中西醫(yī)結(jié)合外陰腫瘤

1、外陰腫瘤,廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 婦科教研室,定義與概說,外陰腫瘤包括大小陰唇、陰蒂、陰阜、前庭、會陰、尿道口等處的腫瘤，有惡性與良性腫瘤之分。因外陰位于體表，腫瘤易于較早發(fā)現(xiàn)，有利于采取有效防治措施，但傳統(tǒng)意識常常延誤了本病的診斷，故影響了療效。 中醫(yī)稱本病為陰腫、陰瘡。,概說,外陰良性腫瘤主要有乳頭瘤、纖維瘤、脂肪瘤、汗腺瘤，還有罕見的神經(jīng)纖維瘤、淋巴管瘤、血管瘤等。

2、 外陰惡性腫瘤是來源于外陰部皮膚、粘膜及其附屬器和前庭大腺的惡性腫瘤，在女性生殖器惡性腫瘤中占第四位，約占女性生殖系統(tǒng)原發(fā)腫瘤的3～4％。常見于60歲以上的老年婦女。其中以鱗狀細胞癌最為多見，約占整個外陰癌的85～90％。腺癌、柏杰氏病（Paget’s disease）、惡性黑色素瘤等較少見。,———外陰（左大陰唇）上皮包涵囊腫,外陰粘液囊腫——,——圓韌帶腹膜鞘突囊腫,——汗腺瘤,血管瘤——,,皮脂溢性角化病

3、,——黑變病[外陰（良性）黑色素沉著病],外陰鱗狀細胞癌——,黑色素瘤——,——外陰的轉(zhuǎn)移性子宮內(nèi)膜癌,尿道口的（移行細胞）尿道癌,——陰蒂纖維瘤,右側(cè)大陰唇帶蒂的纖維瘤——,包皮上可見結(jié)節(jié)性鱗狀細胞癌,中醫(yī)病因病機,本病多由外感六淫之邪，內(nèi)傷七情飲食或勞傷房欲虧陰，引起濕熱下注、寒邪凝滯、郁火內(nèi)蘊、脾虛生濕、肝腎不足等，導(dǎo)致陰器局部氣血留滯、血虛不榮而發(fā)病。 常見的証型有熱毒、寒凝、脾虛、腎虛。,病因和發(fā)

4、病機制,病因至今尚不明確，但外陰癌患者常伴有外陰色素減退疾病，其中僅5％～10％伴不典型增生者可能發(fā)展為外陰癌；其他如外陰受慢性長期刺激如乳頭瘤、尖銳濕疣、慢性潰瘍等也可發(fā)生癌變；外陰癌可與宮頸癌、陰道癌合并存在?，F(xiàn)已公認，單純皰疹病毒Ⅱ 型、人乳頭瘤病毒、巨細胞病毒等與外陰癌的發(fā)生可能有關(guān)。,病理—外陰良性腫瘤,(一)平滑肌瘤 平滑肌瘤（leiomyoma）來源于外陰平滑肌、毛囊立毛肌或血管平滑 肌。多發(fā)生在生育

5、年齡，主要發(fā)生在大陰唇、陰蒂及小陰唇。呈有蒂或突出于皮膚表面，形成質(zhì)硬、表面光滑的塊物。鏡下見平滑肌細胞排列成束狀，與膠原纖維束縱橫交錯或形成漩渦狀結(jié)構(gòu)，常伴退行性變。,病理—外陰良性腫瘤,(二)纖維瘤 纖維瘤（fibroma）由纖維母細胞增生而成。多見于大陰唇。初起為硬的皮下結(jié)節(jié)，繼而可增大，形成有蒂的硬的實性塊物，大小不一，表面可有潰瘍和壞死。其切面為致密、灰白色纖維結(jié)構(gòu)。鏡下見波浪狀或相互盤繞的膠質(zhì)束和纖

