兒科學造血系統(tǒng)

1、血液系統(tǒng)疾病,黔南州醫(yī)院兒科教研室,小兒造血系統(tǒng)、,血液學基礎知識,造血是指造血干細胞(HSC)分化成熟為各種外周血細胞的過程。這一過程受造血微環(huán)境和各種造血因子的精細調(diào)控，維持各種血細胞的生成與破壞處于動態(tài)平衡之中。,,網(wǎng)織紅細胞,紅細胞,原始紅細胞,早幼紅細胞,中幼紅細胞,晚幼紅細胞,嗜堿性中幼粒細胞,嗜酸性中幼粒細胞,原始粒細胞,早幼粒細胞,中性中幼粒細胞,中性晚幼粒細胞,原淋巴細胞,幼淋巴細胞,淋巴細胞,血液學基礎知識,血液是在

2、封閉的心血管系統(tǒng)中周而復始、不斷循環(huán)的一種液體，由血漿（46%-63%）和有形成分（37%-54%），即各種血細胞（RBC、WBC、PLT）組成。 具有物質(zhì)轉(zhuǎn)運、調(diào)節(jié)體液和溶質(zhì)組成、參與防御等功能。其中氧氣轉(zhuǎn)運為血液最為重要的生理功能之一。 血細胞的生成與破壞處于平衡。 血液系統(tǒng)疾病分為： 紅細胞疾病、白細胞疾病和血小板與出凝血疾病,小兒造血、血液特點,小兒造血特點,小兒造血與成人造血有明顯差異。1. 胚胎期造

3、血：造血中心的遷移2. 生后造血：⑴骨髓造血：骨髓為生后正常造血的唯一場所。紅骨髓和黃骨髓的區(qū)別與意義。嬰幼兒黃骨髓缺乏，骨髓造血代償能力小。,（一）生前（胚胎期）造血,1. 中胚葉造血 3w卵黃囊→“血島” 6w↓2. 肝、脾造血 6 ~ 8w ,6m↓ 胸腺 淋巴結3. 骨髓（Bo

4、ne Marrow, BM）造血 4m， 6m穩(wěn)定 持續(xù)終生 “互相交替、此消彼長”,胚胎期造血,,胎兒期造血,,（二）生后造血,1.骨髓造血胎兒后期骨髓造血為主新生兒和嬰幼兒的骨髓腔充滿了紅骨髓 5~7歲后黃骨髓逐漸替代 紅骨髓 黃骨髓,,,1.骨髓造血,,,1.紅骨髓和黃骨髓. (5-

5、7歲)骨架結構。 2.年長兒和成人期紅骨髓僅于長骨近端和扁骨。 3.嬰幼兒黃骨髓缺乏,骨髓造血代償能力小。,,2.骨髓外造血： 疾病狀態(tài)：溶血、貧血、感染骨髓造血細胞和造血組織增生黃骨髓轉(zhuǎn)變?yōu)榧t骨髓造血擴展到骨髓外部位如肝臟和脾臟,2.骨髓外造血：,當感染、貧血等誘因引起小兒造血需要增加時，肝、脾、淋巴結可以適應需要回復到胎兒時期的造血狀態(tài)，出現(xiàn)肝、脾、淋巴結的腫大。周圍血中出現(xiàn)有核紅細胞或(和)幼稚中性粒細胞。當病因去除后

6、可恢復正常。 這是造血器官的一種“特殊反應”。,（三）血象特點,1. 紅細胞數(shù)和血紅蛋白量,⑴出生時紅細胞和血紅蛋白均高。⑵生理性溶血⑶生理性貧血,,,,,,,,紅細胞數(shù)（RBC）和血紅蛋白量（Hb） 1、出生時 RBC 5×1012～7×1012／L Hb 150～220g／L 2、2～3月 RBC 3×1012／L

7、 Hb 110g／L 3、3個月后 RBC、Hb逐漸增多,生理性貧血 出生1周后，紅細胞數(shù)量和血紅蛋白量逐漸降低，至2～3個月時紅細胞數(shù)降至3.0×1012/L、血紅蛋白量降至100g/L左右,嬰兒期生理性貧血發(fā)生的原因有哪些？,A. 紅細胞生成素分泌減少。B. 骨髓暫時性造血功能降低。C. 胎兒紅細胞壽命較短。D. 生長發(fā)育迅速，血循環(huán)量增加。,2. 白細胞計數(shù)及分類計數(shù),⑴出生時白細

