中西醫(yī)結(jié)合小兒咳嗽的診療

1、小兒咳嗽的診療,概述,小兒咳嗽是非常常見(jiàn)的臨床癥狀，是兒童呼吸科就診者中最常見(jiàn)的主訴之一咳嗽、咯痰、喘息為兒童呼吸系統(tǒng)疾病的三大癥狀咳嗽不僅傳播病原微生物，同時(shí)影響睡眠和生活質(zhì)量咳嗽的頻度、強(qiáng)度及特點(diǎn)也常反映疾病的程度和特點(diǎn),小兒咳嗽,■以咳嗽為唯一或主要癥狀并持續(xù)難愈的慢性咳嗽 往往成為家長(zhǎng)和醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)■中國(guó)兒童慢性咳嗽的發(fā)病率約為6.4%■由于咳嗽?xún)H僅是一種癥狀，許多家長(zhǎng)憑經(jīng)驗(yàn)習(xí)慣給患兒服用從藥房自購(gòu)OTC藥物

2、■兒科醫(yī)生也經(jīng)常疏忽咳嗽癥狀或停留在對(duì)癥治療上,小兒咳嗽的特點(diǎn),小兒咳嗽力量弱，排痰能力差，痰液常引流不暢，出現(xiàn)氣道梗阻，尤其小嬰兒；小兒咳嗽有些伴有喘息，特別小嬰兒如喘息性支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎等吼喘較明顯；咳嗽性質(zhì)：呼吸道感染早期多為干咳，疾病進(jìn)展常伴有痰的咳嗽；,咳嗽的有利作用,■防止異物、細(xì)菌等進(jìn)入下呼吸道■清除已進(jìn)入氣道的異物■清除過(guò)多的分泌物（排痰功能）■在小兒這些功能往往不完善，需要額外輔助，如胸部物理治療、使用

3、化痰止咳藥等■防止感染擴(kuò)散,咳嗽的有害影響,胸內(nèi)壓增高產(chǎn)生暫時(shí)性大腦缺血，咳嗽暈厥、頭痛等面頸部小靜脈出血增加食道返流、氣胸、嵌頓疝的發(fā)生等,咳嗽反射,咳嗽是一種復(fù)雜的高協(xié)調(diào)的防御反射氣道分泌物的積聚，刺激末梢神經(jīng)感受器→傳入神經(jīng)→延髓咳嗽中樞→傳出神經(jīng)→呼吸道肌群→咳嗽,痰液組成成分,粘液、酸性糖蛋白電解質(zhì)上皮細(xì)胞和白細(xì)胞DNA,粘液纖毛清除系統(tǒng),纖毛粘液毯由粘液層（厚2UM）和漿液層（厚6UM）組成；內(nèi)含SIgA、補(bǔ)

4、體、溶解酵素、白蛋白、糖蛋白等；纖毛粘液毯每20分鐘更新1次，每天生成1-2升粘液；粘液纖毛清除系統(tǒng)主要分布在傳導(dǎo)性氣道；纖毛粘液毯的功能：運(yùn)輸、屏障、免疫及濕潤(rùn)作用；,粘液纖毛清除系統(tǒng)-纖毛粘液毯,咳嗽分類(lèi)和定義,成人咳嗽分類(lèi)急性咳嗽：咳嗽﹤3周慢性咳嗽：咳嗽≥8周亞急性咳嗽：3-8周兒科咳嗽分類(lèi)：■急性咳嗽；■慢性咳嗽（慢性 ≥4周）；■咳嗽性質(zhì)：臨床又分為干咳、痙攣性咳、陣性咳、犬吠樣咳嗽、百日咳樣咳嗽等；■咳

