2018年抗栓治療中出血風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)與處理

1、ACS主要發(fā)病機(jī)理,動(dòng)脈粥樣硬化斑塊--不穩(wěn)定或破裂血栓形成,炎癥細(xì)胞,少量平滑肌細(xì)胞,激活的巨噬細(xì)胞,,,,,,,血栓,目前的治療方案,抗缺血藥物調(diào)脂藥物抗血小板藥物阿司匹林氯吡格雷GPIIb/IIIa受體拮抗劑抗凝藥物普通肝素（UFH）低分子肝素（LMWH）溶栓藥物血運(yùn)重建,抗栓治療在冠心病的治療中具有常重要的作用,ACS 抗栓治療的風(fēng)險(xiǎn)與收益,Gibbons RJ, Fuster V. N En

2、gl J Med 2006;354:1524-7,“不僅僅關(guān)注療效和缺血并發(fā)癥，同時(shí)還要注意到出血引發(fā)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。”Raymond J. Gibbons, M.D.President of the American Heart Association,權(quán)衡,獲益,風(fēng)險(xiǎn),抗栓引發(fā)出血的危險(xiǎn),CT掃描顯示大腦內(nèi)出血,紫斑，瘀點(diǎn)和血腫,David A Fitzmaurice,et al. BMJ2002（325）：828-831,抗栓

3、治療中出血風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè),ACS患者的大出血發(fā)生率高,GRACE研究: n=24,045,Moscucci et al. Eur Heart J 2003;24:1815-23,所有 ACS患者,UA,NSTEMI,STEMI,ACS患者大出血與院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān),Moscucci et al. Eur Heart J 2003;24:1815-23,OR (95% CI) 1.64 (1.18 to 2.28)*,,,,,,,

4、,,,,,,,,,,,,,,,,0,所有ACS,UA,NSTEMI,STEMI,10,20,30,40,**,**,**,**,5.1,18.6,3.0,,16.1,5.3,15.3,7.0,22.8,院內(nèi)死亡率 (%),院內(nèi)大出血,Yes,,,No,GRACE研究：n=24,045,*校正過(guò)其他并存的疾病，臨床表現(xiàn)和醫(yī)院治療以后**p<0.001 與未校正的死亡率比較存在顯著差異,出血患者30天事件發(fā)生率是無(wú)出血患者的5倍,E

5、ikelboom Circulation 2006;114: 774 - 782; published online August 14 2006,,風(fēng)險(xiǎn)? 5倍,,,,,,,,,,0,2,4,6,8,10,12,14,,,,,,,,,0,5,10,15,20,25,30,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

6、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,出血,無(wú)出血,累計(jì)事件發(fā)生率( % ),OASIS 注冊(cè)、 OASIS-2及CURE研究: n=34146,UA/NSTEMI患者輸血與30天死亡率相關(guān),Rao et al. JAMA 2004;292:1555-62,抗凝治療增加了ACS患者的貧血風(fēng)險(xiǎn)，給予輸血會(huì)增加MI和死亡風(fēng)險(xiǎn)N=24,112 ACS患者 來(lái)自GUSTO IIb, PUR

7、SUIT 和 PARAGONB研究,ACS抗栓治療患者院內(nèi)死亡和出血與肌酐清除率相關(guān),European Heart Journal 2007（28）,1598-1660,普通肝素治療 院內(nèi)死亡 出血,肌酐清除率小于60mL/min出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增高－ESC指南,低分子肝素治療 院內(nèi)死亡 出血,0.15,0.10,0.05,0

8、.00,30,60,,90,120,180,240,270,300,210,150,330,肌酐清除率(ML/min),,,院內(nèi)事件發(fā)生率,患者年齡（歲）,<55,Yang. J Am Coll Cardiol. 2005 Oct 18;46(8):1490-5.,55-64,65-74,>75,輸血率(%),ACS患者輸血率與年齡相關(guān),CRUSADE注冊(cè)研究（n = 85,111）,新觀點(diǎn),出血會(huì)增加死亡、心肌梗死和卒中

