中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理文書書寫教學(xué)

1、中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理文書書寫規(guī)范,松滋市中醫(yī)院護(hù)理部,體溫單填寫說明,1、楣欄內(nèi)容：姓名、入院日期、科別、床號，住院病歷號，用藍(lán)黑筆填寫齊全。床號若有異動，用“→”表示，如5→15表示5床轉(zhuǎn)至15床。 ①日期：第一日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天只填寫日。如新月份、新年度開始時，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日。 ②住院天數(shù)：入院當(dāng)日為第一天，順序填寫直至出院。 ③手術(shù)后或分娩天數(shù)：以手術(shù)或分娩后次日為第一天，用阿拉伯?dāng)?shù)字“1、2、3…”

2、表示，依次填寫14天，若14天內(nèi)進(jìn)行第二次手術(shù)，則停寫第一次手術(shù)天數(shù)，在第二次手術(shù)當(dāng)天填寫“Ⅱ-0”字樣，次日為第一天，然后依次填寫14天為止。 2、40-42℃之間的填寫內(nèi)容（用藍(lán)黑筆填寫） 在相應(yīng)的時間格內(nèi)縱行頂格填寫“入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、死亡”等，并注明相應(yīng)的時間，其中入院和死亡時間應(yīng)具體到分鐘。填寫時每字一格，破折號占兩格，下不超過40℃橫線。 3、體溫不升在護(hù)理記錄單上記錄。,,4、體溫繪制：體

3、溫單每小格為0.2℃.（用藍(lán)筆）腋溫“×”表示，口溫“●”表示，肛溫“○”表示，兩次體溫之間以直線相連。 ①高熱采取物理降溫措施，30分鐘后加試體溫用紅“○”表示，并以紅虛線與降溫前的體溫縱向相連，下次體溫應(yīng)與降溫前的體溫用藍(lán)線相連。如患者多次采取降溫措施，高熱持續(xù)不退，受體溫單空間限制，需將體溫變化情況記錄在護(hù)理記錄單中。 ②新入院、發(fā)熱、手術(shù)、危癥患者的體溫應(yīng)Q4h測量，體溫正常三天后改為每日一次測量。 ③按常

4、規(guī)或醫(yī)囑每日按時測試體溫，患者因故外出返院后應(yīng)補(bǔ)測體溫，畫在相應(yīng)時間欄內(nèi)。 ④患者因某種原因未測體溫及脈搏時，相鄰的兩點(diǎn)之間可不連線。 ⑤體溫單中不應(yīng)出現(xiàn)規(guī)范外的標(biāo)志和文字。,,5、脈搏繪制：脈搏每小格為4次，用紅“●”表示，相鄰兩次脈率用紅線相連。脈搏與體溫相遇時，在體溫標(biāo)記外劃紅“○”表示。當(dāng)脈率與心率不一致時，心率用紅“○”，脈率用紅“●”表示，并分別連線。兩線之間用紅直線填滿。當(dāng)脈率與心率一致后，則不畫心率，只需繪制脈率

5、。,,6、下欄填寫內(nèi)容（用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫） ①在相應(yīng)格內(nèi)上下錯開填寫相鄰兩次呼吸次 數(shù)，先上后下。不相鄰的呼吸次數(shù)應(yīng)以下橫線為底線不出格。 ②大便應(yīng)記錄24小時內(nèi)的次數(shù)。入院第二日開始填寫，每日填寫一次。如未解大便記錄為“0”，0/E表示灌腸后無大便排出，1/E表示灌腸后大便一次。1.1/E表示自行解大便一次灌腸后又排大便一次，※表示大便失禁或假肛，※/E表示清潔灌腸后大便多次。 ③24小時總?cè)肓?、總出量分別填

6、寫在相應(yīng)欄內(nèi)。,,④血壓：采用分子式（收縮壓/舒張壓）表示，填寫在相應(yīng)格內(nèi)，每周一次。每日測血壓兩次的在相應(yīng)格內(nèi)記錄，前部分填寫第一次，后部分填寫第二次。⑤體重：病情危重或臥床不能測量者應(yīng)填寫“平車”、“臥床”等字樣。每周測量一次。病人入院當(dāng)天測血壓及體重，并做好記錄。⑥其他（空格）：根據(jù)醫(yī)囑填寫嘔吐量、各種引流量、痰量、腹圍等項(xiàng)目。7、住院周數(shù)：用藍(lán)黑筆填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。,住院病人首次護(hù)理評估單填寫說明,1、住院病人首次護(hù)理評估單

7、是指患者入院后由經(jīng)管護(hù)士或值班護(hù)士書寫的第一次護(hù)理過程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院后4小時內(nèi)完成。2、凡欄目前面有“□”，應(yīng)當(dāng)根據(jù)評估結(jié)果，在相應(yīng)“□”內(nèi)打“√”；有橫線的地方，根據(jù)評估結(jié)果填寫具體的內(nèi)容。3、出生年月日應(yīng)當(dāng)按公歷填寫；年齡為實(shí)足年齡。4、發(fā)病節(jié)氣：應(yīng)根據(jù)農(nóng)歷24節(jié)氣如實(shí)填寫。5、中、西醫(yī)門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的中、西醫(yī)門（急）診診斷。,,6、基本情況評估①意識狀態(tài)：“嗜睡”

