不明原因發(fā)熱診治體會

1、,,不明原因發(fā)熱診治體會,北京協(xié)和醫(yī)院 感染內(nèi)科李太生,主要內(nèi)容,概念發(fā)熱（Fever， pyrexia ）體溫增高體溫調節(jié)機制FUOFUO常見原因診斷思路病例舉例,體溫-由產(chǎn)熱和散熱間的平衡所決定,體溫調節(jié),體溫調節(jié)中樞——下丘腦hypothalamus,發(fā)熱的機制,致熱原 pyrogen →前列腺素E2(PGE2)釋放→作用于下丘腦→ 體溫調定點（set point）升高→ 產(chǎn)熱效應（heat-creating ef

2、fects）致熱原可以是外源性的,也可是內(nèi)源性的可以是感染性的,也可為非感染性的,不明原因發(fā)熱(FUO)的概念,體溫多次>38.3℃;發(fā)熱時間持續(xù)≥3周;經(jīng)≥1周完整的病史詢問、體格檢查和常規(guī)實驗室檢查后病因仍未明。Petersdorf and Beeson (1961),發(fā)熱是機體免疫機制的一部分，只是一個癥狀medical sign，不是病因診斷,FUO病因可以多達140余種

3、 Harrison’s Principles of Internal Medicine,三大主要病因：感染 30-50%自身免疫性疾病 10-20% ： SLE, RA, 顳動脈炎, 系統(tǒng)性血管炎, 成人Still’s 病. 腫瘤性疾病 5-10%：淋巴瘤, 白血病, 腎癌, 消化道腫瘤, 轉移癌其它 10-20%：藥物熱、偽熱、栓塞、甲亢等病因不明 10-25%5年的病死率僅為3.2％,不同的年齡段、基礎疾病

4、狀態(tài)、地域、年代、工業(yè)化進程等不同,USA,India,EUROPE,Total,國內(nèi)報道成人FUO病因,《中國抗感染化療雜志》 2004（4）羅百靈 , 朱錦琪 , 胡成平《中國實用內(nèi)科雜志（臨床版） 》 2006（11）卓超 , 王其南 , 黃文祥 《 現(xiàn)代實用醫(yī)學 》 2006（6）陳亮 , 黃小萍 《中華內(nèi)科雜志》1998（9）秦樹林;劉曉清;王愛霞;盛瑞媛 《中華內(nèi)科雜志》2004（9期）馬小軍,王愛霞,鄧國華,盛瑞媛

5、,國內(nèi)100例兒童發(fā)熱待查的臨床分析 >2005（6）張斌 , 張曉潔,,FUO病因診斷很重要,對各科醫(yī)生都可能是一種挑戰(zhàn)感染科呼吸科消化科免疫科血液科普內(nèi)科……診斷與鑒別診斷的考慮確診前的病情觀察、病人處理,病史和體格檢查,陽性發(fā)現(xiàn),初步檢查（血尿常規(guī)、生化、ESR、PPD、血尿培養(yǎng)、胸片等）,相應檢查治療、隨診,胸腹盆CT平掃＋增強,陽性發(fā)現(xiàn),確定下一步方

6、向,感染重復病原學病毒血清學TTE/TEELP鼻竇,腫瘤BM內(nèi)窺鏡骨掃描LN活檢,免疫自身抗體動脈造影活檢（肌、顳A、腎）,其它,,,,,,,,,,,,,,（＋）,（＋）,（－）,（－）,,,重視病原學檢查,病例舉例（1）,喬××，女，44歲 間斷發(fā)熱2月， Tmax38℃，伴胸悶憋氣20天基礎疾?。喝苎载氀?，長期小量激素治療既往結核性腹膜炎史Hb 7g/dl，考慮溶貧活動，將阿賽松

