新生兒疼痛評估

1、新生兒疼痛評估,NICU ---吳云,主要內(nèi)容：一、對新生兒疼痛的認(rèn)識二、新生兒疼痛的定義 三、新生兒疼痛的來源 四、疼痛對新生兒的影響 五、新生兒疼痛的表現(xiàn)六、新生兒疼痛評估七、新生兒鎮(zhèn)痛的護(hù)理措施八、小結(jié),一、對新生兒疼痛的認(rèn)識,由于新生兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不健全，對疼痛的敏感性差。人們普遍認(rèn)為新生兒的神經(jīng)系統(tǒng)尚未成熟，因此不會感受痛苦，并且認(rèn)為新生兒無法回憶起出生后的早期經(jīng)歷，早期的痛苦經(jīng)歷不會對今后的行為和生長發(fā)育產(chǎn)生

2、影響。,近年來，許多研究已經(jīng)證明新生兒能感知疼痛。與年長兒相比，新生兒疼痛的敏感性增強(qiáng)，這種敏感性在早產(chǎn)兒得到進(jìn)一步強(qiáng)化。危重兒和早產(chǎn)兒對疼痛的臨床表現(xiàn)常不明顯，因此需要更加仔細(xì)地進(jìn)行疼痛評價。 2005.10.11世界兒童鎮(zhèn)痛日,二、新生兒疼痛的定義,新生兒疼痛最初被國際疼痛協(xié)會定義為：一種不愉快的感覺和伴有實(shí)際或潛在組織損傷的情緒體驗(yàn)，或是一種傷害。然而，這個定義給醫(yī)護(hù)工作者帶來許多困難。因?yàn)樾律鷥翰荒苊枋鎏弁础＠^

3、而疼痛又被重新定義為：在個體發(fā)育早期出現(xiàn)的，提供保護(hù)目的、防止組織損傷的信號系統(tǒng)。,三、新生兒疼痛的來源,研究發(fā)現(xiàn)，新生兒87％的疼痛經(jīng)歷與必需的治療護(hù)理行為有關(guān)。1.采集血樣2.預(yù)防接種3.注射藥物（肌肉、靜脈、皮下）4.診斷性檢查5.治療性操作 ……,住院新生兒的痛苦經(jīng)歷主要來源于各種侵入性操作，如足底采血、動靜脈穿刺、各種注射、氣管插管及吸引、留置胃管、腰穿等。此外，局部感染、手術(shù)也可引起疼痛，而對于較小的早產(chǎn)兒，

4、即便是日常的護(hù)理操作，如更換尿布、體溫測量等對他們來說也是疼痛刺激。,四、疼痛對新生兒的影響,孕7周 皮膚感覺 孕24周 感覺傳遞、感知通路已經(jīng)形成 胎兒晚期 疼痛感覺已經(jīng)完善 新生兒期 疼痛能從皮膚傳入大腦皮層 新生兒疼痛處理不及時 ——短期生理功能影響 ——長期行為發(fā)育影響,1.疼痛對新生兒的短期影響 應(yīng)激反應(yīng) 血流動力學(xué)波動 分

5、解代謝增強(qiáng) 負(fù)氮平衡 睡眠紊亂 喂養(yǎng)困難 ……,2.疼痛對新生兒的長期影響 痛覺改變 注意力不集中、學(xué)習(xí)困難 行為功能障礙 ……,五、新生兒疼痛的表現(xiàn),1．生理改變 心率、呼吸增快，自主反應(yīng)改變，包括：皮膚蒼白或潮紅、惡心、嘔吐、出汗、瞳孔擴(kuò)大等。,2．行為表現(xiàn) 包括面部表情、哭聲和身體運(yùn)動。新生兒和早產(chǎn)兒