5、嗽伴隨癥狀：咽痛、耳痛、流涕、發(fā)熱、胸痛、咳痰、呼吸急促、呼吸困難、喘息等；,小兒咳嗽的常見(jiàn)病因,急性咳嗽：上呼吸道感染、咽扁桃體炎、喉炎、氣管支氣管炎、肺炎、哮喘、吸入綜合征、過(guò)敏性鼻炎、充血性心衰、肺栓塞等慢性咳嗽：反復(fù)呼吸道感染、哮喘相關(guān)性咳嗽[咳嗽變異性哮喘（CVA）、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎、過(guò)敏性咳嗽] 、胃食管返流性咳嗽、上氣道咳嗽綜合征（鼻后滴流綜合征如鼻炎、鼻竇炎、慢性扁桃體炎、腺樣體肥大等，即鼻腔分泌物通過(guò)鼻后孔倒流引

6、起的咳嗽）等,小兒咳嗽的病因診斷,在治療咳嗽時(shí)應(yīng)注意查明病因，認(rèn)真詢(xún)問(wèn)病史和查體急性咳嗽：急性咳嗽病因相對(duì)容易明確；慢性咳嗽：明確病因診斷有時(shí)較困難，需詳細(xì)了解病史，詢(xún)問(wèn)癥狀的起始和發(fā)展及用藥情況，仔細(xì)查體；進(jìn)行對(duì)診斷有幫助的輔助檢查；,不同年齡兒童慢性咳嗽常見(jiàn)病因,咳嗽的診斷程序,■病史、體檢、血常規(guī)、胸部X線片■ 肺功能、擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)、激發(fā)試驗(yàn)■ 過(guò)敏原、IgE測(cè)定■ 日夜峰流速監(jiān)測(cè)■ 耳鼻喉科和咽喉鏡檢查■ 鼻竇X線攝

7、片/CT檢查■ 食道鋇餐和24小時(shí)食道下端PH值監(jiān)測(cè)（胃食道反流）■ 纖支鏡、痰細(xì)胞學(xué)和心臟檢查■ 免疫功能,慢性咳嗽 - 誤診、漏診原因,臨床資料不全面、不完整、不正確臨床思維和判斷不當(dāng)病情不典型、罕見(jiàn)病設(shè)備條件和開(kāi)展項(xiàng)目的限制病人依從性差,小兒咳嗽疾病的處理,一般治療：休息、多飲水、清淡飲食、注意呼吸道隔離；病因治療：抗病毒、抗細(xì)菌感染（防止濫用抗生素）、抗過(guò)敏；,小兒咳嗽疾病的處理,對(duì)癥治療：針對(duì)發(fā)熱、鼻塞、咽痛

8、、熱性驚厥、止咳、平喘、化痰、祛痰、鎮(zhèn)靜、霧化吸入等；免疫調(diào)節(jié)劑；,鼻堵、咳嗽、祛痰平喘藥物的選擇和應(yīng)用,常用祛痰藥愈創(chuàng)木酚甘油醚：惡心祛痰藥，口服后通過(guò)刺激胃粘膜，反射性引起痰液分泌增加，降低痰液粘稠度，易于咳出；氨溴索：是必嗽平體內(nèi)代謝物，是痰液稀化藥物，降低痰液粘度；氯化銨：通過(guò)對(duì)粘膜的化學(xué)性刺激，反射性引起痰液分泌增加。肝腎功能不全者禁用；,鼻堵、咳嗽、祛痰平喘藥物的選擇和應(yīng)用,乙酰半胱氨酸：屬粘液溶解藥，降低痰粘度；稀

9、化粘素：又稱(chēng)標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油，屬植物制劑，能堿化痰液，降低痰液粘度；常用減充血藥：鹽酸偽麻黃堿；鹽酸去甲腎上腺素類(lèi)；,鼻堵、咳嗽、祛痰平喘藥物的選擇和應(yīng)用,常用鎮(zhèn)咳劑氫溴酸右美沙芬：中樞性鎮(zhèn)咳藥，2歲以下無(wú)劑量；噴維托林：又稱(chēng)咳必清，5歲以下兒童不建議使用；可待因：鎮(zhèn)咳作用強(qiáng)而迅速，兒童不宜使用；,鼻堵、咳嗽、祛痰平喘藥物的選擇和應(yīng)用,常用鎮(zhèn)咳劑福爾可定：中樞性鎮(zhèn)咳藥；,鼻堵、咳嗽、祛痰平喘藥物的選擇和應(yīng)用,常用支氣管擴(kuò)張劑氨茶

