王秋生lc并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)制與防范對(duì)策

1、LC并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)制與防范對(duì)策,北京大學(xué)人民醫(yī)院微創(chuàng)外科王秋生,腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥,LC特有并發(fā)癥 氣腹并發(fā)癥 意外穿刺傷LC術(shù)中并發(fā)癥 膽管損傷 出血 臟器損傷LC術(shù)后并發(fā)癥 出血 膽漏 膽道殘余結(jié)石 感染 戳口疝LC其它并發(fā)癥 心腦血管意外 深靜脈血栓形成,我們自1991年從事現(xiàn)代腹腔鏡外科工作以來已成功地實(shí)施了近130種3000余例微創(chuàng)外科手術(shù)。

2、 手術(shù)死亡率為0 圍手術(shù)期死亡率為0.03%（1/3000） 腹腔鏡闊韌帶皮樣囊腫切除術(shù)后暴發(fā)性胰腺炎死亡(尸檢證實(shí)) 需要處理的腹腔鏡手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低于1% 肝總管電灼傷1例、 副膽管或迷走膽管損傷 4、 膽囊管殘端遲發(fā)膽漏 1、 膽總管殘余結(jié)石 2、膽囊頸管殘余結(jié)石2、 術(shù)后膽囊床出血 3、術(shù)后引流管戳口活動(dòng)

3、出血 1、 縱隔氣腫 2 不需特殊處理的腹腔鏡手術(shù)一般并發(fā)癥， 如皮下氣腫等，其發(fā)生率也低于1%， 總中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率不足1%,充分認(rèn)識(shí)腹腔鏡手術(shù)的內(nèi)在缺陷（局限性）要重于認(rèn)識(shí)其優(yōu)越性,腹腔鏡手術(shù)的主要內(nèi)在缺陷1. 失去了立體視覺變成了平面視覺2. 失去了手指直接觸診操作的能力“短兵相接”式的直接操作組織器官變成了長桿器械間接操縱的方式，一旦出現(xiàn)大出血等緊急情況則難以快速

4、準(zhǔn)確地處置，因此腹腔鏡手術(shù)要求解剖格外精細(xì)、止血措施始終先于離斷。3.手術(shù)醫(yī)生對(duì)設(shè)備器械的依賴性大大增加 腹腔鏡手術(shù)儀器精密易損、環(huán)節(jié)繁多。,規(guī)范化的腹腔鏡手術(shù)基本功是安全有效地實(shí)施腹腔鏡手術(shù)的基本保障,腹腔鏡手術(shù)的基本操作技術(shù)初級(jí)基本功：暴露、切開、止血、施夾、釘合等高級(jí)基本功：腹腔鏡縫合、打結(jié)等 在開展初期宜苦練基本功，循序漸進(jìn)，術(shù)后認(rèn)真復(fù)習(xí)手術(shù)錄象，針對(duì)性地不斷改進(jìn)基本操作技術(shù)。取得基本經(jīng)驗(yàn)后再逐步探索新

5、技術(shù)，力爭盡快掌握1-2種體外、體內(nèi)的腹腔鏡打結(jié)技術(shù)及鏡下送取針、拾針和縫合技巧。 在平時(shí)的腹腔鏡手術(shù)中把簡單容易的當(dāng)作復(fù)雜困難的來做，一旦遇到復(fù)雜困難者將會(huì)變得簡便易行，而且安全有效。,縝密合理的手術(shù)設(shè)計(jì)是探索腹腔鏡外科新技術(shù)的關(guān)鍵,建樓要圖紙，手術(shù)當(dāng)設(shè)計(jì)腹腔鏡手術(shù)：七分設(shè)計(jì)、三分實(shí)施。When/What/Why經(jīng)典解剖(Classical Anatomy)：相對(duì)多數(shù)變異解剖(Variant Anatomy)：絕對(duì)多

6、數(shù)病理解剖(Pathological Anatomy)：變幻莫測,認(rèn)真的術(shù)前評(píng)估和充分的術(shù)前準(zhǔn)備是防范術(shù)中并發(fā)癥的有效方法,術(shù)前評(píng)估的重要性腹部手術(shù)史的病人術(shù)前B超探查臍下有無腸粘連，分別選擇開放式或閉合式造氣腹，可盡量避免臍部盲穿導(dǎo)致腹內(nèi)臟器損傷的危險(xiǎn)。術(shù)前準(zhǔn)備的重要性（一拉三得）（瀉劑清理全消化道）?減少術(shù)中胃腸脹氣導(dǎo)致穿刺傷的危險(xiǎn)?降氣腹壓、減氣腹并發(fā)癥，利于手術(shù)野的暴露?有利于術(shù)后胃腸功能的恢復(fù),嫻熟的手術(shù)操作技巧