6、維母細胞。,病理—外陰良性腫瘤,(三)脂肪瘤 脂肪瘤（lipoma）來自大陰唇或陰阜的脂肪組織，為生長緩慢、質(zhì)軟腫瘤。位于皮下組織內(nèi)，呈圓形分葉狀，大小不等。也可形成帶蒂塊物。鏡下見成熟的脂肪細胞間有纖維組織混雜。(四)乳頭瘤 乳頭瘤（papilloma）為單個腫塊，多發(fā)生于陰唇。表面見多數(shù)小乳頭狀突起，覆有油脂性物質(zhì)，呈指狀，突出于皮膚表面，其大小由數(shù)毫米至數(shù)厘米。大乳頭瘤表面因反復(fù)

7、摩擦可破潰、出血、感染。鏡下見指狀疏松纖維基質(zhì)，其上有增生的鱗狀上皮覆蓋。表皮增厚以棘細胞層和基底細胞層為主。,病理—外陰良性腫瘤,(五)汗腺瘤 汗腺瘤（hidradenoma）由汗腺上皮增生而成。生長緩慢，直徑為1～2cm。腫瘤包膜完整，與表皮不粘連。鏡下見高柱狀或立方形的腺上皮交織形成絨毛狀突起。病理特征為分泌形柱狀細胞下襯有一層肌上皮細胞。一般為良性，極少惡變。,病理—外陰上皮內(nèi)瘤樣變,（一）外陰鱗狀上皮內(nèi)瘤

8、樣變 分三級。 VIN Ⅰ:即輕度不典型增生。 VIN Ⅱ:即中度不典型增生。 VIN Ⅲ:即重度不典型增生，及原位癌。（二）外陰非鱗狀上皮內(nèi)瘤樣病變 主要指外陰paget’s病，即未浸潤的黑色素細胞瘤。,病理—外陰惡性腫瘤,多發(fā)生于小陰唇和陰蒂，其次為大陰唇和后聯(lián)合。病灶大體觀開始多為一圓形小硬結(jié)，日后表面破潰可形成潰瘍。 根據(jù)腫瘤的不同生長方式，可分為外生型和內(nèi)生型。 1）外生型即腫瘤形成

9、乳頭狀或菜花樣，深層浸潤較少，且常伴有感染，壞死，易出血。 2）內(nèi)生型即腫瘤形成浸潤性腫塊，表面成為火山口樣潰瘍。另外，在癌腫的鄰近或邊緣部分?？梢姷桨咨龊穸鵁o彈性的病變區(qū)。,表14-1 外陰癌的臨床分期標(biāo)準(zhǔn) FIGO 腫瘤范圍 0 期 原位癌，表皮內(nèi)腫瘤 Ⅰ期

10、 腫瘤局限于外陰和（或）會陰，腫物直徑≤2CM， 無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 Ⅱ期 腫瘤局限于外陰和（或）會陰，腫物直徑>2CM，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 Ⅲ期 任何腫瘤大小，侵犯下尿道和（或）陰道，或肛門，和 （或）有單側(cè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 （腹股溝淋巴結(jié)陽性） Ⅳa期 腫瘤侵犯尿道上段、膀胱粘膜、直腸粘

11、膜，盆腔淋巴結(jié)和（或）雙側(cè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 Ⅳb期 任何遠處轉(zhuǎn)移，包括盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,臨床表現(xiàn),癥狀良性腫瘤一般無癥狀，外陰癌主要癥狀為不易治愈的外陰瘙癢和各種不同形態(tài)的腫物，如結(jié)節(jié)狀、菜花狀、潰瘍狀。腫物合并感染或較晚期癌可出現(xiàn)疼痛、滲液和出血。,臨床表現(xiàn),體征良性腫瘤根據(jù)其性質(zhì)有不同的體征。外陰癌 癌灶可生長在外陰任何部位，大陰唇最多見，其次為小陰唇、陰蒂、會陰、尿道口、肛門周圍等。早期局