7、加量至40 mg qd；Tmax升高至39℃UCG：二尖瓣贅生物形成，多次血培養(yǎng):(-)診為“感染性心內(nèi)膜炎”，停用激素，并予頭孢類及萬古霉素抗感染治療無效，建議行外科手術，患者拒絕強力抗感染治療下，疾病進展，新出現(xiàn)淋巴細胞為主的腦膜炎血三系下降呼吸困難，雙肺彌漫病變，ARDS肺部病原學檢查（痰，BALF，肺活檢組織）均陰性,Case 1（Con’t）結核？風濕免疫??？,風濕免疫病女性溶血性貧血史多系統(tǒng)損害無菌

8、性心內(nèi)膜炎？肺部病變--激素治療后好轉，停用后加重？LA（+）,Case 1（Con’t）重要發(fā)現(xiàn),,,診斷明確為播散性分枝桿菌感染腦膜炎心內(nèi)膜炎ARDS？,例1給我們的啟示,部分FUO病原學培養(yǎng)應包括分枝桿菌結核感染不能除外者；有免疫抑制基礎疾患者；普通培養(yǎng)陰性，感染高度懷疑者；多系統(tǒng)受累病因不明者,病例舉例（2）,楊×，女，32歲；發(fā)熱5月，加重3天；各種抗菌素治療無效；WBC↑，

9、ESR 60mm/h，外院UCG（－），多次血培養(yǎng)（－）；擬“成人Still病”予強的松治療（30mg/d×14d→20mg/d×21d →40mg/d×5d →30mg/d×7d ）;幼兒期發(fā)現(xiàn)先天性心臟病，未診治；T40.1℃，WBC 22.1×109/L，G 84.5%,Hb 104 g/L，Plt 185×109/L；,Case 2（Con’t）,UCG：室間隔膜

10、部瘤，室間隔膜部缺損（左向右分流），三尖瓣及室間隔膜部瘤右室側贅生物形成，重度三尖瓣關閉不全，中重度肺動脈高壓（74mmHg）；血培養(yǎng)：血鏈球菌；先后予青霉素、頭孢曲松、丁胺卡那、左氧氟沙星治療3周無效；08-7-14三尖瓣置換術，室缺修補術；,Case 2（Con’t）,術中見：三尖瓣結構毀損嚴重，前瓣葉、膈瓣葉和后葉均見多個贅生物附著，最大10×12mm，脆，易碎，并覆蓋部分室間隔缺損，三瓣葉潰爛，部分腱索斷裂。右室

11、游離內(nèi)壁纖維化明顯，表面附著炎性纖維沉積物。病理診斷：部分退變的心瓣膜組織，可見壞死、鈣化及炎細胞浸潤，瓣膜緣有炎性滲出物、壞死物及菌落。,例2帶給我們的啟示,病原學檢查意義重大Still’s病的診斷需除外其它病因病程中必要的檢查需要重復血培養(yǎng)，UCG,重視病史及體格檢查,病例舉例（3）,F60,因發(fā)熱3天于2008-6-6入院3天前無明顯誘因畏寒、寒顫，Tmax39℃，伴有咽痛、右上腹部、全身疼痛、頭痛WBC 11.37&

12、#215;10^9/l，NE% 92.4%，HGB133g/l 胸片提示雙肺紋理增粗 血培養(yǎng)9h回報ESBL（-）肺炎克雷伯桿菌既往：2007-6-4因壺腹高分化腺癌手術2008-5-28復查腹部增強CT未見明顯異常，腫瘤標志物正常。 入院診斷血流感染壺腹部高分化腺癌whipple術后,病例舉例（4）,孟××，女，56歲，山東籍，農(nóng)民；反復發(fā)熱9月；2007年2月起發(fā)熱，T38.7℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)

13、、乏力、頭痛等，無明顯咳嗽、咳痰、胸悶等；WBC 10.3×109/L，Hb 61 g/L，Plt 111×109/L，ESR 67 mm/h，CRP 42 mg/L；2007－4胸部CT：左肺下葉占位；擬“重感冒、巨幼貧、慢性溶血性貧血、肺隔離癥伴感染”，先后予加替沙星、替硝唑、頭孢××、美洛西林舒巴坦、丁胺卡那、先鋒霉素V、奈替米星、阿奇霉素、左氧氟沙星、阿莫西林舒巴坦及強的松等治療無效