8、胞計數(shù)高達15～20×10 9／L。⑵白細胞分類計數(shù)有兩個交叉：中性粒細胞和淋巴細胞比例在4～6天和4～6歲出現(xiàn)交叉。,,,,,,,,白細胞數(shù) 出生時 15×10 9 ～20×10 9／L 生后6～12h 21×10 9～28×10 9／L 1周時 12×10 9／L 嬰兒期 10×10 9／L

9、8歲以后接近成人,,,,,,,,白細胞分類 主要是中性粒細胞和淋巴細胞比例的變化,,,,,,,,,,,%,20,40,60,80,0,4～6d,4～6y,(白細胞分類計數(shù)),淋巴細胞,粒細胞,,,中性粒細胞和淋巴細胞比例在4～6天和4～6歲出現(xiàn)交叉,,,,3. 血紅蛋白的種類 血液中血紅蛋白種類百分比變化：出生時HbF為主，1歲時HbF＜5％，2歲時HbF＜2％，因嬰兒期正處于血紅蛋白種類變化最大的時期，每個月齡的HbF正常值不

10、一樣，故診斷β地中海貧血時應查閱正常值。4.  血容量變化：Newborn 10% Child 8%-10% Adult 6%-8%,,Hemoglobin,,,At birth,1 yr,2 yr,小兒貧血總論,（一） 貧血的定義：末梢血中

11、單位容積內(nèi)RBC或Hb低于正常。,世界衛(wèi)生組織（WHO）貧血標準： 6個月~6歲 Hb＜110g／L 6~14歲 Hb＜120g／L 我國：新生兒 Hb＜145g／L 1~4個月 Hb＜90g／L 4~6個月 Hb＜100g／L 海拔每升高1000米，Hb上升4%,,（二）貧血分類方法1.  病因分類法2.  形態(tài)分類法,貧血的病因分類 ① 紅細胞和血紅蛋白的生成不足 ②

12、溶血性貧血 ③ 失血性貧血,,1、病因分類 （1）紅細胞和血紅蛋白生成不足： 造血物質(zhì)缺乏：Fe、VitB12 、葉酸等 骨髓造血功能障礙：再障 感染、癌性、腎性貧血 （2）溶血性貧血（RBC破壞過多） 紅細胞內(nèi)在缺陷： RBC膜結構缺陷：遺傳性球形RBC增多癥 RBC酶缺陷：G-6-PD

13、 Hb合成缺陷：地中海貧血 紅細胞外在因素：免疫性疾?。盒律鷥喝苎?非免疫性因素：藥物、毒物、物理、化學 （3）失血性貧血：急性：創(chuàng)傷、出血性疾病 慢性：潰瘍病,,,,,,,,2、形態(tài)分類： 根據(jù)RBC數(shù)、Hb量、R

14、BC壓積計算出RBC平均容積（MCV），RBC平均Hb量（MCH），RBC平均Hb濃度（MCHC）。,形態(tài),分類方法表,（三）貧血的診斷標準,1. 診斷標準,2. 貧血分度標準,（四）貧血的共同臨床表現(xiàn),1、一般表現(xiàn)：皮膚粘膜蒼白 2、造血器官反應：出現(xiàn)骨髓外造血 3、各系統(tǒng)癥狀：（1）循環(huán)和呼吸系統(tǒng) （2）消化系統(tǒng) （3）神經(jīng)系統(tǒng),

15、（五）貧血的診斷,1．形態(tài)學分類有助于病因診斷2．診斷步驟：確定有無貧血→形態(tài)學分類→病因診斷診斷要點 1、病史 2、體格檢查 3、實驗室檢查,實驗室檢查,RBC形 態(tài) 網(wǎng) 織 紅 計 數(shù) WBC PLT BM HB分 析 RBC脆 性,貧血的治療原則 ① 對因治療 ② 藥物治療 ③ 輸血治療 ④ 并發(fā)癥治療,營養(yǎng)性缺鐵性貧血,缺鐵性貧血（IDA， iron deficiency anemia）是由于體內(nèi)缺鐵致紅