12、部丘疹、結(jié)節(jié)或小潰瘍；晚期見不規(guī)則腫塊，伴或不伴破潰或呈乳頭樣腫瘤。若癌灶已轉(zhuǎn)移腹股溝淋巴結(jié)，可捫及一側(cè)或雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)增大、質(zhì)硬、固定。,實驗室和其他檢查,一、采用甲苯胺藍染色外陰部，再用冰醋酸洗去染料，在藍染部位作活檢。 二、 陰道鏡觀察外陰皮膚也有助于定位活檢。 三、 活體組織病理檢查。,診斷與鑒別診斷,根據(jù)活組織病理檢查，診斷不難。早期常被患者本人及醫(yī)務(wù)人員忽略而漏診。

13、 本病需與外陰尖銳濕疣相鑒別，根據(jù)活組織病理檢查，鑒別診斷不難。,治療—中醫(yī)辨證論治,外陰腫瘤的辨證應(yīng)注重局部的改變，再參合全身癥狀分別論治。主要分型有濕熱蘊結(jié)、寒邪凝滯、脾虛痰阻、肝腎不足, 治療以調(diào)整肝、脾、腎三臟功能及清熱瀉火、解毒化濕、祛瘀瀉濁為主。以內(nèi)服、熏洗、坐導(dǎo)、貼敷等多種方式用藥，內(nèi)外兼治、局部與整體配合，驅(qū)邪治病。,中醫(yī)辨證論治—濕熱蘊結(jié),證候特點：陰戶贅生腫物，或有瘙癢疼痛、潰爛，伴口干心煩，小便淋澀，便秘，

14、舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清熱利濕，解毒化瘀。方藥：龍膽瀉肝湯加減。 龍膽草，黃芩，梔子，澤瀉，木通，車前子，當(dāng)歸，生地黃，柴胡，甘草，苡米，黃柏。,中醫(yī)辨證論治—寒邪凝滯,證候特點：外陰腫塊堅硬，皮色不變，不腫痛，伴神疲畏寒，納谷不香，舌質(zhì)淡，脈細。治法：溫陽補血，散寒通滯。方藥：陽和湯加減。 熟地黃30，鹿角膠9，姜炭1.5，肉桂6，麻黃1.5，白芥子6，甘草3。,中醫(yī)辨證論治—脾虛痰阻,證候特點：外

15、陰贅生腫物，或有陰癢，質(zhì)地稍硬或柔軟，伴四肢無力，形體虛羸，納呆，胸脘痞悶，面色萎黃，設(shè)淡，臺白膩，脈虛緩。治法：健脾益氣，滲濕化痰。方藥：參苓白術(shù)散合二陳湯加減。 黨參15，白術(shù)15，茯苓20，苡米20，砂仁6，淮山藥15，扁豆12，陳皮6，法半夏10，石菖蒲12，夏枯草15。,中醫(yī)辨證論治—肝腎不足,證候特點：外陰贅生物或局部稍腫，皮色較深，或按之褪色，伴腰膝酸軟，頭暈?zāi)垦?，五心煩熱，舌紅少苔脈細數(shù)。治法：滋補肝腎，

16、消癥散結(jié)。方藥：六味地黃丸加減。 熟地黃15，茯苓15，淮山藥12，澤瀉12，丹皮12，山芋肉12，瓜蔞9，貝母10，鱉甲20（先煎）。,其他中醫(yī)療法,1．熏洗藥（1）黃芩洗方 當(dāng)歸、黃芩、白芍、大黃、枯礬、黃連、雄黃。煎水外洗，每日3次。（2）芎歸湯 川芎、當(dāng)歸、白芷、甘草、龍膽草各等份。煎水外洗，每日3次。2.涂敷藥（1）雄黃藜蘆散 雄黃、藜蘆、輕粉、鱉頭、冰片研細末，和勻外涂，早晚2次。（2）蟬蛻散 蟬

17、蛻、枯礬、黃丹、萹蓄、蒿本、硫磺、荊芥穗、蛇床子為細末，香油調(diào)搽。,西醫(yī)治療—外陰良性腫瘤,1．平滑肌瘤 治療原則為有蒂肌瘤局部切除或深部肌瘤摘除。 2．纖維瘤 治療原則為沿腫瘤根部切除。 3．脂肪瘤 小脂肪瘤無需處理，腫瘤較大，引起行走不適和性生活困難，需手術(shù)切除。 4．乳頭瘤 2%～3%有惡變傾向，應(yīng)手術(shù)切除。術(shù)時作冰凍切片，若證實有惡變，應(yīng)作較廣泛的外陰切除。 5．汗腺瘤 治療原則為先作活組織