8、指持續(xù)睡眠狀態(tài)，能被語言或輕刺激喚醒，醒后能正確回答問題，但很快又入睡；“模糊”程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語言不連貫，對時間、地點(diǎn)、人物的定向能力完全或部分障礙，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫妄或精神錯亂；“昏睡”指熟睡狀態(tài)，不易喚醒，對強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答非所問，很快進(jìn)入熟睡狀態(tài)；“昏迷”嚴(yán)重意識障礙，意識大部分或完全喪失。 體位：凡是評估為被迫體位的，需描述具體的被迫體位，如：端坐位、側(cè)臥位等；列舉項(xiàng)目以外的被迫體位填寫在其它

9、欄內(nèi)。,,②皮膚黏膜：評估皮膚黏膜異常，除選擇正常的類別外，還應(yīng)在后面的橫線上描述具體部位、范圍、程度等；“其他”欄目可填寫手術(shù)切口、疤痕等。③飲食：凡選擇治療飲食者，需具體描述，如：高熱能飲食、高蛋白飲食、低蛋白飲食、低脂肪飲食、低膽固醇飲食、低鹽飲食、無鹽低鈉飲食、高纖維素飲食、少渣飲食等。④過敏史：有過敏史者，應(yīng)在其后的括號內(nèi)填寫具體的藥物或食物名稱，如：青霉素、普魯卡因、魚、蝦等；“其他”欄目可填寫花粉、油漆等過敏。⑤舌質(zhì)

10、、舌苔：選擇“其他”者，應(yīng)填寫具體情況如實(shí)填寫。,,7、跌倒風(fēng)險評估 ①活動能力：選擇“其他”者，應(yīng)填寫具體活動能力情況。 ②輔助用具：選擇“其他”輔助用具者，需填寫具體藥物名稱。 ③睡眠：失眠使用藥物輔助者，需填寫具體藥物名稱。 ④慢性?。哼x項(xiàng)以外的需在“其他”欄目描寫具體的疾病名稱。 ⑤藥物治療：如果有藥物治療應(yīng)填寫具體的藥名。 ⑥其他：對以上評估未涉及內(nèi)容如實(shí)填寫。8、健康教育認(rèn)知評估：宗教信仰中選擇“其

11、他”者填寫具體的內(nèi)容。9、其他：指在“住院病人首次護(hù)理評估單”中未被列入，但與患者身體情況及疾病相關(guān)的內(nèi)容，如無名氏、急救“120”護(hù)送入院不能自己敘述病情者應(yīng)在此欄目內(nèi)注明具體情況。,護(hù)理記錄單填寫說明,1、護(hù)理記錄單格式分兩種，即一般患者護(hù)理記錄簡稱護(hù)理記錄單（一）和危重患者護(hù)理記錄單簡稱護(hù)理記錄單（二）。各醫(yī)院應(yīng)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)、病情和護(hù)理工作的實(shí)際需要科學(xué)、合理選擇使用護(hù)理記錄單格式，適當(dāng)增加或減少觀察項(xiàng)目。2、危重患者是指生命

12、體征不穩(wěn)定，隨時可能發(fā)生生命危險，醫(yī)囑告“病?！被颉安≈亍钡幕颊?。一般患者是指除危、重患者以外的其他患者。3、一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號、床號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。,,4、危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號、床號、頁碼、記錄日期和時間

13、、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。危重患者應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑記錄24小時出入量和24小時尿量。5、護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)囑、疾病護(hù)理常規(guī)、病情動態(tài)變化和護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行記錄。對病?；颊呙堪嘀辽儆涗?次，對病重患者每24小時至少記錄1次，對一般病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄1次，對一般病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少7天記錄1次，對住院新病人當(dāng)班記錄一次。手術(shù)患者應(yīng)有術(shù)后記錄，術(shù)后每班記錄1次，根據(jù)病情連續(xù)記錄1—3天。病情變化時

14、則隨時記錄。,,6、轉(zhuǎn)科患者，轉(zhuǎn)入科室應(yīng)當(dāng)在前一科室的基礎(chǔ)上連續(xù)記錄，在病情觀察欄內(nèi)注明轉(zhuǎn)入情況，頁碼續(xù)填。7、若應(yīng)用中醫(yī)護(hù)理措施應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)辯證施護(hù)內(nèi)容，如飲食、生活起居、服用中藥等的健康教育，一般患者口服中藥，可用溫服，惡心嘔吐者則頻服，應(yīng)記錄在“病情觀察和護(hù)理”欄目中。8、護(hù)理記錄單（一）書寫要求：首先標(biāo)明記錄日期及時間，首行頂格記錄生命體征，下行空兩格記錄具體內(nèi)容，每一次記錄完畢后護(hù)士簽全名。,,9、護(hù)理記錄單（二）書寫要求：

