2016年1月10月圍術(shù)期糖尿病處理

1、圍術(shù)期糖尿病處理,張臘臘 2016.01.072,主要內(nèi)容,一、概述二、手術(shù)對糖尿病的影響三、糖尿病對手術(shù)的影響四、術(shù)前處理五、術(shù)中處理六、術(shù)后管理,一、概述,,禁食水,腸道準(zhǔn)備,不恰當(dāng)?shù)慕堤侵委?,,,,手術(shù)應(yīng)激,,血糖水平增高,血糖降低,,大量證據(jù)表明，圍術(shù)期血糖異常（包括高血糖、低血糖和血糖波動）增加手術(shù)患者的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率，延長住院時間，影響遠(yuǎn)期預(yù)后。合理的圍術(shù)期血糖管理可使手術(shù)患者獲益，具有重要意義。

2、 25%-50%的糖尿病患者一生中會經(jīng)歷各種手術(shù) 接受外科手術(shù)的中老年患者中，其中10%-15%位糖尿病患者,二、手術(shù)對糖尿病的影響,（一）,應(yīng)激狀態(tài),,1.應(yīng)激的影響,胰島素拮抗激素胰島素分泌障礙和胰島素抵抗胰島素需要量,胰島素,,2.其他影響（1）白介素-1（內(nèi)源性致熱源）--刺激肝細(xì)胞生成和釋放免疫球蛋白、刺激粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、細(xì)胞集落刺激因子、釋放白介素-2、干擾素等（2）腫瘤壞死因子（中毒性休克表現(xiàn)）--

3、低血壓、代謝性酸中毒、高血糖、高血鉀、胃腸道出血、急性腎小管壞死等,,3.應(yīng)激狀態(tài)加重糖尿病并容易使病情惡化,血糖波動,急性并發(fā)癥,心、腎功能加重,二、手術(shù)對糖尿病的影響,（二）代謝率升高 應(yīng)激時代謝率增加，擇期手術(shù)代謝率增加10%-15%，有感染者可增加20%-45%，能量消耗過多 手術(shù)、麻醉、禁食狀態(tài)下，體內(nèi)供能的葡萄糖主要來源于糖原分解和糖異生。而糖尿病患者缺乏糖原儲備，易導(dǎo)致能量供給不足,,（三）致酮癥傾向

4、擇期手術(shù)：術(shù)后酮體上升 禁食狀態(tài)：氧化脂肪酸、水解蛋白質(zhì) 應(yīng)激狀態(tài)：升糖激素，葡萄糖利用，脂肪分解，生成酮體 能量消耗：CA釋放使心率快，換氣量增加 胰島素減少 胰島素需要量增加,,,,,三、糖尿病對手術(shù)的影響,（一）糖尿病增加誤診 急腹癥？ 延誤治療（二）糖尿病增加手術(shù)死亡率 死亡率是非糖尿病的1.5倍 麻醉意外增加 組織修復(fù)能力減弱，吻合口或切口

5、不愈合 免疫功能下降和感染（全身、局部） 微血管病變 大血管病變,,微血管病變 腎臟病變-腎功能不全 神經(jīng)病變-胃癱、尿潴留、低體溫、低血壓等大血管病變 心血管病變-心肌缺血、充血性心力衰竭、心率失常、高血壓、心性猝死等 腦血管病變-暫時性腦缺血、腦梗死、腦出血等 周圍血管病變-動脈栓塞、深部靜脈栓塞等,,（三）低血糖危險性1型糖尿?。阂葝u素絕對缺乏，

6、血糖波動大2型糖尿病：年老、體弱、病程長對低血糖的反應(yīng)衰退-延遲 低血糖藥物影響：β受體阻滯劑、某些麻醉藥-CA反應(yīng)不足-掩蓋低 血糖臨床表現(xiàn)：交感神經(jīng)興奮-心慌、手抖、出汗 神經(jīng)精神癥狀-視力模糊、定向障礙、精神障礙、 昏迷,四、術(shù)前處理,（一）術(shù)前評估1.既往有DM病史的患者，明確糖尿病類型、病程、目前的治療方案、血糖水平是否達(dá)標(biāo)、低血糖發(fā)作

7、情況、有無糖尿病并發(fā)癥以及并發(fā)癥的嚴(yán)重程度。糖化血紅蛋白HbA1C結(jié)果≤7%者提示血糖控制滿意。注意貧血、近期輸血等因素可能干擾HbA1C測量的準(zhǔn)確性。,,2.糖尿病患者中約1/3未得到診斷，圍術(shù)期風(fēng)險更高。 既往無糖尿病病史者，年齡≥45歲或體重指數(shù)BMI≥25kg/m2，同時合并高血壓、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心臟外科、神經(jīng)外科、骨科、器官移植、創(chuàng)傷等高危手術(shù)者，推薦篩查HbA1C。HbA1C≥6.5