14、；擬“肺隔離癥”擬手術，但因發(fā)現(xiàn)Plt 73×109/L手術暫緩，遂入內(nèi)科病房；,Case ４（Con’t）,2007-11-7CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢，病理回報：大量炎細胞浸潤，壞死物中可見真菌菌絲，考慮曲霉菌。特染：六胺銀（＋），PAS（＋），AFB（＋）；2007-11-16開始米卡芬凈抗真菌治療，11-22起體溫正常后仍反復有間斷發(fā)熱，12-1開始AmpB治療；發(fā)熱控制不滿意，腫瘤仍不能除外,Case ４（Con

15、’t）,12-17行左下肺葉切除術，術中見左肺下葉一占位，約4×4cm大小，質韌；病理診斷：（左下）肺組織顯急性及慢性炎，膿腫形成，可見大量真菌菌絲團，考慮為真菌感染。特染：六胺銀（＋），PAS（＋）。術后AmpB治療2周，后改口服伊曲康唑0.2/d門診隨診；,不要被表面現(xiàn)象所束縛,病例舉例（５）,F312004年行隆鼻手術（固態(tài)硅膠假體）。2008-1“雙鼻堵、嗅覺喪失、膿涕倒流、伴頭痛2月”CT：雙篩竇、左頜上竇

16、、左蝶竇可見軟組織密度影 擬“鼻竇炎”局麻下經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下行雙鼻竇手術。術后病理：鼻息肉、炎性壞死組織。術后1月后出現(xiàn)左鼻背腫脹、疼痛、間斷發(fā)熱（T38℃）。,2008-7摘除隆鼻假體。血常規(guī)正常， EST51mm/h，CRP15mg/l 2008-7再次行手術，術后病理：（鼻腔、鼻竇）慢性鼻炎及鼻息肉。術后發(fā)熱，T40℃，行鼻腔壞死物質病理；炎性滲出物及念珠菌感染。2008-9再行手術。,術后病理：（鼻腔）NK/T淋巴瘤，A

17、E1/AE3(-), CD3(＋+)、CD68(+)，NK（＋），vimt（＋）。,例5帶給我們的啟示,表面現(xiàn)象有時是假象,FUO有時靠停藥，而不是加藥來解決,病例舉例（6）,F28，因發(fā)熱2月于2006-12-20日住我院。Tmax38℃。院外：Hb120g/dl，WBC 8.51×109/L，PLT244×109/LCRP68.8mg/LESR 29mm／1hTTE：先心，室缺抗炎治療有效但停藥反復

18、。,我院：血培養(yǎng)：馬腸鏈球菌。 TEE：右室贅生物形成（7×8mm）。予PNG ，丁卡，IV。體溫正常2周后又復發(fā)熱，Tmax39℃，改為萬古霉素，體溫正常1周后反復。Hb123g/dl，WBC 12.5×109/L，G82.8%，EOS 一直正常，PLT529×109/L；CRP74.8mg/L。,1月25日停用所有抗生素，1月28日起體溫正常。2007-2-8出院。,例6帶給我們的啟示,藥

19、物熱并不都伴有皮疹、嗜酸細胞增多、肝損害等藥物熱的表現(xiàn)可以和感染本身的表現(xiàn)非常類似臨床醫(yī)生要考慮到此病的可能，在下述情況下可考慮停藥觀察病情穩(wěn)定診斷明確嚴密觀察,凡事均有局限,病例舉例（7）,葉××，男，36歲。發(fā)熱3月余，發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)結節(jié)、視力下降2月余。Tmax 40.2℃ WBC 2.8×109/L、NEU 1.83×109/LALT 101U/L CRP 50.3mg/L

