腹水患者的護理

1、腹水患者的護理,消化科 王珊雅 2018.10,概述,肝硬化是一種常見的慢性、進行性、彌漫性肝病。廣泛肝細胞變性壞死、肝細胞結(jié)節(jié)性再生、結(jié)締組織增生及纖維化，導致正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成，肝逐漸變形、變硬而發(fā)展為肝硬化。,,,正常肝臟,,,肝硬化肝臟,,主要表現(xiàn),以肝功能損害和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)。,發(fā)病原因,（1）在我國以病毒性

2、肝炎所致為主。（2）國外以酒精中毒所致居多。（3）其它：膽汁淤積、慢性充血性心力衰竭等引起的循環(huán)障礙、工業(yè)毒物或藥物、代謝障礙、營養(yǎng)障礙亦可導致肝硬化。,發(fā)病原因,病毒性肝炎的廣泛傳播，長期大量飲酒致使肝硬化成為我國常見疾病和主要死亡疾病之一。發(fā)病高峰年齡在35-48歲，男女比例約為3．6～8：1。,臨床表現(xiàn)—代償期,癥狀,,乏力、納差、惡心腹脹、腹瀉、 上腹隱痛,體征,消瘦 肝、脾輕度腫大,臨床表現(xiàn)--肝功失代償期,

3、1. 全身癥狀和體征：一般狀況與營養(yǎng)狀況較差，乏力、消瘦、不規(guī)則熱、面色灰暗黝黑、皮膚粗糙、浮腫等。2. 消化道癥狀：上腹部飽脹不適、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。與胃腸道淤血水腫、消化道吸收功能紊亂腸道菌群失調(diào)有關(guān)。,臨床表現(xiàn)--肝功失代償期,全身消化道癥狀 腹脹、腹瀉,消瘦,乏力,肝病病容,厭食,黃疸,臨床表現(xiàn)--肝功失代償期,3. 出血傾向和貧血：常有鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜、胃腸出血等傾向。出血與肝合成凝血因

4、子減少，脾功能亢進和毛細血管脆性增加所致。 貧血可因缺鐵、葉酸、B12、脾亢等因素有關(guān)。,臨床表現(xiàn)--肝功失代償期,出血、貧血： 凝血因子減少 脾功能亢進 毛細血管脆性增加有關(guān) 營養(yǎng)不良 腸道吸收障礙 胃腸失血 脾功能亢進,出血,貧血,,,胃腸道紫癜,臨床表現(xiàn)--肝功失代償期,4. 內(nèi)分泌失調(diào)：雌激素增多、雄激素和糖皮質(zhì)

5、激素減少。 由于肝臟對雌激素的滅活功能減退，體內(nèi)雌激素增多時，通過負反饋抑制垂體分泌促性腺激素及促腎上腺激素的功能，導致雄激素和腎上腺糖皮質(zhì)激素減少，雌激素與雄激素比例失調(diào)。,臨床表現(xiàn)--肝功失代償期,內(nèi)分泌紊亂,,蜘蛛痣,肝掌,男性乳房發(fā)育,色素沉著,,雌激素腎上腺皮質(zhì)功能醛固酮 抗利尿激素,,,,,,臨床表現(xiàn)--肝功失代償期,門靜脈高壓,,,,,,,側(cè)支循環(huán)的建立與開放,,門靜脈系統(tǒng)阻力增加，門靜脈血流增多，形成了門靜脈高壓

6、。脾腫大、側(cè)支循環(huán)的建立和開放、腹水是門靜脈高壓癥的三大臨床表現(xiàn)。,門靜脈高壓,脾腫大,門靜脈高壓致脾靜脈壓力增高，脾因長期淤血而腫大，多為輕、中度腫大，晚期脾腫大常伴有對血細胞破壞增加。使白細胞、血小板和紅細胞計數(shù)減少，稱為脾功能亢進。,側(cè)支循環(huán)開放,門脈高壓后，門靜脈交通支充盈擴張，血流量增加，建立起側(cè)支循環(huán)。 重要側(cè)支循環(huán)有： ①食管下段和胃底靜脈曲張 ②腹壁靜脈曲張 ③痔核形成，為直腸中、下靜脈擴張形成。,腹水：是最突

7、出的表現(xiàn) ①門靜脈高壓：＞300mmH2O ②低蛋白血癥：白蛋白＜30g/L ③肝淋巴液生產(chǎn)過多 ④繼發(fā)醛固酮增多，使鈉的重吸收增加 ⑤抗利尿激素分泌增加使水的重吸收增加 ⑥有效循環(huán)血容量不足 腎血流量減少 腎小球濾過減少,形成因素,,腹水,腹水,門靜脈高壓腹水：是最突出的表現(xiàn),腹水、臍疝形成,腹水形成原因,門靜脈高壓：門靜脈壓力增高，使腹腔

8、臟器毛細血管床的靜水壓增高，組織間液回吸收減少而漏入腹腔。低蛋白血癥：肝功能減退使清蛋白攝入和吸收障礙，低蛋血癥時血漿膠體滲透壓降低血管內(nèi)液外滲。,腹水形成原因,肝淋巴液生產(chǎn)過多：肝淋巴液生成增多，使大量淋巴液自肝包膜和肝門淋巴管滲入到腹腔。抗利尿激素和繼發(fā)性醛固酮增多：引起水鈉重吸收增加。,腹水形成原因,腎臟因素：有效循環(huán)血量不足致腎血量減少，腎小球濾過率降低，排鈉和排尿量減少。,臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥,⑴ 上消化道出血：最常見的并發(fā)癥