8、%診斷糖尿?。籋bA1C＜6.5%，合并血糖升高者，提示應(yīng)激性高血糖。,,3.篩查引起圍術(shù)期血糖波動的因素。地塞米松常用于預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐，可升高血糖水平。使用其他糖皮質(zhì)激素、生長抑素、縮血管藥物和免疫抑制劑也可以引起血糖水平增高。惡性腫瘤、心衰、肝腎功能不全、嚴(yán)重感染的患者低血糖風(fēng)險增加。術(shù)前血糖波動大、強化胰島素治療的患者容易出現(xiàn)低血糖。,（二）術(shù)前準(zhǔn)備1.手術(shù)當(dāng)日停用口服降糖藥和非胰島素注射劑?；请孱惡透窳心晤愃幬锟赡芤?/p>

9、低血糖，術(shù)前最好停用24h；腎功能不全或使用靜脈造影劑的患者術(shù)前停用二甲雙胍24~48h；停藥期間使用常規(guī)胰島素控制血糖。無需禁食水的短小局麻手術(shù)可保留口服降糖藥。,,,2.入院前已使用胰島素者，多為控制基礎(chǔ)血糖的中長效胰島素加控制餐后血糖的短效胰島素的聯(lián)合方案。手術(shù)安排當(dāng)日第一臺，停用早餐前短效胰島素，繼續(xù)使用中效或長效基礎(chǔ)胰島素，具體劑量調(diào)整見表1。使用皮下埋置胰島素泵的患者由專業(yè)人員進(jìn)行調(diào)節(jié)，保留胰島素基礎(chǔ)用量。避免不必要的過長時

10、間禁食，減少對常規(guī)血糖控制方案的干擾。,,術(shù)前皮下注射胰島素劑量調(diào)整,,3.手術(shù)時間長、術(shù)后當(dāng)日仍無法進(jìn)食的大手術(shù)；術(shù)前完全依賴皮下短效胰島素治療；醫(yī)院缺少管理皮下胰島素泵的專業(yè)人員?？紤]手術(shù)當(dāng)日徹底停用胰島素原用方案，監(jiān)測血糖水平，需要時使用持續(xù)靜脈輸注胰島素控制術(shù)前血糖。術(shù)前已長時間禁食或行腸道準(zhǔn)備的患者按手術(shù)日方案管理。,,（三）手術(shù)時機1.合并糖尿病高血糖危象（糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲性綜合癥）的患者推遲擇期手術(shù)。2.

11、長期血糖控制良好，應(yīng)激性血糖升高的患者可以行擇期手術(shù)。血糖長期控制欠佳的患者，應(yīng)當(dāng)根據(jù)傷口愈合不良和傷口感染等潛在風(fēng)險的大小，有無心血管疾病等糖尿病并發(fā)癥，綜合評估，選擇最佳手術(shù)時機。糖化血紅蛋白水平>8.5%者建議考慮推遲擇期手術(shù)。術(shù)前空腹血糖≤180mg/dl(10mmol/L)，隨機或餐后2小時≤216mg/dl(12mmol/L)為宜。,,,3. 急診手術(shù)病人，注意檢查生化常規(guī)，DM合并嚴(yán)重酮癥酸中毒、和電解質(zhì)紊亂是手術(shù)禁

12、忌，注意爭取在1-2h予以糾正，控制血糖在13.3mmol/L以下、尿酮體（－）。,五、術(shù)中處理,（一）血糖監(jiān)測1.測量方法床旁快速血糖儀測量指血糖--用于血流動力學(xué)穩(wěn)定、代謝穩(wěn)定的患者。血糖儀需定期校準(zhǔn)。動脈或靜脈血氣分析是圍術(shù)期血糖監(jiān)測的金標(biāo)準(zhǔn)。生理情況下，動脈血糖較毛細(xì)血血糖高0.3mmol/L。,,2.監(jiān)測頻率 正常飲食的患者監(jiān)測空腹、三餐后和睡前血糖。禁食患者每4~6h監(jiān)測一次血糖。術(shù)中1~2h監(jiān)測一次。重?；颊?、大

13、手術(shù)或靜脈輸注胰島素的患者，每30~60min測一次血糖。體外循環(huán)手術(shù)中，心臟停搏、降溫復(fù)溫期間血糖波動大，每15min監(jiān)測一次。血糖≤70 mg/dl(3.9mmol/L)時每5~15min監(jiān)測一次直至低血糖得到糾正。術(shù)后靜脈注射胰島素的患者至少1h監(jiān)測一次。病情穩(wěn)定的門診手術(shù)患者，如手術(shù)時間≤2h，在入院后和離院前分別監(jiān)測一次血糖。,,（二）圍術(shù)期血糖控制目標(biāo) 1.推薦正常飲食的患者控制餐前血糖≤7.88mmol/L，餐后