15、 ①體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度及入、出量（ml）欄內(nèi)填寫數(shù)據(jù)即可，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，不需在其數(shù)字后面書寫計(jì)量單位?？筛鶕?jù)醫(yī)囑和病情觀察的需要重點(diǎn)記錄某一項(xiàng)或幾項(xiàng)。 ②入量：是指經(jīng)口攝入的飲食量、飲水量、胃腸造瘺注入的營養(yǎng)液量和靜脈途徑輸入的液體量等。 ③出量：是指患者的排泄（小便、大便）量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓液量、胸腹腔抽出液量及各種引流量等。 ④出、入量記錄：在入量的項(xiàng)目欄內(nèi)填寫藥名、濃度、食物、飲

16、水（固體食物應(yīng)換算成含水量）等。出量的項(xiàng)目欄內(nèi)填寫二便、痰液、嘔吐物、各種引流液、汗液、出血量等。除記錄量外，還需將其顏色、性質(zhì)記錄于病情觀察及護(hù)理欄內(nèi)。,,⑤出、入量小（總）結(jié)：“日間小結(jié)”和“24小時總結(jié)”用藍(lán)黑筆填寫，用藍(lán)黑筆劃雙橫線。日間小結(jié)時間為7Pm，24小時總結(jié)為7Am。并將總量記錄在體溫單上前一日相應(yīng)的欄目中，如小結(jié)和總結(jié)不足12小時和24小時，應(yīng)如實(shí)記錄，不填寫在體溫單上，次日開始記錄在體溫單上。⑥其他：根據(jù)專科特點(diǎn)

17、記錄?？乒残杂^察的內(nèi)容，如各種引流管、切口敷料、患肢末梢血運(yùn)、患肢末梢溫度、受壓皮膚等情況，可用暢通、干燥、良好、正常、完好等描述。有特殊變化，應(yīng)客觀、準(zhǔn)確描述，記錄在“病情觀察和護(hù)理”欄目。需要觀察意識、瞳孔者，在其他欄填寫。意識填寫為清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷。瞳孔觀察應(yīng)描述直徑及對光反射（靈敏、遲鈍、消失）情況，瞳孔不等大時應(yīng)分別填寫左、右直徑（單位為mm），對光反射不一致時應(yīng)分別描述左、右側(cè)瞳孔對光反射情況。靜脈置管填寫PIC

18、C、靜脈留置針等置管類型，觀察記錄是否通暢，如有滲出、堵塞、紅腫等異常情況，應(yīng)記錄在“病情觀察及護(hù)理”欄中。需要定時翻身的患者，在本欄內(nèi)填寫“臥位”。,,⑦病情觀察及護(hù)理：記錄患者的主訴和病情動態(tài)變化、采取的護(hù)理措施和效果，重點(diǎn)操作，特殊治療，特殊檢查的健康教育。若應(yīng)用中醫(yī)護(hù)理措施應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)辯證施護(hù)內(nèi)容，如飲食、生活起居、服用中藥等的健康教育。病情觀察內(nèi)容包括患者的神志、瞳孔、藥物反應(yīng)及皮膚、飲食、睡眠、排泄物及?？魄闆r。根據(jù)醫(yī)囑，告病危

19、患者應(yīng)在本欄內(nèi)制訂護(hù)理計(jì)劃。10、護(hù)理記錄單書寫應(yīng)及時、準(zhǔn)確。因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫護(hù)理記錄單，護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記的時間，補(bǔ)記時間具體到分鐘。補(bǔ)記搶救內(nèi)容的填寫方法：使用護(hù)理記錄單（一）或護(hù)理記錄單（二）時，在病情觀察及護(hù)理欄內(nèi)書寫“補(bǔ)記搶救記錄”字樣，另起一行如實(shí)填寫搶救經(jīng)過。搶救內(nèi)容書寫完畢后，再起一行在病情觀察及護(hù)理欄內(nèi)注明補(bǔ)記時間，并在簽名欄內(nèi)簽全名。,本院護(hù)理文書書寫存在的問題,1、護(hù)理文書

20、字跡潦草、模糊。2、用詞不準(zhǔn)確。如“咯痰”、“夜寐差”。3、啰嗦、缺乏客觀依據(jù)，多使用主觀臆斷性語言。如“病人一般情況好”4、重病人未書寫護(hù)理計(jì)劃，護(hù)理抓不住重點(diǎn)或護(hù)理計(jì)劃針對性較差。5、違背客觀、準(zhǔn)確的原則。如植物人記錄“小便調(diào)”；做了的工作不記錄，如醫(yī)囑吸痰，護(hù)理記錄單無內(nèi)容；護(hù)理記錄單的BP與體溫單上的出入太大。6、當(dāng)護(hù)士做的事情記錄“囑家屬×××”。如防褥瘡“囑家屬勤翻身”7、健康教育千