10、堿：直接松弛呼吸道平滑肌，不良反應(yīng)煩躁、惡心嘔吐、心動(dòng)過(guò)速、驚厥或呼吸心跳抑制等；沙丁胺醇：舒喘靈，為選擇性β2受體激動(dòng)劑，有較強(qiáng)的支氣管擴(kuò)張作用。口服，霧化吸入；特布他林：博利康尼，支氣管擴(kuò)張作用較沙丁胺醇弱；,鼻堵、咳嗽、祛痰平喘藥物的選擇和應(yīng)用,常用支氣管擴(kuò)張劑丙卡特羅：美普清，支氣管擴(kuò)張作用更強(qiáng)，同時(shí)又抗組胺、抗過(guò)敏作用。﹤6歲安全性尚有爭(zhēng)議；克侖特羅：易坦凈中含有，有較強(qiáng)的支氣管擴(kuò)張作用，口服，霧化吸入；兒童劑量和安全

11、性尚待積累； 以上快速類(lèi)支氣管擴(kuò)張劑，常見(jiàn)不良反應(yīng)有肌肉震顫、心率增快、或頭暈、頭痛、失眠嘔吐等，用藥時(shí)應(yīng)密切觀察；,鼻堵、咳嗽、祛痰平喘藥物的選擇和應(yīng)用,常用支氣管擴(kuò)張劑沙美特羅：可持續(xù)12小時(shí)支氣管擴(kuò)張作用，常與激素同用，用于4歲以上兒童；福莫特羅：安通克，有較快速的支氣管擴(kuò)張作用； 以上兩類(lèi)為長(zhǎng)效類(lèi)支氣管擴(kuò)張劑，常見(jiàn)副作用同短效類(lèi)，有肌肉震顫、心率增快、高血壓等，F(xiàn)DA建議不宜單獨(dú)用，主要與吸入激素合用；,鼻堵、咳

12、嗽、祛痰平喘藥物的選擇和應(yīng)用,常用抗組胺藥馬來(lái)酸氯苯那敏：抗組胺、抗膽堿作用，口干、嗜睡；異丙嗪：抗組胺、止吐、鎮(zhèn)靜催眠，不良反應(yīng)有口干、痰粘稠、嗜睡，小嬰兒呼吸抑制作用；西替利嗪：屬第二代抗組胺藥，不良反應(yīng)少，偶見(jiàn)口干、嗜睡、胃腸不適；氯雷他定：第二代抗組胺藥，無(wú)明顯鎮(zhèn)靜和抗膽堿作用，不良反應(yīng)少，偶見(jiàn)肝功損害；,小兒咳嗽的治療,注意： 兒童急性咳嗽大多由普通感冒引起，一般不需要抗生素治療，對(duì)上呼吸道感染的治療目的是解除癥狀，和

13、預(yù)防疾病進(jìn)展；WHO指出：理想的治療咳嗽和感冒的藥物應(yīng)該在推薦劑量?jī)?nèi)能夠緩解兒童ARTIs癥狀，并且無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng),關(guān)于感冒、咳嗽藥物應(yīng)用的警示,■輕度咳嗽有利于排痰，一般無(wú)需鎮(zhèn)咳藥治療■ 嚴(yán)重的咳嗽，特別是劇烈的干咳可影響休息與睡眠，甚至加重病情或引發(fā)其它并發(fā)癥■ WHO警告：可待因不能用于兒童咳嗽治療,關(guān)于感冒、咳嗽藥物應(yīng)用的警示,2007年美國(guó)CDC發(fā)布報(bào)告，報(bào)道3例1歲以下嬰兒使用感冒咳嗽藥物引起死亡的病例，此3名兒童死后