14、血糖和隨機血糖≤10.0mmol/L。禁食期間血糖≤10.0mmol/L。不建議過于嚴(yán)格的血糖控制，術(shù)中和術(shù)后血糖控制在7.8mmol/L -10.0mmol/L較為合適。在PACU過渡期間血糖達(dá)到4.0mmol/L-12.0mmol/L范圍可轉(zhuǎn)回病房。 2.術(shù)后ICU住院時間≥3日的危重患者，推薦血糖目標(biāo)值≤8.4mmol/L。 3.血糖長期升高者圍術(shù)期不宜下降過快。與高血糖相比，血糖波動時圍術(shù)期死亡的風(fēng)險更高。圍繞術(shù)前基礎(chǔ)水平，

15、建立個體化目標(biāo)。除整形手術(shù)和器官移植手術(shù)之外的其他手術(shù)血糖目標(biāo)可放寬至≤12.0mmol/L。腦血管疾病患者對低血糖耐受差，目標(biāo)值可放寬至≤12.0mmol/L。血糖最高不超過13.9mmol/L。 4.整形手術(shù)建議血糖目標(biāo)適當(dāng)降低至6.0mmol/L-8.0mmol/L以減少術(shù)后傷口感染。,,血糖控制方案（一）高血糖1.圍術(shù)期多數(shù)患者胰島素敏感性降低，血糖增高，術(shù)中除了低血糖發(fā)作之外一般輸注無糖液體。糖尿病患者圍術(shù)期需要輸注含糖

16、液體者，建議液體中按糖(g):胰島素(U)=4:1的比例加用胰島素。表二 2.血糖＞10.0mmol/L開始胰島素治療。 3.糖尿病患者和術(shù)前已經(jīng)給予靜脈胰島素的患者術(shù)中持續(xù)靜脈輸注胰島素。應(yīng)激性高血糖的患者可選擇單次或間斷給藥，如血糖仍持續(xù)升高，給予持續(xù)輸注。,圍術(shù)期靜脈胰島素劑量參考方案,,5.皮下注射胰島素用于病情穩(wěn)定的非重癥患者。門診短小手術(shù)的患者首選速效胰島素。 6.個體化用藥，小量微調(diào)，密切監(jiān)測，避免發(fā)生低血糖。

17、7.優(yōu)化循環(huán)容量，監(jiān)測并維持電解質(zhì)在正常范圍內(nèi)。持續(xù)靜脈輸注胰島素的患者可考慮同時給予0.45%NaCl+5%GS+0.15%（或0.3%）KCl的液體，有利于提供胰島素作用的底物，維持水電解質(zhì)平衡。,,（二）低血糖1.低血糖可能引起生命危險，危害很大，控制高血糖的同時必須積極防治低血糖。血糖≤50mg/dl(2.8mmol/L)時出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，長時間≤40mg/dl(2.2mmol/L)的嚴(yán)重低血糖可造成腦死亡。腦損傷患者難以

18、耐受100mg/dl(5.6mmol/L)以下的血糖水平。長期未得到有效控制的糖尿病患者可能在正常的血糖水平即發(fā)生低血糖反應(yīng)。,,2.靜脈輸注胰島素的患者血糖≤100mg/dl(5.6mmol/L)應(yīng)重新評估，調(diào)整藥物方案。血糖≤70mg/dl(3.9mmol/L)立即停用胰島素，開始升血糖處理?？蛇M(jìn)食的清醒患者立即口服10~25g快速吸收的碳水化合物（如含糖飲料）；不能口服的靜脈推注50%葡萄糖20-50ml；沒有靜脈通路者肌注1m

19、g胰高血糖素。之后持續(xù)靜脈點滴5%或10%葡萄糖維持血糖，每5~15min監(jiān)測一次直至血糖≥100mg/dl(5.6mmol/L)。詳細(xì)記錄低血糖事件，篩查低血糖的可能原因。,六、術(shù)后管理,（一）術(shù)后早期管理 1.術(shù)中持續(xù)靜脈輸注胰島素者建議繼續(xù)使用到術(shù)后24小時以上。機械輔助通氣和應(yīng)用血管活性藥物的ICU患者容易出現(xiàn)血糖波動，應(yīng)繼續(xù)靜脈輸注胰島素。 2.病情穩(wěn)定后過渡到胰島素皮下注射。停用靜脈胰島素前1-2小時加用短效皮下胰島素，

20、或停用前2-3小時加用中/長效皮下胰島素。尚未進(jìn)食者單純給予基礎(chǔ)的中長效胰島素，正常進(jìn)食者給予基礎(chǔ)聯(lián)合餐前短/速效胰島素方案。積極預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐，盡早恢復(fù)進(jìn)食，有利于盡快恢復(fù)術(shù)期常規(guī)治療方案。,,（二）出院前準(zhǔn)備 1.入院前使用胰島素的患者,出院前1~2天恢復(fù)原有方案。 2.飲食正常規(guī)律、器官功能穩(wěn)定后恢復(fù)口服降糖藥。二甲雙胍在腎功能穩(wěn)定后加用，并不早于術(shù)后48h。 3.新發(fā)現(xiàn)糖尿病和調(diào)整了治療方案的患者，出院前宣教，內(nèi)分泌科隨