16、細胞內(nèi)血紅蛋白合成減少而引起的一種小細胞低色素性貧血。,,,,,,,,（一）人體總鐵含量及其分布 正常成人男性　50mg／kg 女性　35mg／kg 新生兒　75mg／kg,一  鐵的代謝,分布功能鐵：60%~70%，存在于血紅蛋白和肌紅蛋白。 Hb鐵：占體內(nèi)總鐵量的2/3，Hb約占RBC蛋白質(zhì)的99%

17、以上； 肌紅蛋白鐵：占體內(nèi)總鐵量的3%，與氧親和力強，在橫紋肌、心肌中起氧儲存的作用貯存鐵：30%， 鐵蛋白：含鐵可達鐵蛋白總量的20~25%，機體需要時增多，易被利用； 含鐵血黃素：含鐵量30%，不易被利用 極少量存在于含鐵酶及血中。,,,,,,,,（二）鐵的來源：1、食物 2、衰老紅細胞破壞 動物性食物的鐵屬血紅素鐵，吸收率高約10~25% 植物性食物的鐵屬非血紅素鐵，吸收率低約1%

18、 易受腸腔內(nèi)環(huán)境影響 食物中含鐵最高的首推黑木耳、海帶、豬肝其次為肉類、豆類、蛋類鐵鍋做菜 無機鐵鹽,,（三）鐵的吸收：部位：十二指腸和空腸上部 腸粘膜細胞有調(diào)節(jié)作用 生存期為4~6天，起到暫時保存鐵的作用Fe過多，F(xiàn)e→人體，以Fe蛋白的形式儲存在腸粘膜細胞中→少量進入細胞 細胞脫落→排出體內(nèi)Fe充足or造血功能減退時，F(xiàn)e吸收↓ 缺Fe和造血功能增強時， Fe吸收

19、↑,,,,鐵在體內(nèi)的代謝,動物食品 非動物食品(血紅蛋白/肌紅蛋白) （ 膠狀氫氧化高鐵） 胃：胃酸 胃蛋白酶 蛋白分解酶 游離鹽酸 血紅素 三價鐵 血紅素分解酶 Vit C 腸： 二價鐵 十二指腸 空腸上 三價鐵

20、 腸黏膜細胞 轉(zhuǎn)運鐵蛋白入血 脫落入腸道 肝脾儲存 骨髓造血,,,,,,,,,,,影響鐵吸收因素促進吸收維生素C 果糖 Fe3+→Fe2+氨基酸抑制吸收堿性環(huán)境：容易形成磷酸鐵鹽、草酸鐵鹽而妨礙吸收磷酸、草酸、植物纖維、鈣、磷咖啡茶葉中的鞣酸與鐵形成鞣酸

21、鐵復合體，吸收減少75%,,,,,,,,,,,（四）鐵的轉(zhuǎn)運： 鐵需與轉(zhuǎn)鐵蛋白結合進行運輸 血清鐵：正常情況下，轉(zhuǎn)鐵蛋白僅1/3與鐵結合。此結合鐵稱血清鐵。 未飽和鐵結合力：其余2/3轉(zhuǎn)鐵蛋白仍具有與鐵結合能力，如在體外加入鐵可使其飽和，所加的鐵量。 血清總鐵結合力＝血清鐵＋未飽和鐵結合力 轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＝血清鐵／總鐵結合力×100%,鐵的運轉(zhuǎn):,,,,,,,,（五）鐵的貯存和利用 貯存形式

22、：鐵蛋白、含鐵血黃素 利用：機體需要鐵時，通過還原酶作用，鐵蛋白中Fe2+釋放，被氧化酶氧化成Fe3+ ，再與轉(zhuǎn)鐵蛋白結合運到需鐵組織，主要是骨髓。 （六）鐵的排泄和需要 排泄：正常人每日排鐵1mg，由膽汁、尿、汗、 脫落的粘膜細胞排出。 需要：小兒需要較多，成熟兒自生后4個月至3歲每天需鐵1mg／kg，早產(chǎn)兒約2mg／kg。,,,,,,,,（七）胎兒和兒童期鐵代謝特點 1、胎兒期鐵代謝特點：孕后期3