9、的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防出血事件與預(yù)防缺血事件同等重要出血的風(fēng)險(xiǎn)分層應(yīng)當(dāng)成為決策過(guò)程中的一部分,預(yù)測(cè)出血事件常用工具是GRACE出血評(píng)分法和CRUSADE積分法,GRACE研究ACS患者大出血相關(guān)的危險(xiǎn)因素多變量分析,Moscucci et al. Eur Heart J 2003;24:1815-23,CRUSADE 大出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分,注：CHF：充血性心衰；Clcr：用Cockcroft-Gault 公式計(jì)算得到的肌酐清除率；有血

10、管疾?。褐赣型庵軇?dòng)脈疾病史或者中風(fēng)病史 Subherwal S,et al. Circulation. 2009;119:1873-82,CRUSADE 大出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分,CRUSADE 出血分?jǐn)?shù),,患者按出血風(fēng)險(xiǎn)分為極低危組（積分≤20）、低危組（積分21-30）、中危組（積分31-40）、高危組（積分41-50）、極高危組（積分≥50）。相對(duì)應(yīng)的出血事件發(fā)生率分別為3.1%、5.5%、8.6%、11.9%、19.5%。,Subhe

11、rwal S,et al. Circulation. 2009;119:1873-82,住院患者大出血風(fēng)險(xiǎn)（%）,,45,40,35,30,25,20,15,10,5,0,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,50,ESC指南對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的建議,評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)是決定治療策略的重要內(nèi)容之一 出血風(fēng)險(xiǎn)的增加常與如下因素相關(guān)：大劑量或過(guò)量的抗栓治療、療程過(guò)長(zhǎng)、多個(gè)抗栓藥聯(lián)用、切換不同的抗栓藥，以及高齡、腎功

12、能減退、低體重、女性、低基線血紅蛋白和侵入性治療決定治療策略時(shí)應(yīng)將出血風(fēng)險(xiǎn)考慮進(jìn)去 對(duì)于有高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)采用已知可降低出血風(fēng)險(xiǎn)的藥物、聯(lián)合用藥和非藥物方法（如血管途徑）,抗栓治療中出血風(fēng)險(xiǎn)的處理,臨床出血事件分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)常用方法為T(mén)IMI出血分級(jí)和GUSTO出血分級(jí)方法,TIMI 出血分級(jí),,GUSTO出血分級(jí),減少出血的策略,確定每一個(gè)體的出血風(fēng)險(xiǎn) (年齡、性別、體重、肌酐清除率、 出血史 …）合理使用抗血栓藥

13、使用最低有效劑量（根據(jù)年齡、腎功能） ，尤其是聯(lián)合用藥除非有確鑿的適應(yīng)證，否則避免聯(lián)用抗血栓藥優(yōu)先采用橈動(dòng)脈通路，其次為股動(dòng)脈通路，或使用閉合裝置發(fā)生出血后，使用確實(shí)能減少出血的藥物,ESC指南對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的建議,輕微出血不影響治療嚴(yán)重出血需要停用和/或中和抗凝和抗血小板治療，除非有特殊的止血方法控制出血輸血對(duì)預(yù)后有不良的影響，因此需要個(gè)體化決定血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，紅細(xì)胞壓積>25%或血紅蛋白>8g/L的患者不輸

14、血,關(guān)注高危人群,腎功能不全消化道出血,腎功能不全,對(duì)于GRF＜30ml/min·1.73m2的患者，建議謹(jǐn)慎使用抗凝藥物腎功能衰竭患者可使用GPIIb/IIIa拮抗劑，應(yīng)用依替巴肽和替羅非班時(shí)需要調(diào)整劑量,消化道出血,抗血小板藥物常見(jiàn)的副作用是對(duì)胃粘膜的損傷，消化道出血的發(fā)生率為2.47%-15%，對(duì)ACS患者的預(yù)后影響較大,美國(guó)心血管造影和介入?yún)f(xié)會(huì) （SCAI）2009年發(fā)表聲明,ACS患者在心臟介入治療后，需要繼續(xù)