3分作為評估營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)，評定的有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，在接受營養(yǎng)治療后，其良性臨床轉(zhuǎn)歸比例較高2、在預(yù)測營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和患者對營養(yǎng)治療的反應(yīng)方面，具有其他工具所不可比擬的優(yōu)勢3、對于不能確切測量身高體重的一小部分患者（如嚴(yán)重水腫等患者）,無法得到可靠的體質(zhì)指數(shù)(BMI)數(shù)據(jù),歐洲也考慮應(yīng)用白蛋白水平(< 30 g/L)來評估這一小部分患者是否存在營養(yǎng)不良。,NRS2002的評價(jià),NRS2002采用評分的方

18、法的優(yōu)點(diǎn)在于簡便易行、醫(yī)患有溝通，有臨床RCT的支持。（A）在臨床上，醫(yī)生 / 營養(yǎng)師 / 護(hù)士都可以進(jìn)行操作，目前是有關(guān)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持適應(yīng)證的有用工具。,腸外腸內(nèi)營養(yǎng)臨床指南（2006 版 ）,※不能客觀地區(qū)分營養(yǎng)不良的類型；※不能決定營養(yǎng)支持的具體方案（營養(yǎng)需要量、途徑、胃腸、腎功能承受力、營養(yǎng)支持的過渡方法等）※營養(yǎng)治療計(jì)劃的具體方案仍要依據(jù)肝、腎、消化功能的承受力制訂營養(yǎng)支持計(jì)劃。,NRS2002的評價(jià),1、NRS200

19、2是基于128項(xiàng)隨機(jī)對照研究循證基礎(chǔ)的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具2、NRS2002相對于其他篩查工具，有著更好的敏感性與特異性。（敏感性62% 、特異性93%、陽性結(jié)果預(yù)測力85% 、陰性結(jié)果預(yù)測力79%）3、歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會、中華醫(yī)學(xué)會腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)分會推薦NRS2002作為營養(yǎng)篩查工具,2005年，中華醫(yī)學(xué)會腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)分會將NRS2002推薦為對中國住院患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的工具。,,中華醫(yī)學(xué)會．臨床診療指南-腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)