14、血中發(fā)現(xiàn)高濃度偽麻黃堿，達(dá)到正常劑量的9-14倍；2005和2006年美國(guó)警告異丙嗪可能導(dǎo)致小兒呼吸抑制、煩躁、幻覺(jué)、猝死等，提出異丙嗪禁止用于2歲以下兒童；,關(guān)于感冒、咳嗽藥物應(yīng)用的警示,2007年美國(guó)CDC發(fā)布報(bào)告，報(bào)道3例1歲以下嬰兒使用感冒咳嗽藥物引起死亡的病例，此3名兒童死后血中發(fā)現(xiàn)高濃度偽麻黃堿，達(dá)到正常劑量的9-14倍；2005和2006年美國(guó)警告異丙嗪可能導(dǎo)致小兒呼吸抑制、煩躁、幻覺(jué)、猝死等，提出異丙嗪禁止用于2歲以

15、下兒童；,關(guān)于感冒、咳嗽藥物應(yīng)用的警示,2008年澳大利亞衛(wèi)生局建議：非處方感冒、咳嗽藥不能用于2歲以下嬰幼兒，應(yīng)用時(shí)應(yīng)征求醫(yī)務(wù)人員的意見(jiàn)；分析產(chǎn)生副作用的原因：國(guó)外自購(gòu)OTC藥物現(xiàn)象普遍。藥物劑量不當(dāng)、未正確按照說(shuō)明書(shū)使用、多種感冒咳嗽藥同時(shí)服用等；,對(duì)乙酰氨基酚是否應(yīng)用于所有感冒的治療,乙酰氨基酚中間代謝產(chǎn)物對(duì)肝臟有毒性作用，在新生兒中半衰期延長(zhǎng)最近在美國(guó)、澳大利亞和亞洲研究發(fā)現(xiàn)： 對(duì)乙酰氨基酚是導(dǎo)致肝功能衰竭的主要原因

16、＃感冒無(wú)發(fā)熱患兒不宜應(yīng)用含對(duì)乙酰氨基酚的藥物,中醫(yī)病名,咳嗽是小兒常見(jiàn)的一種肺系病證。有聲無(wú)痰為咳，有痰無(wú)聲為嗽，有聲有痰謂之咳嗽。如《幼幼集成·咳嗽證治》指出：“凡有聲無(wú)痰謂之咳，肺氣傷也；有痰無(wú)聲謂之嗽，脾濕動(dòng)也；有聲有痰謂之咳嗽，初傷于肺，繼動(dòng)脾濕也?！闭f(shuō)明咳嗽是一個(gè)證候，咳和嗽在含義上是不同的，而二者又多并見(jiàn)，故通稱(chēng)咳嗽。,病因,主要為感受外邪，其中又以感受風(fēng)邪為主。外感咳嗽病起于肺，內(nèi)傷咳嗽可因肺病遷延，或他臟

17、先病，累及于肺所致。,病機(jī),病變部位主要在肺，病理機(jī)制以肺氣失宣為主。,辨證論治,（1）外感咳嗽① 風(fēng)寒咳嗽：治法 疏風(fēng)散寒，宣肺止咳。 方藥 金沸草散加減。② 風(fēng)熱咳嗽：治法 疏風(fēng)解熱，宣肺止咳。 方藥 桑菊飲加減。,辨證論治,（2）內(nèi)傷咳嗽① 痰熱咳嗽：治法 清肺化痰止咳。 方藥 清金化痰湯加減。② 痰濕咳嗽：治法 燥濕化痰止咳。 方藥 三拗湯合二陳湯加減。③ 氣虛咳

18、嗽：治法 健脾補(bǔ)肺，益氣化痰。 方藥 六君子湯加味。④ 陰虛咳嗽：治法 養(yǎng)陰潤(rùn)肺，兼清余熱。 方藥 沙參麥冬湯加減。,預(yù)防,（1）經(jīng)常到戶(hù)外活動(dòng)，加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)小兒抗病能力。（2）避免感受風(fēng)邪，積極預(yù)防感冒。（3）避免與煤氣、煙塵等接觸，減少不良刺激。（4）對(duì)經(jīng)?？人缘幕純?，按反復(fù)呼吸道感染作恢復(fù)期固本治療。,調(diào)護(hù),（1）保持室內(nèi)空氣新鮮、流通，室溫以（18～ 20）℃為宜，相對(duì)濕度60%。（2）注