6、典型的面部疼痛表情包括：皺眉、眼睛緊閉、嘴水平張開或向兩側(cè)牽扯、震顫等，這些是最可靠的疼痛指標(biāo)，且持續(xù)時間最長。,很多早產(chǎn)兒和危重兒在接受疼痛刺激時不哭或僅僅輕微地呻吟。因此，哭聲不是評估早產(chǎn)兒或危重兒疼痛有效、可靠標(biāo)準(zhǔn)。 足月兒和早產(chǎn)兒對疼痛反應(yīng)的身體運(yùn)動表現(xiàn)不同：足月兒對疼痛刺激常表現(xiàn)出明顯的肢體運(yùn)動和躲避反射，如四肢屈曲，上肢揮動，握拳或手指展開，肌肉僵直，而危重早產(chǎn)兒則表現(xiàn)出四肢肌張力低下，松弛或紊亂等。,3．其他

7、表現(xiàn) 疼痛可引起煩躁不安、反應(yīng)低下等精神性格的改變，同時還包括食欲減退以及睡眠生物鐘的改變，從而改變?nèi)粘；顒印?六、新生兒疼痛評估,評估新生兒疼痛的確比較困難，疼痛評估與觀察生命體征同樣重要，應(yīng)該選擇可靠的、臨床實(shí)用的標(biāo)準(zhǔn)化方法。疼痛的評估必須是多元的、全面的，它包括行為、生理等多方面的指標(biāo)。,1．通過行為表現(xiàn)評估疼痛 可通過哭、面部表情、肢體姿勢和軀體動作等判斷新生兒的疼痛。目前廣泛認(rèn)同新生兒疼痛的行為是哭和

8、面部表情。啼哭本身不特異，但疼痛引起的哭聲往往高尖，持續(xù)時間長，次數(shù)多。,2.通過生理性指標(biāo)的變化評估疼痛 生理性指標(biāo)既客觀又敏感,但對痛覺而言并非特異。一般用于評估新生兒疼痛的生理性指標(biāo)包括血壓、呼吸、心率變異、血漿激素水平和掌心出汗等等。由于新生兒自主神經(jīng)系統(tǒng)并不完善?？赡軐?dǎo)致測量結(jié)果的不確定性，所以不能僅用生理性指標(biāo)單獨(dú)評估新生兒疼痛，必須同上述的行為評估方法聯(lián)系使用。,3、綜合評估新生兒疼痛 綜合評估

9、新生兒疼痛是通過選擇某些行為和生理性指標(biāo)，用評分的方法判斷新生兒疼痛。這類方法有新生兒疼痛量表(NIPS),NIPS通過面部表情、啼哭、呼吸類型、上下肢活動、覺醒狀態(tài)來評價疼痛。,NIPS評分標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng)目 0分 1分 2分 面部表情 安靜面容，表情自然 面肌收緊,表情痛苦 哭吵 安靜不哭 間歇性輕聲呻吟 持續(xù)

10、性大聲尖叫 呼吸形式 和往常一樣 呼吸不規(guī)則加快，屏氣 上肢 沒有肌肉僵硬， 肌緊張，上臂伸直， 偶爾隨意運(yùn)動 僵硬和/或快速屈伸 下肢 沒有肌肉僵硬， 肌緊張，腿伸直， 偶爾隨意運(yùn)動 僵硬和/或快速屈伸 覺醒狀態(tài) 安靜地睡眠或清醒、 警覺，坐立不安，

11、 情緒穩(wěn)定 擺動身體,,,,,,說明： NIPS評分為上述6項(xiàng)評分的總和，最低分為0分，最高分為7分。 注意： 如患兒病情較重以至于反應(yīng)太弱或接受麻痹（鎮(zhèn)痛）治療時，可能獲得假象的低評分。,新生兒鎮(zhèn)痛的常用護(hù)理措施 環(huán)境和行為干預(yù)是最常采用的方法，具有低風(fēng)險、簡單易行等特點(diǎn)。（1）改善NICU環(huán)境 合理降低NICU噪音水平，調(diào)節(jié)室內(nèi)光線強(qiáng)度，床邊播放輕柔舒緩的音樂等，

