不良事件的貫序管理及改進

1、不良事件的貫序管理持續(xù)改進,評審辦 魏 軍,醫(yī)院有哪些不良事件,患者從坡道翻倒,開水爐倒伏患者燙傷死亡,醫(yī)院有哪些不良事件,患者標本發(fā)生錯誤,墜床事件,醫(yī)院有哪些不良事件,切口感染非計劃再次手術褥瘡管道脫落職業(yè)暴露藥物不良反應缺藥醫(yī)療設備故障、耗材不合格醫(yī)院感染電梯困人盜竊溝通障礙或信息傳遞錯誤……,醫(yī)院有哪些不良事件,不良事件分為四級：一級事件 是指患者非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久

2、性功能喪失。二級事件 指在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。三級事件 雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。四級事件 有造成不良結果的可能，由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。,醫(yī)院有哪些不良事件,不良事件分類按目前上報要求分為：醫(yī)療不良事件 藥品不良事件

3、 醫(yī)療器械類不良事件醫(yī)療不良事件分類,不良事件從何而來,防護措施,漏洞,瑞士奶酪,不良事件從何而來,不良事件一定有原因,環(huán)境硬件,人員因素,沒有意外,管理原因,不良事件貫序管理,事實上，我們做了許多的管理：急診坡道的扶手開水爐的固定走廊扶手廁所門的加固……但遠遠不夠，不良事件總是在發(fā)生著，？？？,不良事件貫序管理,從源頭入手,明確管理責任,制訂管理制度,

4、不斷發(fā)現(xiàn)隱患,環(huán)境隱患,人員隱患,設備隱患,環(huán)節(jié)隱患,其他隱患,管理環(huán)境,管理人員,管理設備,管理環(huán)節(jié),管理其他,每件事有人管,知道怎么管,管理有痕跡,有人定期查,不良事件貫序管理,依過程管理,加強管理督導,執(zhí)行管理流程,反復人員培訓,目的是統(tǒng)一認識，不能只是資料,預防是不良事件管理最終目標,自管自查是核心迎接檢查是提高,不良事件貫序管理,按結果追蹤,回溯持續(xù)改進,不良事件處理,不良事件上報,是管理的核心鼓勵上報解決隱患,現(xiàn)場

5、處理層級處理隱患處理,重復隱患是管理重點分析原因是最好梳理PDCA是最好工具,不良事件貫序管理,修訂管理制度,擬定相關流程,相關人員培訓,執(zhí)行過程管理,發(fā)現(xiàn)不良事件,現(xiàn)場處理,分級分類上報,分析原因,PDCA持續(xù)改進,解決隱患,執(zhí)行應急預案,層級介入處理,相關管理部門,定期統(tǒng)計分析,各臨床科室,不良事件持續(xù)改進,P階段,找出問題：門架倒伏患者受傷,分析原因：涉及醫(yī)務、護理、后勤,確定主因：設施、告知、管理……,制訂措施：設施改造