20、ESR 25mm/h胸部CT示“雙肺野散在大小不等結節(jié)樣高密度影，邊緣不光整 ”頭顱MRI示：左額葉多發(fā)片狀異常信號，表面腦膜異常強化，考慮腦膜炎可能大，右側中耳乳突炎、蝶竇炎,Case 7（Con’t）,HRCT：結節(jié)影增多增大CT引導下肺穿刺活檢：灰白色實質性組織兩條病原學檢查（-）病理示：顯輕度慢性炎（5-23）兩性霉素B抗真菌治療,例7給我們的啟示：,臨床表現(xiàn)、影像學檢查都可以是非特異性的病理學檢查也需要不斷重復

21、,病例舉例（8）(2010 年CPC) (F24,發(fā)熱5年),病例舉例（8）(2010 年CPC) (F24,發(fā)熱5年),第一次住院:內(nèi)科大查房考慮結核桿菌感染可能性大，活檢考慮反應性漿細胞增多,2008-9-5體溫正常,08-9出院,繼續(xù)抗結核治療。2009年8月第二次入院: 2009年7月再次出現(xiàn)Tmax38℃,左側腰背部出現(xiàn)一進行性增大腫物。腰背部腫物超聲：左側腰部皮下軟組織內(nèi)可見1.8×1.9cm無回聲。胸部CT平掃

22、：右肺上葉斑片索條影，考慮結核。腹盆CT平掃+增強：左側腰大肌、髂腰肌、豎脊肌、髂內(nèi)肌及臀中肌、臀大肌腫脹，左側腰大肌后方與髂腰肌間不規(guī)則軟組織密度影，伴腰椎體多發(fā)骨質侵蝕，結核不除外。患者入院后腰背部腫物逐漸出現(xiàn)中心破潰：2009-9-7床旁行背部膿腫拭子涂片及培養(yǎng)，2009-9-11下午于手術室行背部膿腫切開活檢，取組織送病原體培養(yǎng)及病理，膿液送細菌、真菌及結核培養(yǎng),例8給我們的啟示,FUO的診斷治療太困難了;即使治療初步有效也不

23、能就明確診斷;病理結果一定要和臨床情況結合,病史和體格檢查,陽性發(fā)現(xiàn),初步檢查（血尿常規(guī)、生化、ESR、PPD、血尿培養(yǎng)、胸片等）,相應檢查治療、隨診,胸腹盆CT平掃＋增強,陽性發(fā)現(xiàn),確定下一步方向,感染重復病原學病毒血清學TTE/TEELP鼻竇,腫瘤BM內(nèi)窺鏡骨掃描LN活檢,免疫自身抗體動脈造影活檢（肌、顳A、腎）,其它偽熱藥物熱甲亢亞甲炎…,,,,,,,,,,,,,,（＋）,（＋）,（－）,（

24、－）,,,FUO病人處理中值得注意的幾個問題（1）,良好的溝通和病情的觀察、處理同樣重要和病人及家屬的交流人文方面:態(tài)度誠懇,觀察仔細,傾聽同情病情方面:發(fā)熱不一定都需要退熱,不是所有的發(fā)熱都是感染部分FUO原因不明和本科同事的溝通、合作需要護理人員配合需要值班大夫配合和兄弟科室同事的溝通、合作,FUO病人處理中值得注意的幾個問題（2）,醫(yī)生的敏銳眼睛注重心率一般情況情緒社會家庭背景等仔細的體格檢查隱情、復

25、雜因素的感知,FUO病人處理中值得注意的幾個問題（3）,經(jīng)驗性治療的選擇（指征？選擇藥物？利弊？）經(jīng)驗性抗感染治療（病毒？細菌？真菌？）診斷性抗結核治療免疫調節(jié)劑、免疫抑制劑的使用,FUO病人處理中值得注意的幾個問題（4）,在開展實驗室和影像學檢查的同時，強調病原學和病理學檢查（不被非特異性表現(xiàn)所疑惑）任何檢查項目都有局限性新的檢查項目對FUO診斷的幫助,,,,,淋巴細胞亞群數(shù)量,免疫功能評價,協(xié)助診斷作用,淋巴細胞亞群