12、這些措施雖然不能直接減輕疼痛，但可以降低新生兒的壓力水平，減少能量消耗，使其更好地應(yīng)付疼痛。,（2）加強(qiáng)健康教育 提高工作人員對疼痛的認(rèn)識，強(qiáng)調(diào)疼痛對新生兒的嚴(yán)重影響。對NICU醫(yī)護(hù)工作人員加強(qiáng)理論和操作技術(shù)的培訓(xùn)，操作時動作輕柔，技術(shù)熟練，盡量減少有創(chuàng)操作刺激。,（3）體位治療 主要為保持屈曲體位和包裹襁褓。屈曲體位可同時對本體感覺、溫度和觸覺感覺系統(tǒng)予以柔和的刺激；襁褓可給早產(chǎn)兒“鳥巢”感覺，而提高自我調(diào)節(jié)能力。襁

13、褓包裹后，結(jié)合搖晃或睡水床等前庭刺激，可穩(wěn)定其生理和行為狀態(tài)，但對胎齡小于31周的早產(chǎn)兒無效。,研究發(fā)現(xiàn)，在給新生兒實(shí)施致痛性操作時，護(hù)理人員將雙手分別置于新生兒的頭部和雙腳，并使其成屈曲位，可顯著降低各種致痛性操作所產(chǎn)生的疼痛，尤其是氣道吸引產(chǎn)生的疼痛，效果更明顯。 鳥巢式體位可提高新生兒的自我調(diào)節(jié)能力，減輕疼痛。 足底采血時，新生兒采取俯臥位比仰臥位能減輕疼痛。,（4）撫觸誘導(dǎo)性治療 撫觸的溫和刺激可滿足新

14、生兒情感的需求，使其身心受到撫慰，消除孤獨(dú)、焦慮、恐懼等不良情緒，減少應(yīng)激行為，從而使疼痛緩解，并促進(jìn)嬰兒生長發(fā)育，增強(qiáng)免疫力。,（5)音樂療法 新生兒在接受致痛性操作時讓其聽近似子宮內(nèi)的聲音(主要是母親的心跳聲)、女性的歌聲及輕柔的音樂等。研究發(fā)現(xiàn)，在新生兒接受足跟穿刺時，給予音樂療法可明顯降低心率及改善經(jīng)皮氧分壓。音樂療法與非營養(yǎng)性吸吮等護(hù)理干預(yù)方法合用可明顯降低新生兒疼痛的生理反應(yīng)。,（6）非營養(yǎng)性吸吮

15、早產(chǎn)兒實(shí)施非營養(yǎng)性吸吮后，Sao2提高、呼吸和胃腸功能改善、煩躁和能量消耗減少、住院時間縮短。研究發(fā)現(xiàn)，非營養(yǎng)性吸吮的鎮(zhèn)痛效果最好，且無副作用，故大多數(shù)NICU已將非營養(yǎng)性吸吮作為操作規(guī)范的一部分來執(zhí)行。,（7）母乳喂養(yǎng) 　　 研究發(fā)現(xiàn)，在行靜脈穿刺前2分鐘和穿刺中行母乳喂養(yǎng)的新生兒，其疼痛評分明顯低于未行母乳喂養(yǎng)的新生兒。,（8）減輕新生兒疼痛的藥物方法　常有力月西，布洛芬，但是藥物必須是醫(yī)生下醫(yī)囑。,八、小結(jié),疼痛是一種

16、包括感覺和情感的主觀感受，新生兒沒有清楚敘述疼痛的能力，導(dǎo)致對他們疼痛的忽視。選擇適宜的時機(jī)及操作技術(shù)：如避免在新生兒睡眠狀態(tài)下采血和進(jìn)行操作；靜脈采血較腳后跟穿刺疼痛癥狀明顯減輕；對于需要頻繁采集血標(biāo)本或靜脈用藥的新生兒可考慮放置中心靜脈插管（PICC）以減少反復(fù)的穿刺和針刺疼痛。,目前國內(nèi)對新生兒疼痛尚無全面的研究報道，由于人種的差異，國外的數(shù)據(jù)和治療方法不一定全部適用。在我國對早產(chǎn)兒和新生兒疼痛的評估、并發(fā)癥、治療及療效尚有待系統(tǒng)