23、個月從母體獲得鐵最多，足月兒夠生后4~5個月所需。孕母嚴重缺鐵可影響胎兒的鐵供應。 2、嬰兒期鐵代謝特點：4個月前很少發(fā)生缺鐵，以后生長發(fā)育快，需要量多，易發(fā)生缺鐵。 3、兒童期鐵代謝特點：食物搭配不合理，寄生蟲感染引起隱性失血。,,,,,,,,營養(yǎng)性缺鐵性貧血,二 病因和發(fā)病機制 （一）缺鐵的原因 1、先天儲鐵不足 2、鐵攝入量不足 3、生長發(fā)育快 4、鐵吸收障礙 5、鐵丟失過多,先天儲備不足或丟失胎兒期最后3個月

24、從母體獲得的Fe最多出生時體內(nèi)總Fe含量與出生體重成正比足月新生兒體內(nèi)總Fe70mg/kg，可供其體重增加1倍前使用（如出生3kg，6kg時約3~4個月）早產(chǎn)兒/雙胎多胎/低體重兒/臍帶節(jié)扎過早胎內(nèi)輸血妊母嚴重貧血生后將結扎臍帶時間延長，可使新生兒多獲約75ml血液 約含F(xiàn)e40mg,,生長發(fā)育快生后3-5月~1歲早產(chǎn)兒：足月兒1年內(nèi)需補充Fe156mg，早產(chǎn)兒 276mg，比足月兒多177%青春期,鐵攝

25、入不足乳類/谷類食物含鐵低鐵吸收的影響因素長期腹瀉/急慢性感染人乳 1.5mg/L 50%吸收牛乳 0.5~1mg/L 10%吸收谷物 1%吸收,鐵丟失或消耗增加長期慢性失血：每失血4ml Fe 1.6mg鮮牛奶喂養(yǎng)長期反復感染,,,,,,,,,營養(yǎng)性缺鐵性貧血,（二）缺鐵對各系統(tǒng)的影響 1、血液：  鐵 ＋ 原卟啉 → 血紅素 ＋ 珠蛋白 → 血紅蛋

26、白 → 存在于紅細胞胞漿中  當鐵↓ → 血紅素↓ → 血紅蛋白↓ → 紅細胞體積變小，漿少 → 小細胞低色素貧血,,,,,,,,,,,營養(yǎng)性缺鐵性貧血,臨床上出現(xiàn)缺鐵性貧血需經(jīng)過3個階段 （1）鐵減少期（ID）：貯鐵減少，但制造紅細胞的鐵不少。 （2）紅細胞生成缺鐵期（IDE）：貯鐵進一步耗竭，紅細胞生成所需鐵也不足，但循環(huán)中血紅蛋白的量不減少。 （3）缺鐵性貧血期（IDA）：此期出現(xiàn)低色素小細胞貧血和一些非血液系

27、統(tǒng)癥狀。,,,,缺鐵的病理生理,,,,儲存鐵,RBC內(nèi)鐵,血漿中鐵,,,,,,,,營養(yǎng)性缺鐵性貧血,2、其他 （1）影響肌紅蛋白合成，影響肌肉運動。 （2）使含鐵酶活性降低，影響神經(jīng)、消化、吸收、免疫功能。 （3）引起皮膚粘膜上皮損害，出現(xiàn)口腔炎、舌炎、胃酸缺乏、反甲等。,,,,,,,,,,營養(yǎng)性缺鐵性貧血,三 臨床表現(xiàn) 6月～2歲最常見 （一）一般表現(xiàn)：皮膚粘膜逐漸蒼白 （二）髓外造血表現(xiàn)：肝脾輕度腫大，年齡愈小，病程愈久

28、，貧血愈重，肝脾腫大愈明顯 （三）非造血系統(tǒng)癥狀 1、消化系統(tǒng)癥狀：食欲減退，少數(shù)有異食癖 嘔吐、腹瀉口腔炎、舌炎、舌乳頭萎縮重者 萎縮性胃炎、吸收不良綜合癥,,,,,,,,,營養(yǎng)性缺鐵性貧血,2、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：煩躁不安or萎靡不振年長兒：精神不集中、記憶力減退、多動、理解力降低、智力低于同齡兒 3、心血管系統(tǒng)癥狀HR增快，（Hb＜70g/L）心臟增大心前區(qū)可聞及收縮期雜音重者 心衰 4、其