9、 常突然發(fā)生,表現(xiàn)：嘔血、黑便 休克或誘發(fā)肝性腦病,原因：食管下段或胃底靜脈曲張破裂 急性胃黏膜糜爛 或消化性潰瘍,臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥,⑵ 感染：由于病人抵抗力下降，門靜脈側(cè)支循環(huán)開放，易并發(fā)肺炎、膽道感染、自發(fā)性腹膜炎等。 表現(xiàn)：發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹膜刺激癥、腹水迅速增加或持續(xù)不減。 原因：肝硬化時單核細胞吞噬作用減弱，腸道內(nèi)細菌異

10、常繁殖并由腸壁進入腹腔。,臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥,⑶ 肝性腦病：是晚期肝硬化最嚴重并發(fā)癥⑷ 原發(fā)性肝癌⑸ 功能性腎衰竭⑹ 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,護理措施,（一）心理護理 腹水形成已是肝硬化晚期表現(xiàn)，此類病人多因長期受疾病的折磨，思想負擔重。短期內(nèi)出現(xiàn)的浮腫、心慌、胸悶、腹部飽脹不適、行走困難等使病人產(chǎn)生憂郁、緊張、恐懼等情緒。此時應盡可能消除患者的消極情緒，主動與病人交談，向病人介紹其他腹水病人成功出院病例，以充滿愛心的話語安慰患

11、者，耐心細致地向病人和家屬解釋各種疑問，分析病情，講解疾病的有關(guān)知識，樹立患者治病的信心，取得患者的密切配合。,護理措施,（二）飲食護理 給予富含維生素、高熱量、高蛋白、易消化、無刺激性、纖維素少的飲食，尤其要注意低鹽或無鹽飲食，嚴格限制水的入量，水量限制在1000mL/d左右，無鹽飲食每日鈉的攝入不超過0.5g，低鹽飲食不超過2g.肝功能顯著損害或有肝性腦病先兆的應限制或禁食蛋白質(zhì)、禁酒及避免進食粗糙、多刺、堅硬食物，以免損傷食

12、道靜脈引起出血。,護理措施,（三）一般護理 對大量腹水病人，應取半臥位，以使膈肌下降，增加肺活量，減少淤血，必要時給予氧氣吸入，以減輕呼吸困難及心率加快等癥狀。如為輕度腹水，可取平臥位，絕對臥床休息，減輕肝臟負擔，鼓勵病人勤翻身、拍背，每日用清水擦身2次，保持皮膚清潔，保持床輔平整、干燥，對臀部等受壓部位，用棉墊托起；對易出現(xiàn)褥瘡的部位進行按摩，改善局部的血液循環(huán)，保持大便通暢，防止便秘。,護理措施,（四）利尿劑應用的護理肝腹水

13、病人都使用較大劑量的利尿藥，利尿藥主要有保鉀利尿劑如安體舒通、氨苯碟啶和排鉀利尿劑如呋塞米、氫氯噻嗪。一般兩類藥物聯(lián)合運用，少數(shù)病人同時加用呋塞米肌注或靜注，頑固性腹水用多巴胺20～40mg，呋塞米40～120mg，腹腔內(nèi)注入，每2日一次。利尿治療以每天體重減少不超過0.5kg為宜，劑量不宜過大，利尿速度不宜過快，以免誘發(fā)肝性腦病。應用利尿劑應觀察病人有無意識改變、腹脹、乏力、疲倦、撲翼樣震顫等不適，及時報告醫(yī)生，準確記錄24小時尿量，

14、每2日測量腹圍一次，及時檢查生化，注意血鈉、鉀、氯等離子的濃度變化，防止電解質(zhì)紊亂。,護理措施,(六)密切觀察病情變化及出血由于腹水病人常同時伴有食管胃底靜脈曲張，肝臟受損，凝血酶原降低，各種凝血因子生成抑制加之脾功能亢進易發(fā)生出血，應加強病房巡視，注意有無鼻出血、牙銀出血及上消化道出血，觀察血壓、脈搏的變化，注意嘔吐物和糞便的顏色、性質(zhì)和量。如發(fā)生嘔血及黑便須及時通知醫(yī)生，穩(wěn)定病人情緒，建立好靜脈通道，準備好輸血器、止血藥、升壓藥等

15、搶救物品，防止窒息和肝昏迷，必要時給予三腔管壓迫止血,護理措施,（七）恢復期護理當病人病情穩(wěn)定，腹水消退后，可鼓勵病人下床輕度活動，以不疲勞為度；注意保暖，防止感冒而降低機體的抵抗力；聽聽音樂，與同室病人交談，身心愉快，增進食欲，促進早日康復。,護理措施,（八）出院前的健康教育指導囑病人保持良好的心態(tài)，穩(wěn)定情緒，掌握疾病的基本知識，消除各種誘因，同時教會病人出院后如何進行自我護理和保健，長期執(zhí)行有關(guān)護理計劃，在家病人及其家屬認真觀察