皮膚壓瘡不良事件質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)案例分析

1、20122012年4月份護(hù)理安全（不良）事件分析月份護(hù)理安全（不良）事件分析（一）事件簡要經(jīng)過（一）事件簡要經(jīng)過患者陳述初，男，72歲，住院號376019，因膽囊壞疽、感染性休克、MODS于4月20日由外院轉(zhuǎn)入ICU治療，入院時神志模糊，雙下肢及背部皮膚呈花斑樣改變，全身皮膚黃染，腦梗后右側(cè)肢體活動障礙，入院后予以呼吸機輔助呼吸，抗休克等治療。4月21日4:55急診膽探術(shù)后氣管插管帶呼吸機回ICU，經(jīng)一系列生命支持治療后4月25日脫機拔

2、管，4月28日22:00發(fā)現(xiàn)臀裂靠左側(cè)5cm處有1.51cm大小水泡，立即予以水膠體敷料保護(hù)下抽取水泡等處理，5月1日患者出院，與家屬溝通并告知出院后更換水膠體敷料等護(hù)理方法，家屬表示理解無異議。（二）制定計劃（二）制定計劃1.1.原因分析原因分析1、責(zé)任護(hù)士對壓瘡風(fēng)險防范意識不強，交接班制度落實不到位；2、該患者高危評分29分，責(zé)任護(hù)士未引起高度重視，未立即上報難免壓瘡，并采取有力的預(yù)防措施；3、責(zé)任護(hù)士對患者的動態(tài)評估不仔細(xì)；4、護(hù)

3、士長、高級責(zé)任護(hù)士督導(dǎo)不到位。2.2.整改措施整改措施1、認(rèn)真落實交接班內(nèi)容；2、強化責(zé)任護(hù)士責(zé)任心及對壓瘡高?；颊甙l(fā)生壓瘡的風(fēng)險意識，及時采取有效的預(yù)防措施盡量避免發(fā)生壓瘡；3、每班進(jìn)行壓瘡高危評分，及時評估和申報難免壓瘡；4、科內(nèi)培訓(xùn)壓瘡預(yù)防和治療的方法，尤其是0.9%生理鹽水清洗機更換水膠體敷料時0度撕降的方法；5、護(hù)士長、高級責(zé)任護(hù)士加強督察指導(dǎo)。（三）具體執(zhí)行（三）具體執(zhí)行1、原因分析：①責(zé)任護(hù)士基礎(chǔ)護(hù)理不到位，責(zé)任心不強；②

4、腹瀉患者未及時與醫(yī)生溝通應(yīng)用腸道止瀉治療；③大小便失禁護(hù)理時，護(hù)士操作不熟練，動作不輕柔；④缺乏評判性思維，未及時提高皮膚破損及壓瘡高危風(fēng)險防范意識；2、整改措施：①加強護(hù)士工作責(zé)任心，切實落實基礎(chǔ)護(hù)理；②加強醫(yī)護(hù)溝通共同促進(jìn)患者健康；③保持大小便失禁患者的皮膚完整性。3、具體執(zhí)行：①每班高級責(zé)任護(hù)士和護(hù)士長檢查失禁患者的基礎(chǔ)護(hù)理，了解患者情況，主動與管床醫(yī)生溝通，共同研究患者的治療護(hù)理方案；②針對大便失禁患者，采用肛門造口袋加小負(fù)壓持

5、續(xù)吸引大便，保持肛周皮膚的干燥，減少污染和刺激；③研究制定了大便失禁患者接肛門造口袋的護(hù)理操作流程，培訓(xùn)全科護(hù)士，要求人人掌握。4、檢查評價：通過加強失禁患者皮膚的護(hù)理，以及早期使用肛門造口袋解決大小便污染刺激皮膚，減少皮膚感染和壓瘡的發(fā)生。應(yīng)用“PDCA”對4月份的護(hù)理不良事件進(jìn)行分析，不斷進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，我們完善了壓瘡高危上報程序和壓瘡上報程序；制定了ICU壓瘡管理小組職責(zé)，ICU床旁交接班流程，ICU病人翻身時間段，失禁病人的皮