29、他細胞免疫功能低下，常合并感染上皮組織異常 反甲、皮膚角化,,,反 甲（匙狀甲）,,,,,,,,營養(yǎng)性缺鐵性貧血,四 實驗室檢查 （一）血象：血紅蛋白降低比紅細胞減少明顯，呈小細胞低色素性貧血。 血涂片：紅細胞大小不一，以小細胞為主，中央淡染區(qū)擴大，嚴重者呈環(huán)形。 MCV＜80f l MCH＜26pg MCHC＜310g／L （二）骨髓象：幼紅細胞增生活躍，以中晚幼紅細胞增生為

30、主，各期紅細胞均小，胞漿量少，邊緣不規(guī)則，染色偏藍，胞漿成熟度落后于胞核。粒系和巨核系正常。,,,,,,,,營養(yǎng)性缺鐵性貧血,（三）有關鐵代謝的檢查 1、血清鐵蛋白（serum ferritin SF） 能靈敏反應體內(nèi)儲鐵情況，在鐵減少期（ID）期即降低，其他期明顯。低于12μg／L為鐵缺乏。測紅細胞內(nèi)堿性鐵蛋白更為準確。 2、紅細胞游離原卟啉（free erythrocyte protoporphyrin FEP）

31、 紅細胞缺鐵時，原卟啉不能與鐵結合成血紅素，而血紅素降低又反饋使原卟啉合成增多。FEP＞500μg／L。,,,,,,,,營養(yǎng)性缺鐵性貧血,3、血清鐵降低 總鐵結合力（TIBC）增高 轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TS）＜15%，有診斷意義。 4、骨髓可染鐵：骨髓涂片用普魯士藍染色鏡檢，缺鐵時細胞外鐵減少，鐵粒幼細胞減少，低于15%，這是反應體內(nèi)儲存鐵敏感而可靠的指標。,鐵代謝的檢查： a.血清鐵蛋白 500ug/d

32、l c.血清鐵 350ug/dl e.轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度 <15% f.骨髓鐵粒幼細胞 <15%,五.診斷 ① 病史 ② 臨床表現(xiàn) ③ 實驗室檢查,診斷 ① 初步診斷(病史,臨床表現(xiàn),血象) ② 鐵代謝檢查(確診意義) ③ 鐵劑治療有效(證實診斷),,,,,,,,診斷標準,1998年全國兒科血液專業(yè)組會議1、貧血為小細胞低色素性2、有明確缺鐵病因3、血清鐵＜10.7 μmol/L

33、（60 μg/dl）4、總鐵結合力＞62.7 μmol/L（350 μg/dl） 轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜15%～10%5、骨髓細胞外鐵明顯減少或消失，鐵粒幼細胞<15%6、紅細胞原卟啉＞500μg/L7、血清鐵蛋白＜12μg/L8、鐵劑治療有效符合1條和2-8條中至少2條者可診斷缺鐵貧血。,,,,,,,,營養(yǎng)性缺鐵性貧血,六.鑒別診斷 （一）地中海貧血：是血紅蛋白異常性疾病 特點是： 1、有家族史，地區(qū)性明顯

34、 2、特殊面容 3、肝脾腫大明顯 4、血紅蛋白電泳，胎兒型Hb↑ 5、治療：（1）高量輸血 （2）脾切除 （3）臍血移植,,,,,,,,營養(yǎng)性缺鐵性貧血,（二）肺含鐵血黃素沉著癥 是一組肺泡毛細血管出血性疾病，鐵異常積累于肺臟。主要在兒童期發(fā)病。 特點： 1、發(fā)作性蒼白、無力、咳嗽、痰中帶血 2、痰和胃液中可找到含鐵血黃素細胞 3、胸片示肺野中可見網(wǎng)點狀陰影

35、4、治療：激素,,,,,,,,營養(yǎng)性缺鐵性貧血,（三）鐵粒幼細胞性貧血 由于血紅素合成障礙和鐵利用不良引起的一種貧血綜合征。 特點是： 1、低色素貧血 2、血清鐵增多 3、骨髓鐵染色出現(xiàn)環(huán)狀鐵粒幼細胞 4、鐵治療無效 5、維生素B6治療有效（維生素B6轉(zhuǎn)化后是原卟啉合成的輔酶）,,,,,,,,營養(yǎng)性缺鐵性貧血,（四）鉛中毒 可出現(xiàn)血中原卟啉明顯增多，尿中也增多，血清