7、和預(yù)防性的措施不僅可降低術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，而且能有效降低并發(fā)癥的危害程度,腹腔鏡膽囊切除術(shù)處理膽囊床?“蜻蜓點(diǎn)水”式電凝，使膽囊床殘余組織黃而不焦，靠蛋白凝固預(yù)防性封堵可能存在的迷走膽管和/或血管，使術(shù)后膽漏和/或膽囊床出血的發(fā)生率盡可能降到最低。?術(shù)后常規(guī)放置腹腔引流1-2天則可將膽囊床萬一發(fā)生的膽漏或出血并發(fā)癥的危害性降到最低。,積極防范腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的對(duì)策,揚(yáng)長避短、規(guī)范自律、層層設(shè)防、縝密設(shè)計(jì)、不求為零、但

8、求最低。,LC中預(yù)防膽管損傷的手術(shù)技巧,一般情況下： 困難情況下: 前后結(jié)合，立體解剖; 沖吸管分離; 化整為零，各個(gè)擊破; 粗腫先結(jié)扎; 冷分為主，熱分為輔; 順逆相結(jié)合; 靠近膽囊，管脈分開; 必要時(shí)次全; 先斷 CA， 后斷 CD。 適時(shí)中轉(zhuǎn)好。,,為醫(yī)之道，貴在精誠；精益求精，永無止境。,膽 管

9、損 傷,大膽管損傷：右肝管、總肝管、總膽管 損 傷 方 式：橫斷、撕裂、灼傷、夾傷 傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù) 腹腔鏡膽囊切除術(shù) 國內(nèi)： 0.3% 0.4% (10/3320) (145/40576/70H) 國外： 0.1~

10、0.4% 0.2~0.6% (268/77604/1114H),安全解剖Calot三角的原則之一,?光照良好，圖像放大?先凝后斷，術(shù)野清晰?使用30°鏡，三角后葉清?前后

11、結(jié)合看，立體圖像現(xiàn),,,,,,,,,,前后結(jié)合 立體解剖,安全解剖Calot三角的原則之二,?順著膽囊管脈，轉(zhuǎn)桿彎鉗輕分?電鉤挑、彎鉗提，少量多次?“蜻蜓點(diǎn)水”，間斷電灼,化整為零 各個(gè)擊破,安全解剖Calot三角的原則之三,?冷分離：單純分離鉗、沖吸管、水刀?熱分離：電刀、激光、超聲刀、PK刀、射頻刀?眼腦手腳，高度協(xié)調(diào)；用力適度，層次找好?腳控開關(guān)靈，不留“電尾巴”，背向重要結(jié)構(gòu)?冷分離化整為零，熱分離重點(diǎn)突破,冷分離為

12、主 熱分離為輔,安全解剖Calot三角的原則之四,?靠近GB-CD交界處，管脈易分開?CD-CA間，時(shí)見血管橋，提離燒灼較安全,靠近膽囊 管脈分開,安全解剖Calot三角的原則之五,? CD-CA分離后，CA走向膽囊壁? CA先剪開一半，管腔內(nèi)殘血可辨? 掏空Calot三角，CD為GB惟一演變? 中遠(yuǎn)1/3處剪開CD一半，單管內(nèi)膽汁可見,先斷CA 后斷CD,復(fù)雜LC的安全原則之一,Calot三角區(qū)炎癥重、出血多、術(shù)野欠清時(shí)

13、?沖吸管可以及時(shí)沖洗、吸去滲血、積液?沖吸管鈍性推剝，無電傷之虐,沖吸管分離,復(fù)雜LC的安全原則之二,?中號(hào)鈦夾(9mm)垂直夾閉CD的安全管徑為5mm以下 (閉合后《8mm)；?水腫CD用鈦夾，有割裂(過緊) 和滑脫(過松+組織腫退)之憂?可吸收夾(12、8mm)可部分彌補(bǔ)，但價(jià)格昂貴?線結(jié)扎，環(huán)縮、水化，順應(yīng)組織而變，且安全、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用,增粗水腫的膽囊管先扎后夾,鈦夾夾閉與縫線結(jié)扎的比較,鈦夾夾閉

14、 縫線結(jié)扎力學(xué)成型原理 線形夾閉、壓強(qiáng)不均 環(huán)形縮窄、壓強(qiáng)均布組織順應(yīng)性 沒有 (易割裂或脫落) 有 (不易割裂或脫落) 生物相容性 好 (不易包裹) 差 (易于包裹),復(fù)雜LC的安全原則之三,使用多種方法仍不能解剖出Calot三角時(shí)?逆行從膽囊底、體分向膽囊頸，找出GB 向肝門區(qū)衍變的惟一管狀結(jié)構(gòu)---CD；?

15、必要時(shí)經(jīng)GB或CD膽道造影，明確解剖。,眼見未必總?cè)鐚?shí)！Seeing is not always the believing！,順逆結(jié)合 切除膽囊,復(fù)雜LC的安全原則之四,當(dāng)膽囊萎縮、CD閉塞，Calot三角實(shí)變時(shí)?切除膽囊大部，保留肝床囊壁，電灼處理?保留部分膽囊頸部，縫閉膽囊管殘口?常規(guī)放置腹腔引流管,必要時(shí)次全切除膽囊,復(fù)雜LC的安全原則之五,凡是病情復(fù)雜超出術(shù)者安全有效處理能力之時(shí)即為中轉(zhuǎn)開腹的手術(shù)時(shí)機(jī)?既是對(duì)病人負(fù)