18、檢查，確診后再作局部切除。,西醫(yī)治療—外陰鱗狀上皮內(nèi)瘤樣病變,1．VINＩ 可用藥物治療,5％氟尿嘧啶（5-Fｕ）軟膏，外陰病灶涂抹，每日一次；激光治療，此法治療后能保留外陰外觀，療效較好。 2．VIN Ⅱ～Ⅲ 采用手術(shù)治療，行外陰病灶切除或單純外陰切除。 3．外陰非鱗狀上皮內(nèi)瘤樣病變 Paget’s病腫瘤細胞多超越肉眼所見病灶邊緣，且偶有發(fā)生浸潤者。治療應(yīng)行較廣泛局部病灶切除或單純外陰切除。若出現(xiàn)浸潤或合并汗腺癌時，

19、需作外陰根治術(shù)和雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。,西醫(yī)治療—外陰惡性腫瘤,1．外陰鱗狀細胞癌（1）手術(shù)治療 0期 單側(cè)外陰切除。 Ｉ期 外陰廣泛切除及病灶同側(cè)或雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。 Ⅱ期 外陰廣泛切除及雙側(cè)腹股溝、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。 Ⅲ期 同Ⅱ期或加尿道前部切除與肛門皮膚切除。 Ⅳ期 外陰廣泛切除、直腸下段和肛管切除、人工肛門形成術(shù)及雙側(cè)腹股溝、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。癌灶浸潤尿道上段與膀胱粘膜

20、，則需作相應(yīng)切除術(shù)。,西醫(yī)治療—外陰鱗狀細胞癌,（2）放射治療 外陰鱗癌雖對放射線敏感，但外陰正常組織對放射線耐受性差，使外陰癌灶接受劑量難以達到最佳放射劑量。但由于放療設(shè)備和技術(shù)的改進，放療副反應(yīng)已明顯降低。外陰癌放療指征為：不能手術(shù)或手術(shù)危險性大的，癌灶范圍大不可能切凈或切除困難者；晚期病例先行放療，待癌灶縮小后，行較保守的手術(shù)；復(fù)發(fā)可能性大的，如淋巴結(jié)（＋）、手術(shù)切端癌細胞殘留，病灶靠近尿道及直腸近端，既要保

21、留這些部位，要徹底切除病灶者，可加用放療。放療采用體外放療（60Co直線加速器或電子加速器）與組織間插植放療（放射源針60Co、192Ir 插入癌灶組織內(nèi)）。,西醫(yī)治療—外陰鱗狀細胞癌,（3）化學(xué)藥物治療 抗癌藥可作為較晚期癌或復(fù)發(fā)癌的綜合治療手段。常用藥物有阿霉素類，順鉑類，博萊霉素，氟尿嘧啶和氮芥等。為提高局部藥物濃度，也可采用盆腔動脈灌注給藥。,西醫(yī)治療—外陰惡性腫瘤,2.外陰惡性黑色素瘤 治療原則是行

22、外陰根治術(shù)及腹股溝淋巴結(jié)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。由于外陰部黑痣有潛在惡變的可能，應(yīng)及早切除，切除范圍應(yīng)在病灶外1~2cm處，深部應(yīng)達正常組織。3.外陰基底細胞瘤 治療原則是較廣切除局部病灶，不需做外陰根治術(shù)及腹股溝淋巴清掃術(shù),西醫(yī)治療—外陰惡性腫瘤,4. 隨訪 治療后的外陰癌應(yīng)按下列時間進行隨訪。第1年：1～6個月每月1次；7～12個月每2月一次；第2年：每3個月1次；第3～4年：每半年1次；第5年及以后，每年1次。,中西醫(yī)