36、鉛含量增多。,,,,,,,,營養(yǎng)性缺鐵性貧血,七.預防 主要措施： 1、做好喂養(yǎng)指導，提倡母乳喂養(yǎng)，及時添加含鐵豐富飲食。 2、嬰幼兒食品可加入適當鐵劑進行強化。 3、對早產(chǎn)兒、低體重兒宜自2個月左右給予鐵劑預防。,,,,,,,,營養(yǎng)性缺鐵性貧血,八.治療 原則是：去除病因（根治的關鍵），給予鐵劑 （一）鐵劑治療：治療本病的特效藥 ①補鐵途經(jīng)的選擇；②鐵劑口服的常用制劑――二價鐵；③服用方法；④治療反應觀察；⑤療程，⑥注射

37、鐵劑的使用指征和副作用。,,,,,,,,營養(yǎng)性缺鐵性貧血,1、口服鐵劑：二價鐵易吸收 常用的有硫酸亞鐵（含鐵20%） 富馬酸鐵（含鐵30%） 葡萄糖酸亞鐵（含鐵11%） 目前較好的是速力菲 35mg／片 元素鐵 口服劑量以元素鐵計算，每次4~6mg／kg，分3次口服（超過此劑量吸收率反而下降，且增加對胃粘膜的刺激），二餐之間服用，與Vitc同服。 療程：血紅蛋白正常后再加2個月左右鐵劑。Ret反

38、應療效指標：2-3d上升，5-7d高峰，2-3w恢復,口服鐵注意事項,應在兩餐間服用，既減少對胃粘膜的刺激，又利于吸收 可同時服用維生素C（60mg加入米飯，可使Fe吸收增加3倍） 不與牛奶,蛋,咖啡,茶，鈣劑同服 停藥指征:Hb恢復正常后2個月左右，以補足鐵的貯存量,,,,,,,,,營養(yǎng)性缺鐵性貧血,2、注射鐵劑：較少應用，易出現(xiàn)不良反應 常用的有右旋糖苷鐵等，均含鐵50mg／ml ，可肌注。 需鐵量（mg）＝體

39、重（kg）×需要提高的血紅蛋白（g／d l）×2.5 數(shù)日內(nèi)注射完，要求深部肌肉注射，每日總量＜2ml,鐵劑療效觀察,,,,,,,,營養(yǎng)性缺鐵性貧血,（二）一般治療 （三）去因治療 （四）輸血治療 輸血指征和注意事項（1）重度貧血；（2）合并感染；（ 3）急診手術,,,,,,,,營養(yǎng)性缺鐵性貧血,指征：重度貧血并發(fā)心功能不全或感染成分： 濃縮紅細胞/紅細胞混懸液量： Hb <3

40、0g/L, 3-5ml/kg; Hb 30-60g/L, 5-10ml/kg注意：貧血越重，一次輸血量應越少，速度應越慢，以免加重心功能不全，必要時可同時應用利尿劑,,,,,,,營養(yǎng)性巨幼紅細胞性貧血,營養(yǎng)性巨幼紅細胞性貧血（nutritional megaloblastic anemia）是由于缺乏維生素B12和（或)葉酸引起的一種大細胞性貧血。,,,,,,,,葉酸 四氫葉酸

41、 是合成DNA必需輔酶 因此葉酸↓或B12↓導致DNA↓→細胞分裂時間↑ 幼紅細胞內(nèi)DNA↓→紅細胞分裂時間↑→細胞核發(fā)育落后于胞漿，紅細胞胞體增大形成巨幼紅細胞。,,,入人體,葉酸還原酶 VitB12（催化劑）,,,一.發(fā)病機制,,,,,,,,（1）由于紅細胞生成速度減慢 （2）胞體大易破壞（骨髓內(nèi)） 形成貧血 （3）此紅細胞壽命較短 粒細胞核DNA↓→成熟障礙→巨大幼粒細胞

42、→中性粒細胞核分葉過多 巨核細胞也出現(xiàn)核分葉過多,,,,,,,,,· 維生素B12能促使脂肪代謝產(chǎn)生的甲基丙酸變成琥珀酸參與三羧酸循環(huán)，這一作用與神經(jīng)髓鞘中脂蛋白形成有關，因而能保持中樞和外周神經(jīng)髓鞘的完整功能。 缺乏B12可引起： 1、神經(jīng)變性，脊髓亞急性聯(lián)合變性，大腦損害，從而出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀； 2、中性粒細胞和巨噬細胞吞噬細菌后殺滅作用減弱； 3、結核易感性增高（缺乏B12時，甲基丙二酸堆積，此物質(zhì)是結核桿菌細

43、胞壁合成原料，有利于其生長）,,葉酸↓ 還原酶 四氫葉酸↓ 核苷酸尤其胸苷合成↓ 　 VitB12↓ DNA合成↓ RNA合成正常 神經(jīng)髓鞘中脂 細胞分裂 蛋白質(zhì),如Hb 蛋白合成不足 增殖時間↑ 合成正常

44、 神經(jīng)纖維功能 細胞巨幼變(紅系,粒系,巨核系) 不完整 細胞數(shù)量下降 　　 表情呆滯,反應差 RBC↓ WBC↓ PLT↓ 其它組織 發(fā)育落后,常倒退　　　　　　　 　　 細胞↓　 肢體震顫 　　　　　　　　　　　　　　　

45、　　　 可有病理反射 精神神經(jīng)癥狀 巨幼紅細胞性貧血,,,,,,,,,,,,,營養(yǎng)性巨幼紅細胞性貧血發(fā)病機制,,,,,二.病因,B12或（和）葉酸缺乏的原因人體需要的B12和葉酸幾乎全部來自食物。B12需要量1ug/d; 葉酸需要量0.1-0.2ug/d喂養(yǎng)不當與攝入不足 吸收利用障礙需要量增加,,,,,,,,（一）一般表現(xiàn)：虛胖或輕度浮腫，毛發(fā)稀黃，嚴重

46、病例有皮膚出血點或瘀斑。 （二）貧血表現(xiàn)：面色蒼黃，乏力，常有肝脾腫大。 （三）神經(jīng)精神癥狀：煩燥不安，易怒。,三.臨床表現(xiàn),,,,,,,,缺乏B12時出現(xiàn)： 1.表情呆滯，嗜睡，對外界反應遲鈍，少哭不笑。 2.智力動作發(fā)育落后，甚至退步。 3.震顫（手、唇、舌多見），甚至抽搐，共濟失調(diào)，踝陣攣，巴氏征陽性。舌系帶潰瘍對診斷有幫助（長期舌震動與門齒相磨所致） 4.肌張力↑，腱反射亢進，淺反射消失，踝陣攣陽性5.單純?nèi)~酸

47、缺乏，無神經(jīng)精神癥狀,,,,,,,,（四） 消化系統(tǒng)癥狀：食欲不振，腹瀉，嘔吐，舌炎。,四.實驗室檢查,1.血象（1）大細胞性貧血（2）RBC↓↓＞Hb↓（3）RBC大小不等、以大為主（4）Ret常降低，是反映療效的指標（5）中性粒細胞變大、分葉過多、核右移（6）PLT下降,2、骨髓象（1）以紅系為主的增生（2）紅系巨幼變、“核幼漿老”的現(xiàn)象（3）中性粒細胞、巨核細胞也呈巨幼變（4）干預后改變迅速,血清維生

48、素B12測定 正常值200~800ng／L，＜100ng／L提示缺乏B12 血清葉酸測定 正常值5~6μg／L；＜3μg／L提示缺乏,3.VitB12、FA定量,4.其他,LDH活力↑↑尿甲基丙二酸含量↑↑，是B12缺乏的一個可靠而敏感的指標，血清膽紅素中等量↑。,五.診斷步驟,1.初步診斷：貧血表現(xiàn)＋大細胞性貧血血象＋骨髓檢查有巨幼紅細胞,2.確診：⑴臨床診斷：有明顯的精神神經(jīng)癥狀→提示維生素B12缺乏所致。小劑

49、量葉酸治療試驗有效提示葉酸缺乏所致。⑵實驗室確診：血清葉酸和維生素B12含量測定。,六.鑒別診斷,1、腦發(fā)育不全2、惡性貧血3、非營養(yǎng)性大細胞貧血4、骨髓衰竭性疾病,七.治療,1.加強營養(yǎng)，去除病因。2.特效治療 維生素B12缺乏者補充維生素B12，不合用葉酸。 葉酸缺乏者補充葉酸VitB12 0.5～1mg 一次im，或100ug im 2次/w ； 神經(jīng)系統(tǒng)受累：1mg/d im 2周FA 5m